Introducción

Después de la cesárea, la histerectomía es la segunda operación ginecológica más frecuente. En Estados Unidos se calcula que casi el 30-40% de las mujeres < 65 años de edad fueron sometidas a una histerectomía y esta incidencia es relativamente similar a la de los países de Europa.

En los últimos años aumentó la tendencia a realizar la histerectomía laparoscópica (HL). Si bien ya se publicaron varios estudios comparando la histerectomía vaginal (HV) con la HL, existe debate sobre la elección del método en patologías benignas.

En este estudio los autores comparan ambos procedimientos y la evolución postoperatoria.

Métodos

Desde abril 2004 hasta abril 2006, se realizó en el Department of Gynecology and Obstetrics at San Paolo Hospital, University School of Medicine (Milán, Italia), un estudio comparando la HV con la HL. Los criterios de exclusión fueron:

• Volumen uterino > 300 ml según la ecografía preoperatoria.
• Cirugía previa.
• Inflamación de la pelvis.
• Endometriosis.
• Sospecha de tumor maligno.
• Quiste de ovario > 4 cm.
• Prolapso vaginal mayor de primer grado.

Ambos procedimientos fueron realizados por cirujanos de experiencia en las respectivas técnicas. La HV se realizó siguiendo la técnica de Heaney. La HL fue siempre total (clasificación IV E de la American Association of Gynecologic Laparoscopists [AAGL]).Según la AAGL, la histerectomía tipo IV corresponde al desprendimiento total del ligamento utero-sacro cardinal y la letra “E” significa la extirpación total del útero, el cierre por vía laparoscópica del cuello uterino y su suspensión a los ligamentos uterosacros. Para este tipo de histerctomía los autores usaron el manipulador de Clermont-Ferrand.

Pare evaluar el dolor postoperatorio se utilizó la puntuación de la escala visual analógica (VAS) durante los 3 primeros días del postoperatorio y el número de comprimidos analgésicos utilizados.

Se administró profilaxis antibiótica a todos los pacientes al inicio de la cirugía y 12 horas después. Se realizaron seguimientos con estudio ecográfico los meses 1, 6 y 12 y se evaluaron varios parámetros de bienestar en los pacientes.

El criterio de valoración principal fue la estadía hospitalaria. Las pacientes eran dadas de alta una vez recuperada la motilidad vesical e intestinal, no tenían fiebre y estaban confortables.

Los criterios de valoración secundarios fueron el dolor según la escala VAS, la necesidad de analgésicos y el volumen de hemorragia.

Las participantes fueron distribuidas en forma aleatoria en un grupo que recibió HV (n = 30) y el otro grupo que recibió HL (n = 30).

Resultados

La HL se asoció con un mayor tiempo quirúrgico comparada con la HV (HL 99 minutos versus HV 82 minutos; P = 0,033), pero con una menor pérdida de sangre (HL: 84 cc versus HV: 178 cc; P = 0,004).

En la HL, la extirpación de los anexos se realizó en el 100% de los casos planeados y en la HV se realizó sólo en el 73% de los casos planeados (P = 0,045).

La estadía hospitalaria (criterio de valoración principal), la incidencia de dolor durante el primer día del posoperatorio y la necesidad de analgésicos fueron significativamente mayores con la HV comparada con la HL.

No se observaron diferencias en la evaluación ecográfica realizada el mes 1, 6 y 12 del postoperatorio.

Tampoco hubo diferencias significativas sobre disfunción urinaria, actividad sexual, infecciones vaginales, dolor pélvico tardío y actividad laboral.

Discusión

Actualmente existe consenso de que la HV es la técnica de referencia para realizar una histerectomía en la resolución de patologías benignas con úteros móviles y sin compromiso de los anexos. Sin embargo, esta superioridad sobre la HL no está claramente demostrada. Existen varios aspectos que parecen otorgarle más ventajas a la HL que a la HV. Estos aspectos son:

• La HL permitió realizar la salpingooforectomía en el 100% de los casos en que ésta indicación estaba programada, mientras que se logró realizar en el 73% de las pacientes sometidas a HV, diferencia que fue estadísticamente significativa. Este es un aspecto importante en las mujeres peri y posmenopáusicas que tienen un riesgo del 1% de cáncer de ovario y que aumenta considerablemente cuando hay antecedentes familiares y personales de cáncer de mama y tumores ginecológicos.
• La HL tuvo una tasa de pérdida de sangre significativamente menor que la HV.
  
  
• Las mujeres sometidas a HL tuvieron menos dolor y consumieron menos analgésicos durante el primer día del posoperatorio comparadas con las mujeres sometidas a HV.
  
  
• Los tiempos de hospitalización y los costos con la HL fueron menores que con la HV.

En contrapartida, la única ventaja que ofreció la HV sobre la HL fue un menor tiempo quirúrgico 82 versus 99 minutos, respectivamente, que no parece haber generado beneficios adicionales.