La hiperhidrosis es un desorden de sudoración excesiva más allá de lo que es fisiológicamente necesario para la termoregulación.  La hiperhidrosis primaria es localizada; puede afectar axilas, palmas, plantas, cara, y otras áreas y es idiopática.  La hiperhidrosis secundaria puede ser focal o generalizada y es causada por una condición subyacente, más frecuentemente enfermedades infecciosas, endócrinas o metabólicas.  Es necesaria una historia clínica detallada y examen físico completo antes de descartar una hiperhidrosis secundaria.  Un estudio realizado por Strutton y col en el 2004 estimó la prevalencia de hiperhidrosis en 2.8% en Estados Unidos, pero cerca de la mitad (1.4%) de éstos individuos presentaban la forma axilar.

La hiperhidrosis ocurre en niños y adultos con un promedio de edad de inicio de la hiperhidrosis primaria entre 14-25 años.  Los pacientes con inicio de la enfermedad antes de los 20 años probablemente tienen al menos un miembro de la familia afectado.  La hiperhidrosis palmoplantar aislada es más común en pacientes con inicio prepuberal de la enfermedad.  Aunque hay escasos datos documentando el curso de la enfermedad, algunos autores notaron que la severidad de los síntomas declina en pacientes de más de 50 años.

Esta enfermedad puede ser perjudicial para el bienestar profesional, psicológico y físico.  La detección temprana y el manejo puede mejorar significativamente la calidad de vida del paciente, aún la hiperhidrosis permanece subdiagnosticada y subtratada, particularmente entre pacientes pediátricos.  El propósito de éste estudio es rever el tratamiento de la hiperhidrosis pediátrica, e incentivar futuras investigaciones en éste importante problema médico.

Terapia tópica

El tratamiento de la hiperhidrosis generalmente comienza con el uso de agentes tópicos (tabla 1).  Las sales de aluminio son los ingredientes activos más comunes en antitranspirantes.  El cloruro de aluminio es la forma parcialmente neutralizada utilizada en antitranspirantes, mientras que el cloruro de aluminio hexahidrato es el compuesto más efectivo utilizado en las preparaciones.  El mecanismo de acción del cloruro de aluminio tópico actúa en la obstrucción mecánica de los poros de las glándulas sudoríparas écrinas y atrofia de las células secretorias.

Varios estudios apoyan el uso del cloruro de aluminio hexahidrato en solución alcohólica como primera línea de tratamiento para la hiperhidrosis axilar.  En 1975, Shelley y Hurley concluyeron que el cloruro de aluminio hexahidrato al 25% en alcohol etílico, utilizado bajo oclusión todas las noches, es el agente tópico antitranspirante tópico más efectivo para hiperhidrosis axilar.  Unos años posteriores, Acholes y col trataron a 65 pacientes de 14-51 años con cloruro de aluminio hexahidrato al 20% en alcohol, de los cuáles todos menos 1 reportaron excelente control de la sudoración.  Los pacientes utilizaban la solución todas las noches por una semana y luego cuando era necesario, y la mayoría de los pacientes se la reaplicaban 1 vez cada 7-21 días para un control adecuado.  Ellos encontraron que la oclusión era innecesaria, haciendo el tratamiento menos engorroso y más aceptable para los pacientes.  El único efecto adverso reportado fue la irritación axilar y la mayoría de los pacientes experimentaron mejoría de los síntomas con hidrocortisona al 1% en crema aplicada a la mañana luego de cada tratamiento.

La hiperhidrosis palmar responde menos a la terapia con cloruro de aluminio pero puede mostrar algún efecto.  Goh encontró que el cloruro de aluminio al 20% ayuda a reducir la hiperhidrosis palmar a las 48 hs de la aplicación; no obstante su efecto desaparece a las 48 hs de suspender el tratamiento.  La mayor limitación en el tratamiento es el prurito y la quemazón luego de la aplicación y la consiguiente irritación.

En un estudio más reciente, el ácido salicílico al 4 % en base gel hidroalcohólica fue utilizado como vehiculo del cloruro de aluminio hexahidrato en 238 pacientes con hiperhidrosis de axila, manos, y pies.  Se eligió el ácido salicílico porque se piensa que mejora la absorción del cloruro de aluminio, actúa como vía adyuvante por sus propias propiedades antitranspirantes, y ayuda a minimizar la sequedad cutánea y la irritación.  Se reportaron resultados excelentes a buenos en el 94%, 60%, y 84% de los pacientes con hiperhidrosis axilar, palmar y plantar, respectivamente.  Los pacientes que no respondieron al cloruro de aluminio en alcohol, o no lo toleran por los efectos adversos mostraron una mejoría marcada con ésta nueva formulación.

