Introducción

Las malformaciones cardiovasculares son el tipo de malformación congénita más común, sin embargo, una proporción importante de las mismas no son detectadas durante examen de rutina neonatal. Las malformaciones cardiovasculares son responsables del 6 al 10 % de todas las muertes en lactantes y del 20 al 40 % de las muertes por malformaciones congénitas. Cerca del 1 al 1,8 por 1000 nacidos vivos tienen circulación dependiente de ductus y necesitan la persistencia del conducto arterioso para sobrevivir. Estos niños se encuentran en riesgo por el alta precoz de la unidad de neonatología.

Cerca del 10 al 30 % de los niños que mueren por causa de una enfermedad cardíaca congénita no tienen diagnóstico previo a la autopsia. Según los autores, en Suecia, en la última década aumentó la proporción de niños dados de alta  con enfermedad cardíaca congénita sin diagnóstico.

Los métodos de tamizaje mediante mediciones no invasivas de la oximetría de pulso han sido propuestas para la detección temprana de circulación dependiente de ductus, sin embargo, estos estudios han sido pequeños e insuficientes para evaluar la sensibilidad y especificidad de los métodos propuestos. 

En este trabajo los autores evaluaron la máxima sensibilidad al tiempo de disminuir la especificidad para detectar circulación dependiente de ductus a través de la medición de la oximetría de pulso preductal (mano derecha) y post ductal (en cualquiera de ambos pie), utilizando como punto de corte en saturación de oxígeno < 95 % una diferencia > 3 % entre la mano derecha y el pie.

Con los puntos de corte establecidos y un oxímetro de nueva generación los autores desarrollaron el siguiente estudio prospectivo multicéntrico y a gran escala con los siguientes objetivos:

- Identificar la capacidad diagnóstica de un oxímetro de nueva generación para el tamisaje de circulación dependiente de ductus.

- Estimar el número de ecocardiogramas realizados en exceso por el programa de tamisaje con oxímetro de nueva generación.

- Comparar la tasa de detección de circulación dependiente de ductus con otras regiones dónde no se utiliza tamisaje con oxímetro de pulso.

- Comparar la incidencia de mortalidad por enfermedad congénita cardíaca con otras regiones dónde no se realiza el tamisaje con oxímetro de pulso.

Método

Población

Se realizó una prueba piloto que incluyó 200 neonatos nacidos en maternidades de West Götaland entre el 1 de julio y el 5 de septiembre de 2004. Se excluyeron los niños que ingresaron a unidad de cuidados intensivos.

Para la cohorte se incluyeron todos los niños nacidos con circulación dependiente de ductus entre el 1 de julio de 2004 al 31 de marzo de 2007 nacidos en West Götaland y entre el 1 de enero de 2004 y 31 de diciembre de 2007 de las otras regiones. Se excluyeron los neonatos con diagnóstico prenatal de circulación dependiente de ductus.

Estudio de tamisaje

Formaron parte del estudio las 5 maternidades de West Götaland. Se realizó en forma prospectiva estudio de tamisaje por oximetría de pulso pre ductal (mano derecha) y post ductal (cualquiera de ambos pies) con el mismo oxímetro en todos los recién nacidos luego del examen físico de rutina.

El personal fue entrenado durante una semana previa al comienzo del estudio. La medición de la oximetría fue realizada por enfermeras previamente entrenadas antes del alta de la maternidad.

Según protocolo todo paciente con saturación de oxígeno < 90 % fue manejado por el neonatólogo de guardia a cargo y se le realizó ecocardiograma en el mismo día.

Protocolo de estudio

En caso de saturación de oxígeno  < 95 % pre y post ductal o en caso de diferencia > 3 % se lo consideró como prueba de tamisaje positiva, previa repetición de la medición. Todos los neonatos luego de tres mediciones se les realizó ecocardiograma en el mismo día.

Examen físico neonatal: luego del examen de rutina el pediatra participante de la investigación completó una ficha con datos referentes al examen físico del paciente detallando ausencia, sospecha leve o fuerte sospecha de enfermedad congénita neonatal. Toda evaluación fue realizada antes de medir la oximetría de pulso.

