El prolapso de órganos pélvicos (POP) es el resultado del descenso de los órganos pélvicos por una disfunción del tejido de soporte del piso de la pelvis. Se han hecho muy pocos estudios sobre la prevalencia del POP en la población general, basados en la respuesta a cuestionarios por vía postal. De este modo se halló una tasa del 4-12,2% para todas las mujeres. Solo un pequeño grupo solicitó tratamiento médico pero el gasto que origina anualmente el tratamiento quirúrgico es elevado. Además de establecer la prevalencia del POP, es importante identificar los factores de riesgo para conocer su fisiopatología.

Se han descrito varios factores de riesgo:

· Paridad: el de mayor importancia.
· Histerectomía
· Trabajo físico pesado
· Educación
· Edad
· Antecedentes familiares
· Aumento de la presión intrabdominal causado por el trabajo físico
· Enfermedad pulmonar
· Cigarrillo
· Cirugía para la incontinencia urinaria y/o el POP,
· Indice de masa corporal (IMC),
· Menopausia,
· Terapia de reemplazo hormonal,
· Raza
· Fármacos

Los autores esperan hallar diferencias con los resultados de otros estudios porque en éste puede haber un error por no haber considerado el factor cultural en la selección y haberlo realizado sobre la población general.

Objetivo

Examinar la prevalencia de los síntomas y factores de riesgo del POP en una población general blanca.

Material y métodos

Se llevó a cabo un estudio de sección cruzada en el que participaron todas las mujeres de 45-85 años residentes en una ciudad alemana pequeña, quienes recibieron cuestionarios validados por correo postal. Las mujeres fueron clasificadas en sintomáticas si informaban tener la “sensación o visualización de un bulto en la vagina.”

Resultados

Respondió el 62,7% (1.869/2.979). La prevalencia del POP fue 11,4%. El análisis multivariado reveló una relación con síntomas de POP durante el embarazo, antecedentes familiares maternos de POP y trabajo físico pesado, con un riesgo atribuible de la población (RAP) del 46%.

Comentario

El hallazgo más importante de este estudio fue la elevada prevalencia de POP: más de 11% de las mujeres informó tener síntomas y factores de riesgo de POP durante el embarazo, madre con POP y desempeño de trabajos físicos pesados en la época del cuestionario. Este RAP de 46%, lo que indica que el 46% de todos los POP, puede explicarse por los factores de riesgo antes mencionados. En este estudio, la presencia de POP se definió por la respuesta positiva a la pregunta “¿Siente o ve algún bulto en la vagina?” ya que se ha comprobado que esta pregunta tiene un valor predictivo del 81%.

Fortalezas y limitaciones

Hay otros síntomas posibles de POP, aparte de “ver o sentir un bulto en la vagina” que no se consideran específicos, como la sensación de recto ocupado o la dificultad para la micción. La definición de POP elegida surgió del informe reciente de International Consultation on Incontinence.

La tasa de respuesta al cuestionario fue 62,7%; excluyendo todas las respuestas negativas, dicha tasa disminuyó al 51%. Sin embargo, el grupo de no respondedoras confirmó muy bien la representación de esta población. Los autores trataron de incrementar la respuesta con el envío de un segundo cuestionario con un sobre de diferente color, anunciado en el puesto de diarios local en la misma semana.

En Brielle, Holanda, se contó con la ayuda de los médicos generalistas. La respuesta de las no respondedoras al cuestionario fue casi del 59% lo que avaló muy bien la sección cruzada del grupo en estudio tornando poco significativas las diferencias. 

El grupo en estudio estuvo compuesto casi por completo por mujeres de raza blanca, lo cual no es representativo del carácter multirracial de la población alemana. Sin embargo, debido a que el POP tiene diferentes prevalencias de acuerdo a la etnia, el hecho de la prevalencia de una sola etnia en este estudio permitirá conocer el POP y los factores de riesgo de la población de raza blanca.

Síntomas de POP

Como se mencionó antes, en este estudio de sección cruzada en mujeres de 45-85 años, más del 11% de ellas informó síntomas de POP (ver o sentir un bulto en la vagina).

El estudio de sección cruzada australiano realizado con anterioridad en 1.546 mujeres, informó una prevalencia de POP del 8,8%, pero el cálculo se basó solamente en la pregunta de “sentir un bulto en la vagina.” “Esto es comparable a nuestros datos (9,7%)”, dicen los autores, “teniendo en cuenta los mismos síntomas.” Pero estas cifras difieren de las halladas en un estudio sueco, con solo un 4% de prevalencia de síntomas de abultamiento genital. Sin embargo, lo autores consideran que en este estudio bien pudo no estar clara la diferenciación entre sentir o no un bulto en la vagina. Otro estudio sueco revela un 30,8% de POP, pero en este caso, la pregunta era: “¿Siente usted una sensación de pesadez en el abdomen inferior?” El valor predictivo de esta pregunta no es tan elevado como el valor de la pregunta utilizada en el presente estudio.

En contraste con este estudio monorracial, Rortveit et al, que estudiaron 2.001 pacientes, informaron una prevalencia del 6% en una población multirracial. Esto avala la hipótesis de que puede existir una diferencia étnica en cuanto a la genética y el estilo de vida, como también lo confirmaron otras investigaciones.