Los agentes tópicos astringentes incluyendo formaldehído, glutaraldehido, y ácido tánico han demostrado reducir efectivamente la hiperhidrosis, pero se utilizan raramente ya que frecuentemente causan dermatitis alérgica de contacto y tinción de la piel.

La mayoría de los médicos utilizan cloruro de aluminio tópico en la hiperhidrosis de niños.  Las ventajas incluyen su favorable perfil de seguridad y la naturaleza no invasiva del tratamiento.  Los efectos secundarios incluyen quemazón e irritación cutánea.  Su aplicación consume tiempo, y puede disminuir la adherencia al tratamiento.  Muchos casos de hiperhidrosis son refractarios a la terapia tópica.

Anticolinergicos

Aunque la acetilcolina es un neurotransmisor parasimpático, las glándulas sudoríparas son inervadas por fibras nerviosas simpático colinérgicas.  Las drogas anticolinérgicas bloquean la secreción sudoral actuando como antagonistas competitivos de la acetilcolina en el receptor muscarínico.

Los anticolinérgicos tópicos han sido considerados en el tratamiento de la hiperhidrosis, pero faltan estudios aleatorizados grandes, y los casos reportados son limitados a la población adulta.  Se han reportado varios casos de pacientes tratados exitosamente con glicopirrolato tópico en la hiperhidrosis craneofacial con mínimos efectos adversos (boca seca). 

Los anticolinérgos orales también se han utilizado en el tratamiento de la hiperhidrosis.  El glicopirrolaro y bromuro de propantelina son los agentes sistémicos más comúnmente usados para tratar hiperhidrosis.  Desafortunadamente, las dosis requeridas para reducir la sudoración a menudo conducen a efectos adversos no placenteros como boca seca, visón borrosa, taquicardia, retención urinaria y constipación.

En un análisis retrospectivo de 24 pacientes tratados con glicopirrolato oral en hiperhidrosis se observó respuesta en el 79% de los pacientes.  Los autores notaron que el tratamiento fue limitado por los efectos adversos.

Este estudio sólo incluyó personas adultas, entre 19 y 62 años.  Aunque el uso de anticolinérgicos orales en niños con hiperhidrosis no ha sido estudiado, éstas drogas se han utilizado con éxito para el tratamiento de otras enfermedades en niños, como el babeo y la disfunción urinaria.  Se necesitan futuras investigaciones para determinar la seguridad y el beneficio de este tratamiento en la población pediátrica.
Se reportó un caso de tratamiento de hiperhidrosis exitoso con oxibutinina.

Otros tratamientos

Aislados reportes de casos citan el uso de otros agentes sistémicos como los bloqueantes cálcicos (ej. diltiazem), antagonistas alfa adrenérgicos y clonidina como tratamientos efectivos para la hiperhidrosis; no obstante se necesitan estudios controlados para evaluar su seguridad y eficacia.

Las benzodiazepinas pueden ser útiles en pacientes con ansiedad o hiperhidrosis inducida emocionalmente; no obstante, su uso a largo plazo puede ocasionar dependencia o efectos adversos como sedación, que son particularmente problemáticos en la población pediátrica.

La psicoterapia también se propuso como tratamiento de la hiperhidrosis.  Se necesitan más estudios para determinar la eficacia de ésta modalidad de tratamiento.

Iontoforesis

La iontoforesis introduce iones dentro de los tejidos cutáneos usando corriente eléctrica.  Esta técnica se ha utilizado para el tratamiento de la hiperhidrosis desde el año 1930.  La iontoforesis utiliza generalmente agua sola o con drogas anticolinérgicas.  A pesar de su larga historia de uso en el tratamiento de la hiperhidrosis, el mecanismo de la iontoforesis aún no está claro.  Inicialmente la iontoforesis se pensó que conducía a la hiperqueratinización y taponamiento de los orificios de los conductos écrinos; más recientemente, alteraciones en los gradientes electroquímicos han sugerido ser la base del efecto de la iontoforesis en la producción de sudor.

Aunque la iontoforesis ha sido efectiva en la hiperhidrosis palmar y plantar requiere usarse a largo plazo para mantener el efecto.  La mayoría de los pacientes experimentan recurrencia de la hiperhidrosis al suspender el tratamiento.  Se requieren tratamientos frecuentes, y la anatomía de la axila hace impracticable éste tratamiento en esa área.  Los efectos adversos generalmente son mínimos e incluyen eritema, vesículas o pápulas en el sitio del tratamiento.  Un estudio comparativo de 20 pacientes de 12 a 50 años con hiperhidrosis moderada a severa compararon la eficacia de iontoforesis con agua vs iontoforesis con glicopirrolato.  Esta última fue más efectiva.