Cohorte de estudio

Los autores compararon la tasa de detección de circulación dependiente de ductus entre West Götland (lugar de realización del estudio) y las demás regiones que no utilizaron la oximetría de pulso como tamisaje. Se recolectó información de todos los hospitales de referencia para evaluar la tasa de mortalidad y realización de procedimientos quirúrgicos para corregir los defectos de circulación dependiente de ductus. Además, fueron evaluadas todas las historias clínicas de niños con circulación dependiente de ductus y se registró acidosis pre-quirúrgica y mortalidad a los 30 días.

Por último, los autores tomaron la base de datos  del Nacional Board of Forensic Medicine, para evaluar las muertes en niños menores de 1 año por causa cardiovascular no diagnosticada en West Götland, Suecia, entre el 1 de enero de 2004 al 31 de diciembre de 2007.

Análisis estadístico

Dentro del análisis se calcularon sensibilidad, especificidad, y valores predictivos positivos y negativos de la oximetría de pulso como prueba de tamisaje y del examen físico para detectar malformación dependiente de ductus. Los datos categóricos fueron analizados mediante test de Fisher y chi cuadrado según correspondiere. Se utilizó el cálculo de riesgo relativo para la comparación de ambos métodos, considerando el intervalo del 95%.

Resultados

Estudio de tamisaje

Dadas las características de admisión al estudio, 7064 neonatos no fueron incluidos en el estudio. De los 39899 neonatos elegibles, 38429 (96,3%) fueron estudiados mediante oximetría de pulso y examen físico.

Del total de niños, 29 mostraron resultados positivos en la prueba de tamisaje con oximetría de pulso. Todos los pacientes fueron derivados para realización de ecocardiograma.

La sensibilidad de la oximetría de pulso para detectar circulación dependiente de ductus por transposición de los grandes vasos fue de 9/9 pacientes, con una especificidad de 10/20 para obstrucción acianótica del tracto de salida derecho, esto significó una sensibilidad del 100% especificidad del 62%, valor predictivo positivo 20,7 % y valor predictivo negativo 100%.

La prueba positiva de tamisaje con oximetría de pulso dio un riesgo relativo de 719,8 IC95% 350,3-1479, p<0,0001 para presentar enfermedad cardiaca dependiente de ductus.
El promedio de edad al momento del tamisaje fue de 38 horas de vida. Los autores aclaran que en determinados casos, en West Götland, los niños son externados a las 6 horas de vida. En estos casos, los niños fueron estudiados previos al alta.

Examen físico neonatal

Mediante el examen físico neonatal se detectaron 10/16 casos de circulación dependiente de ductus, sensibilidad del 63%, sin embargo, el neonatólogo conocía los resultados de la oximetría de 13 de los 16 pacientes, por lo que estos datos no pudieron ser utilizados para la comparación con el tamisaje mediante oximetría de pulso.

Examen físico y oximetría de pulso en forma combinada

Dado que algunos casos no fueron detectados por un método y si por el otro, la combinación de ambos métodos, examen físico y tamisaje mediante oximetría de pulso, obtuvo mayor sensibilidad que ambos métodos por separado, 82,7% (IC95% 64,2% - 95,1%). Hubo 4 neonatos identificados mediante oximetría de pulso que no mostraban signos clínicos de circulación dependiente de ductus.

Por otra parte durante el período de estudio fueron externados 5 neonatos con circulación sistémica dependiente de ductus no diagnosticada. Todos presentaban obstrucción del arco aórtico, dado como consecuencia que en 1 de los pacientes se violó el protocolo, la tasa de detección fue de 25/29 (86%).

Resultados falsos positivos con oximetría de pulso

La tasa de falsos positivos con el tamisaje con oximetría de pulso fue de 69/39801 (0,17%). De estos 69 pacientes identificados por la oximetría como circulación dependiente de ductus, 31 (45%) tenían otra malformación cardíaca, problemas pulmonares o infección neonatal. Según los autores, en términos de beneficio de la derivación neonatal como consecuencia del tamisaje mediante oximetría de estos pacientes, el 12 % necesitó una cirugía cardíaca, y el 29% continuaron internados para seguimiento. En consecuencia, los autores sugieren un beneficio adicional del método de tamisaje.

Solo 41 de los pacientes identificados como tamisaje positivo tuvieron una evaluación cardiológica normal (ecocardiograma). Esto implicó la realización de 2,3 ecocardiogramas normales por cada uno patológico 41/18. 

Resultados falsos positivos con el examen físico neonatal

Mediante examen físico solo fueron derivados para evaluación ecocardiográfica 739 pacientes con ausencia de enfermedad dependiente de ductus, dando una tasa de falsos positivos de 729/38374 (1,91%), 10 veces más alta que con la oximetría de pulso (p<0,0001).

Cohorte

Entre el 1 de julio de 2004 y el 31 de marzo de 2007 en West Götland la taza circulación dependiente de ductus al nacimiento fue de 62/46963 (1,32/1000). En las regiones estudiadas, mediante examen físico neonatal fueron derivados por circulación dependiente de ductus 109/108604, prevalencia de 1/1000. De los pacientes derivados 9 fueron excluidos por tener diagnóstico prenatal, los 100 pacientes restantes fueron incluidos en la cohorte.

El riesgo de externar un paciente con circulación dependiente de ductus en las regiones estudiadas fue de 28/100 (28%) en comparación con el riesgo en West Götland 5/60 (8%) p=0,0025, RR de 3,36 IC95% 1,37-8,24. Los autores aclaran que tal diferencia fue principalmente consecuencia de la mejor detección de circulación pulmonar dependiente de ductus (incluida la transposición de los grandes vasos) en West Götland OR 18,83 IC95% 1,07-331 p=0,003.

En la regiones que solo utilizaron examen físico, fueron dados de alta 12 niños con circulación pulmonar dependiente de ductus no diagnosticada, de estos, 11 tenían transposición de los grandes vasos.

Habiendo excluido los pacientes con corazón derecho hipoplásico la mortalidad en pacientes con circulación dependiente de ductus no diagnosticada previa al alta fue de 4/27 (18%) vs. 1/110 (0,9%) en pacientes con diagnóstico previo al alta, RR 16,3 IC95% 1,9-140 p=0,0054.

En el periodo estudiado no murió ningún niño en West Götland 0/60 vs. 5 /100 en la otras regiones estudiadas.

Discusión

Principales resultados

En pacientes asintomáticos, la combinación de examen físico neonatal con la oximetría de pulso obtuvo una tasa de detección del 82,8% con una tasa de falsos positivos de 0,17% para la oximetría de pulso.

Mediante el empleo de oximetría de pulso el 92% de los neonatos con circulación dependiente de ductus fueron diagnosticados previos al alta hospitalaria en comparación con un 72% en la otras regiones estudiadas que solo utilizaron el examen físico neonatal (p=0,0025).

No murió ningún paciente en la región estudiada mediante oximetría de pulso, mientras que 5 pacientes fallecieron por circulación dependiente ductus en las regiones dónde solo se realizó examen físico neonatal. Esta disminución de la mortalidad solo tomó 5 minutos más de la atención de enfermería, para la medición de la oximetría de pulso, y ocasionó 2,3 ecocardiogramas extras por cada caso diagnosticado.

Fortalezas y debilidades del trabajo

Para los autores, la principal fortaleza del estudio la constituye el gran número de pacientes estudiados en forma prospectiva y el correcto seguimiento, respaldado con el estudio forense de los pacientes fallecidos de los pacientes de la cohorte.

La principal debilidad, por razones éticas del estudio, fue la imposibilidad de prescindir de la oximetría de pulso en pacientes con dudas o sospechas en el examen físico. Esta fue la principal razón por la cual se incluyó la comparación con la cohorte de pacientes seguidos en otras regiones distintas de West Götland.

Relación de los resultados con estudios previos

Según los autores, los estudios previos de características similares han sido demasiado pequeños y no permitieron el cálculo de intervalos de confianza adecuado para estimar la sensibilidad del método de tamisaje.

En el trabajo de Wren y colaboradores también se reporta una mortalidad del 5% de pacientes con enfermedad cardíaca severa no diagnosticada, similar a la encontrada en este estudio.

Según el punto de corte elegido, la tasa de falsos positivos varia del 0,009% y el 5% en los estudios. Richmond y colaboradores demostraron que al repetir la oximetría de pulso se disminuía esta tasa del 5% al 1%.

En este estudio la tasa de detección de enfermedad dependiente de ductus mediante examen físico fue del 62,5%, este dato se asemeja al publicado por Warren y colaboradores, 62% en un periodo de estudio retrospectivo de 20 años.

¿Cuál es el método de tamisaje más adecuado?

Un estudio multicéntrico realizado en Noruega midió la oximetría de pulso post ductal en 2 oportunidades, el punto de corte elegido fue saturación de oxígeno <95%. La sensibilidad fue del 77%, no obstante, en este estudio no se consideró a los pacientes fallecidos sin diagnóstico de enfermedad cardíaca y además la incidencia de enfermedad cardíaca severa fue muy baja, de 0,7/1000 en comparación con el presente estudio 1,3/1000.

Los autores aclaran que en caso de haber tomado el punto de corte del estudio noruego (<95% post ductal en 2 mediciones repetidas), la detección hubiera sido de 17/28 (60,7%). Si bien, tomar solo la medición post ductal podría ser atractivo en cuanto ser un método de tamisaje más sencillo, los autores consideran que realizar la medición pre y post ductal y tomar el punto de corte en una diferencia >3% no aumenta la complejidad y disminuye en forma considerable la posibilidad de falsos negativos.

Razones para reducir la enfermedad dependiente de ductus no diagnosticada

Estudios previos sugieren que la circulación sistémica dependiente de ductus es sub diagnosticada con más frecuencia que la circulación pulmonar dependiente de ductus, además, la primera es causa más importante de muerte.

Otro punto a tener en cuenta es el menor tiempo de internación después del parto, en Suecia se modificó este tiempo de 3,3 días en el año 1993 a 2,2 días en el año 2005. Aunque los autores aseguran que existen otros factores que también pueden influir en la falta de diagnóstico previo al alta. Sostienen que en algunas maternidades no se realiza la palpación de pulsos femorales en forma rutinaria.

Implicancias del estudio

En este estudio la medición de la oximetría de pulso fue una practica realizable con un mínimo de tiempo de enfermería y mejoró el diagnóstico de enfermedad cardíaca dependiente de ductus previo al alta de la maternidad. La baja tasa de falsos positivos, la posibilidad de diagnosticar otras patologías y poder disminuir el tiempo de cuidados pre operatorio aseguran que este método de tamizaje puede ser costo efectivo.
 
Comentario

Ya hemos comentado en varios artículos de tamizaje o screening, su utilidad, la posibilidad de llevarlos a la práctica y su efectividad clínica. La consideración apropiada para este trabajo en particular sería que dado el riesgo de dar de alta a un paciente con circulación dependiente de ductus el investigador debería establecer un punto de corte que permita u 100% de sensibilidad, a pesar de perder especificidad. Esto sin entrar en ningún tipo de análisis de costo / efectividad, que excede a este comentario. Sin embargo, no es menor el comentario de los autores en cuanto a la utilización de no más de 5 minutos del tiempo de enfermería y la realización de 2,3 ecocardiogramas por cada 1 patológico diagnosticado.

En cuanto a los resultados falsos positivos de la prueba de tamizaje, los autores sugieren un beneficio adicional de la oximetría de pulso en cuanto a pacientes identificados con otras patologías distintas de la circulación dependiente de ductus. Estos resultados no deben ser tenidos en cuenta en forma estricta, ya que el estudio no fue diseñado para identificar otros beneficios del método estudiado.

Otro punto para analizar es el diagnóstico prenatal de malformaciones cardíacas, entre ellas la enfermedad dependiente de ductus. Este análisis excede los objetivos del trabajo y los del comentario. Sin embargo, en estudios futuros se deberá tener en cuenta si es más beneficiosa otra técnica de tamisaje “fetal” en lugar del tamisaje neonatal.

En la discusión los autores sostienen que en algunas maternidades no se realiza en forma rutinaria el examen de los pulsos femorales. Esta afirmación no tiene ninguna cita que la avale, por tanto no corresponde ser tenida en cuenta. El examen comparativo de los pulsos humerales y femorales se realiza rutinariamente en nuestro medio con la intención específica de detectar la diferencia en la intensidad de los mismos como signo sugestivo de coartación de aorta. Sin dudas cada vez existen mayores posibilidades de contar en el lugar de trabajo con un oxímetro de puslo, sin embargo esta herramienta puede no estar disponible haciendo una vez más fundamental y primordial la utilización de la semiología.

♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Adrián Torres