Factores de riesgo

Se han observado muchos factores de riesgo independientes, los que en un trabajo de Bump y Norton han sido divididos en: predisponentes, descompensantes, de provocación y promotores. Éste orden es el que han seguido los responsables del presente estudio, para quienes el factor predisponente más importante, utilizando un análisis multivariado, fue el antecedente de POP en la madre de la mujer entrevistada (riesgo relativo 1,67). “Debemos ser muy cuidadosos al interpretar este resultado, por un posible error, dado que las mujeres de más edad de esta cohorte podrían tener problemas que recuerden la presencia del POP en sus madres.” Sin embargo, estos resultados coinciden con 3 estudios recientes que demostraron un patrón hereditario de POP con un grado elevado de penetración en las familias.

Para los factores de riesgos descompensantes, este estudio no puede demostrar la participación de la edad y la comparación con los resultados de otros estudios es difícil, debido a que los períodos perimenopáusicos informados y los múltiples regímenes de administración de hormonas son diferentes.

En cuanto al factor de provocación, la paridad suele ser mencionada como el factor de riesgo más importante en el desarrollo del POP. “Nuestro estudio demostró que la madre con POP es un factor de riesgo mayor.”

Especialmente sobre los síntomas de POP durante la gestación, los autores demostraron un riesgo relativo de 2,06, con un RAP de 17,8%. Hasta donde se sabe, acotan los autores, esta es la primera vez que los síntomas de POP durante el embarazo son identificados como un factor de riesgo y responsables de una RAP superior. La histerectomía y la cirugía de la incontinencia urinaria también son identificadas como factores de provocación, condición que no ha podido ser demostrada en el presente trabajo, a pesar de haber utilizado varios métodos analíticos.

Por ultimo, entre los factores de riesgo promotores, el trabajo físico pesado da un riesgo relativo de 1,48. El IMC es un factor de riesgo posible tampoco demostrado en este estudio; este factor ha sido confirmado en un estudio pero negado en otro. Estas diferencias pueden ser explicadas por una media del IMC relativamente baja en el grupo sintomático que intervino en el estudio (25,5).

Los autores consideran que, debido al mayor gasto en salud que se pronostica a partir del diagnóstico de POP, es importante estudiar las posibilidades de prevenirlo. Hasta el momento, la paridad y el envejecimiento fueron descritos como factores de riesgo importantes, lo que hace parecer imporisble la prevención. Pero los resultados de la presente investigación sostienen que una madre con POP, la presencia de síntomas de POP durante la gestación y el trabajo físico pesado también son factores de riesgo, siendo este último un factor modificable. No obstante, surge el interrogante de cómo detectar a las mujeres en un estadio temprano y cuáles serían las estrategias preventivas secundarias. Diferentes estudios indican que las mujeres no se percatan de ninguna forma de POP hasta que el mismo no alcanza el himen. Por esta razón, las mujeres conocen su POP solo cuando se torna sintomático y solo solicitan y reciben información, especialmente sobre el tratamiento quirúrgico, cuando el POP tienen síntomas molestos. Es necesario promover una política preventiva.

Sin embargo, la combinación de los 3 factores de riesgo más importantes, los cuales cubren un RAP del 46%, abre nuevas perspectivas al desarrollo de estrategias preventivas secundarias. En la actualidad, es posible detectar a las mujeres con un riesgo elevado de POP ya durante la gestación. Los ginecólogos, los obstetras, las parteras y los fisioterapeutas deben recabar datos sobre POP en las embarazadas e informarles acerca de los factores de riesgo, ya que éste es un momento propicio porque las mujeres asisten a clases prenatales y posnatales donde toman conciencia de su piso pélvico. Dentro de los factores de riesgo modificables, las mujeres pueden adaptar sus actividades de la vida diaria y cuidarse de las tareas pesadas. La musculatura de la pelvis puede entrenarse para disminuir el riesgo de síntomas de POP. 

De acuerdo con los resultados del estudio, los autores recomiendan que los clínicos incorporen preguntas acerca de los factores de riesgo demostrados, en el momento de hacer la evaluación subjetiva de los síntomas de POP durante el embarazo, el antecedente materno de POP y la realización actual de trabajo físico pesado. Se puede brindar información adicional a la embarazada y a todas las mujeres para informarles que sus hijas deben cuidarse de la exposición a los factores de riesgo de POP como la obesidad, el cigarrillo y el trabajo físico pesado. Se requieren más estudios clínicos aleatorizados para conocer el efecto de las estrategias conservadoras como la fisioterapia y las modificaciones del estilo de vida, especialmente en las mujeres jóvenes que ya presentan los 3 factores de riesgo antes mencionados.

Conclusión

La prevalencia del POP sintomático es elevada en la población general de raza blanca, y está relacionada con factores de riesgo independientes como los síntomas de POP durante el embarazo, el antecedente materno de POP y la realización de trabajo físico pesado. Es conveniente que los clínicos asesoren a la embarazada y sus hijas sobre la exposición a esos factores y cuáles de ellos son modificables.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Med. Interna de Intramed.

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