Toxina botulinica

La toxina botulínica es una neurotoxina producida por la bacteria anaeróbica Clostridium botulinum.  La inyección intradérmica de toxina botulínica disminuye la producción de sudor inhibiendo la acetilcolina desde los nervios simpático colinérgicos terminales que inervan las glándulas sudorales.  La toxina botulínica A y B son dos de los siete serotipos antigénicamente diferentes producidos por el C. botulinum.  El target de la toxina botulínica A es SNAP-25, mientras que el target de la toxina botulínica B es la sinaptobrevina.  Las toxinas botulínicas A y B tienen igual eficacia en el tratamiento de la hiperhidrosis axilar, no obstante, parece haber mayor incidencia de dolor en el sitio de inyección y efectos adversos autonómicos con la toxina botulínica B.  En el 2004, la FDA aprobó el uso de toxina botulínica A para el tratamiento de adultos con hiperhidrosis axilar.  La toxina botulínica B es aprobada por la FDA para el tratamiento de distonía cervical; no obstante, se ha reportado su uso “off label” para hiperhidrosis.

Las inyecciones repetidas intradérmicas de toxina botulínica A han mostrado ser seguras y efectivas en el tratamiento de pacientes con hiperhidrosis primaria axilar severa.

Varios estudios han publicado el uso de toxina botulínica A en el tratamiento de hiperhidrosis en adultos, pero hay pocos estudios en niños.  En el 2002, se reportó el uso efectivo de toxina botulínica A en una niña de 13 años con hiperhidrosis palmar refractaria.  La paciente se trató con 20 U de Dysport y manifestó disminución de la sudoración palmar a la semana, y experimentó una ligera disminución de la fuerza de prensión a las 3 semanas.  Recibió 4 cursos de tratamientos en 2 años con buenos resultados.

El primer caso documentado de toxina botulínica A en una paciente pediátrica con hiperhidrosis axilar fue en el 2005.

Una paciente de 14 años presentaba una historia de 2 años de sudoración excesiva.  Las terapias tópicas habían resultado ineficaces.  La paciente fue tratada con 250 U de Dysport en cada axila.  La mejoría se observó a los 3 meses de seguimiento.

Se utilizó la toxina botulínica A para tratar a un niño de 13 años con hiperhidrosis palmar que no respondió al cloruro de aluminio ni a la iontoforesis con agua.  Se aplicaron 2 U de toxina botulinica A (Botox) inyectadas cada 15 mm, un total de 50 inyecciones por palma.  Se reportó una mejoría al día 2 postinyección con una disminución del 80% en la producción de sudor, como así también una mejoría en los índices de calidad de vida.  No hubo complicaciones y el tratamiento no fue requerido por los siguientes 8 meses.

La principal desventaja de la toxina botulínica A es el dolor durante las inyecciones.  El bloqueo nervioso es una técnica segura pero puede ocasionar parálisis moderada de los músculos de la mano por 1-2 horas luego de la inyección.  Otros efectos adversos de la inyección incluyen pequeños hematomas, piel seca, y debilidad transitoria de los músculos de la mano por dos semanas por difusión de la toxina.  Debe evitarse la inyección en la eminencia tenar ya que puede reducir la fuerza de prensión.  La inyección de la toxina tan superficial como sea posible puede ayudar a disminuir el riesgo de debilidad muscular.

Tratamiento quirúrgico

Debe reservarse el tratamiento quirúrgico para casos de hiperhidrosis que no responde a los demás tratamientos.  Los tratamientos locales como el curetaje o liposucción de tejido adiposo pueden utilizarse para remover las glándulas sudoríparas de la axila.  Aunque este tratamiento provee mejoría de la sudoración excesiva no da la hiperhidrosis compensatoria que se observa a menudo con la simpatectomía, pero tiene el riesgo de complicaciones como infección de heridas, contracturas y cicatrices.

La simpatectomía torácica involucra la eliminación de la cadena simpática por un método “mínimamente invasivo” o a “cielo abierto”, con el objetivo de eliminar la transmisión de señales nerviosas a las fibras colinérgicas responsables de la secreción sudorípara.  Las complicaciones incluyen infección de la herida, cicatrices, hiperhidrosis compensatoria en áreas circundantes, neumotórax, atelectasias, enfisema subcutáneo y síndrome de Horner.

Actualmente la técnica más comúnmente usada es la simpatectomía video asistida, y requiere sólo 2 a 3 pequeñas incisiones por debajo de la axila.  Los ganglios linfáticos específicos se destruyen por láser o por electrocauterización.  La hiperhidrosis palmar se trata por destrucción del ganglio T2 y frecuentemente T3.  La hiperhidrosis axilar se trata por destrucción de los ganglios T2, T3 y a veces T4.  La simpatotomía es una versión ligeramente modificada de la simpatectomía en la que la cadena simpática se interrumpe en vez de destruir el ganglio.  El objetivo de la cirugía es prevenir la transmisión de señales nerviosas desde los ganglios simpáticos a las fibras que inervan las áreas que producen sudoración excesiva.

Varios estudios han mostrado que la simpatectomía endoscópica torácica (ETS) es un tratamiento efectivo para la hiperhidrosis primaria, presentando la mayoría de los pacientes mejoría de la calidad de vida de los pacientes.  La simpatectomía torácica endoscópica es más comúnmente usada para la hiperhidrosis palmar, con porcentajes de cura mayores al 98%.  El éxito para hiperhidrosis axilar fue mayor del 96%, y algunos pacientes pueden reportar mejoría en hiperhidrosis plantar.

Aún con métodos mínimamente invasivos, las complicaciones quirúrgicas incluyen infección de las heridas, cicatrices, neumotórax, hemotórax, atelectasias, enfisema subcutáneo, síndrome de Horner y sudoración excesiva en otras regiones.  La sudoración excesiva compensatoria se observa en más del 70% de los pacientes, y aunque generalmente es leve, se reportó como severa en el 40% de los pacientes tratados con ETS.  Los pacientes tratados con simpatotomía es menos probable que reporten hiperhidrosis compensatoria severa que los tratados con simpatectomía.

Un estudio reciente encontró que los niños (menores o igual a 14 años) toleran mejor la sudoración compensatoria que los adolescentes y adultos y por lo tanto tienen porcentajes postoperatorios de satisfacción mayores.

Un reporte realizado por Cohen y col en 1995, describió a 23 simpatectomías torácicas endoscópicas realizadas en niños de 9-17 años con hiperhidrosis palmar primaria.  Diecisiete de los pacientes (90%) también presentaban sudoración plantar excesiva y 11 (56%) presentaban hiperhidrosis axilar.  El tiempo intraoperatorio era de 12-25 minutos, y no ocurrieron complicaciones intraoperatorias.  Un paciente presentó neumotórax.  Durante el seguimiento (1-3 meses postoperatorios), 17 de los pacientes (90%) estaban satisfechos con los resultados.  Dos pacientes presentaron sudoración compensatoria moderada.  Tres pacientes reportaron alguna mejoría en la sudoración plantar luego de la cirugía.

Siguiendo el estudio inicial, Cohen y col estudiaron 179 simpatectomías torácicas endoscópicas en niños y adolescentes 5.5-18 años con hiperhidrosis palmar primaria severa.  Noventa y cuatro pacientes (98%) tuvieron mejoría inmediata y permanente de la sudoración palmar.  Comparado con la intervención “abierta” transaxilar, la torascoscopía mínimamente invasiva resulta en menos dolor, retorno más rápido a la actividad normal, y menos cicatrices.  Los autores de estos estudios enfatizan sobre los beneficios de la cirugía temprana en niños con hiperhidrosis palmar severa para evitar muchos años de sufrimiento psicológico y social durante la adolescencia; no obstante, la cirugía tiene riesgos y complicaciones, por lo tanto se recomienda que los pacientes realicen primero tratamientos conservadores y que se informen de los riesgos antes de realizar un procedimiento quirúrgico.

¿Qué se sabe sobre el tema?

La hiperhidrosis primaria es una condición que puede interferir con las actividades diarias y es socialmente y psicológicamente discapacitante.  Se estima la prevalencia de la enfermedad en el 2.8 % de la población, y su inicio es frecuentemente en la niñez o adolescencia.  A pesar de ser una enfermedad relativamente común, esta condición es subdiagnosticada y subtratada, particularmente en niñez.  Dentro de los tratamientos posibles se encuentran las terapias tópicas y sistémicas, iontoforesis, toxina botulínica e intervenciones quirúrgicas.  Se necesitan más investigaciones para determinar las intervenciones más beneficiosas en los pacientes pediátricos con hiperhidrosis.

TABLA 1.  Opciones de tratamiento para la hiperhidrosis primaria.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello