Los fibromas uterinos son tumores comunes que pueden causar metrorragias importantes, síntomas pélvicos y trastornos reproductivos. Son tumores benignos del músculo liso uterino, también denominados leiomiomas o miomas.

Además de la proliferación del músculo liso, estos tumores benignos se caracterizan por una matriz extracelular con elevado contenido de colágeno, lo cual causa una textura dura y fibrosa de donde surge su denominación de fibroma. Clínicamente se los clasifica en intracavitarios, submucosos, intramurales o subserosos, dependiendo de su localización en el útero.

La incidencia de fibromas tiene su expresión máxima en la quinta década de la vida y, en Estados Unidos, son más comunes en las mujeres americanas de origen africano. A menudo, los fibromas son asintomáticos y no requieren tratamiento. Sin embargo, el caso que aquí se presenta ilustra la presentación sintomática que requiere tratamiento.

La evaluación suele comenzar con un examen de la pelvis y una ecografía, con el fin de determinar el tamaño y la localización del tumor dentro del útero. El tratamiento estándar de los fibromas sintomáticos es la extirpación quirúrgica por medio de la miomectomía o la histerectomía, dependiendo, en parte, del deseo de la paciente de embarazarse en el futuro.

Nuevas opciones terapéuticas incluyen la embolización de las arterias uterinas mediante la radiología intervencionista como así diversas intervenciones médicas. Varios tratamientos de reciente aparición son prometedores pero todavía están en el terreno experimental.

 
¿Cuál es la epidemiología de los fibromas uterinos?

Se calcula que la prevalencia de los fibromas varía ampliamente en función de la edad y la mezcla de razas de las poblaciones en estudio, como así del método utilizado para su detección. Un estudio de Estados Unidos halló una incidencia cumulativa mayor del 66% a partir del estudio ecográfico de mujeres de alrededor de 50 años de edad. Sin embargo, la ecografía es muy sensible para detectar fibromas, y no todos los tumores son clínicamente importantes. La prevalencia de los fibromas con importancia clínica fue estimada en 50% en las mujeres afroamericanas y 35% entre las mujeres de raza blanca.

Los fibromas crecen en respuesta a la estimulación de estrógenos y progesterona. Comparados con el miometrio normal, los fibromas tienen la más elevada concentración de receptores de estrógenos, progesterona y aromatasa, una enzima importante para la producción local de estrógenos.

La importancia de las hormonas esteroides en la patogénesis de los fibromas se basa en haber observado que los fibromas nunca aparecen en mujeres preadolescentes, que su prevalencia aumenta durante los años reproductivos con un pico máximo en la quinta década y disminuye luego de la menopausia. Otros factores asociados a la presencia de fibromas son la menarca precoz y la obesidad, condiciones que se relacionan con una mayor exposición a las hormonas esteroides endógenas.

Los factores protectores incluyen la paridad (50-80% de reducción del riesgo comparado con las nulíparas) como así el cigarrillo (20-50% de mayor riesgo comparado con las no fumadoras), lo cual puede actuar disminuyendo los niveles de estrógenos endógenos. Dos estudios indican que las progestinas, como el acetato de medroxiprogesterona de depósito, pueden reducir el riesgo de desarrollar fibromas.

Los anticonceptivos orales no tienen un efecto claro sobre la prevalencia de fibromas y, en la mayoría de las mujeres, en baja dosis no estimulan el crecimiento de los fibromas existentes. Puede haber una predisposición familiar al desarrollo de fibromas porque se ha comprobado que un familiar en primer grado con fibroma aumenta el riesgo de la mujer en 2-3 veces. La paciente aquí presentada tiene algunos factores de riesgo de fibroma, como el haber tenido 1 hijo y antecedentes familiares (una hermana y la tía materna) con fibroma. 

¿Cuáles son las indicaciones del tratamiento?

Los fibromas suelen ser asintomáticos y no requieren tratamiento. Sin embargo, dependiendo de su localización y tamaño, pueden ser causantes de sangrado uterino anormal, sensación de presión pélvica y, menos común, dolor.

La paciente tiene muchos síntomas clásicos de fibroma uterino como la hipermenorrea, la fatiga (secundaria a la anemia ferropénica) y sensación de “tensión” o presión pélvica.  También relata episodios de inconvenientes sociales por la falta de contención de los productos sanitarios para la contención del sangrado menstrual. A menudo, las decisiones terapéuticas están basadas en esos antecedentes personales. La elevada prevalencia de los fibromas intracavitarios o submucosos en mujeres con sangrado uterino anormal indica que la localización de los fibromas es un factor importante de la intensidad del sangrado.

En las mujeres perimenopáusicas a partir de los 45 años, la presencia de un fibroma se asocia con un riesgo duplicado de tener menstruaciones prolongadas (> 7 días) y de 3 o más días con sangrado abundante, en un período posterior al del control de otros factores. La causa exacta de la menorragia por fibromas se desconoce, pero hay otros factores que intervienen como las alteraciones de los vasos uterinos, la contractilidad y la superficie del endometrio.

Debido a que los fibromas pueden llegar a pesar hasta 45 kg, como ha sido publicado, pueden ocasionar sensación de pesadez en la pelvis. La compresión de la vejiga que producen los fibromas grandes puede provocar polaquiuria. El dolor es menos común y la dispareunia y el dolor pélvico no cíclico son algo más prevalentes que en las mujeres sin fibromas. A veces, el dolor pélvico agudo puede provenir de la torsión y necrosis del fibroma.

Los fibromas también pueden asociarse con esterilidad, pero raramente son la única causa y hay que evaluar otros factores. Durante el embarazo se asocian con mayor riesgo de aborto junto con complicaciones como sangrado, dolor y desprendimiento de placenta. Si el fibroma se halla en la cavidad endometrial o la distorsiona pueden aparecer trastornos reproductivos y requieren tratamiento.

Evaluación de los fibromas

El primer paso a seguir en una mujer con menorragia es el examen de la pelvis, con tacto bimanual y espéculo; sin embargo, lo que confirma la sospecha de un fibroma o detecta otros no palpables es la ecografía transvaginal.

Si la ecografía inicial no permite llegar a una conclusión en cuanto a la presencia de pólipos intracavitarios en mujeres con menorragia grave, se puede recurrir a la ecografía con infusión salina o la histeroscopia.

Si se halla un fibroma intracavitario o submucoso o un pólipo endometrial hay que considerar la resección histeroscópica, con muy buenos resultados.

Se han publicado tasas de complicaciones intraoperatorias de 0,3 a 28%, siendo las más comunes la perforación uterina y la sobrecarga de líquido utilizado para la dilatación uterina. Las adherencias intrauterinas son la complicación más importante a largo plazo (1-3% de las pacientes).

Ante un sangrado uterino anormal hay que tener en cuenta todas las otras etiologías posibles además de los fibromas, los cuales suelen ser asintomáticos. La paciente presenta múltiples fibromas intramurales en la ecografía, siendo el mayor de 5 x 4 cm.

También presenta un engrosamiento del endometrio (1,9 cm.), distorsionado por los fibromas. Al considerar el tratamiento hay que tener en cuenta el deseo de la paciente, en este caso de 41 años, de mantener su fertilidad y evitar procedimientos invasivos que puedan “dañar el útero” pero al mismo tiempo “liberarse de los fibromas.”

Tratamiento quirúrgico de los fibromas

• Miomectomía
• Histerectomía
• Embolización de las arterias uterinas
• Ablación del endometrio

Miomectomía

Es utilizada en mujeres que desean mantener su fertilidad. El objetivo de esta cirugía es extirpar todos los fibromas mientras se preserva el miometrio uterino normal. Puede ser realizada mediante la resección por laparotomía, laparoscopia (con recuperación a las 2-4 semanas) o histerosocopia (recuperación a las 4-6 semanas), dependiendo del número, tamaño y localización de los tumores. La histeroscopia requiere que el fibroma se halle, aunque sea parcialmente, dentro de la cavidad endometrial y no sea demasiado grande. En general, este método se utiliza para no más de 1 o 2 fibromas que no superen los 5-8 cm de tamaño.

Comparada con la histerectomía, la miomectomía se asocia con mayor hemorragia intraoperatoria pero menor riesgo de lesión de otros órganos pélvicos, como la vejiga y el uréter. La morbilidad posoperatoria por miomectomía está expresada por cuadros febriles (36%), infecciones de la herida (5%) y requerimiento de transfusiones de sangre (20%).

El 59% de las pacientes desarrolla adherencias, lo cual afecta su fertilidad futura si la cicatriz abarca las trompas y los ovarios. Más del 70% de las pacientes experimenta mejoría de su menorragia y del dolor pélvico o está “satisfecha” con los resultados. El índice de embarazos luego de la miomectomía es de aproximadamente el 55% y no se diferencia de los resultados al comparar el método laparoscópico vs. la laparotomía.

Se ha comprobado que luego de la cirugía se pueden formar nuevos miomas, como sucedió con la paciente del caso presentado. Cinco años después de la cirugía, el 50% de las mujeres tiene nuevos fibromas y del 11 al 26% requieren otra cirugía. Los factores de riesgo de desarrollar nuevos fibromas fueron el mayor tamaño del útero y la mayor cantidad de fibromas en el momento de la miomectomía.

Algunos fibromas muy pequeños pudieron haber quedado sin extirpar debido a que pasaron desapercibidos con esta técnica, lo que pudo haber sido una posibilidad en la paciente presentada. El método quirúrgico utilizado para ella sería la laparotomía debido a la presencia de adherencias, producto de su primera cirugía y varios fibromas de gran tamaño.

Histerectomía

Está indicada en mujeres con fibromas sintomáticos que no desean conservar su fertilidad. Los fibromas son la causa del 32% de todas las histerectomías y del 17% de los sangrados uterinos anormales. El 60% de las histerectomías se hace por vía abdominal, extirpando el útero por completo a través de una incisión abdominal. Otra vía de acceso es la vaginal o por un método mínimamente invasivo como el laparoscópico, útil para úteros no demasiado grandes. A pesar de sus ventajas, como así la pequeña cicatriz que deja, muchas histerectomías destinadas al tratamiento de los fibromas todavía se realizan por laparotomía, debido a que el gran tamaño de los fibromas limita la posibilidad de realizar una cirugía vaginal o laparoscópica.

Las histerectomías laparoscópicas llevan más tiempo de cirugía, y en el 3-4% de los casos (aún con úteros pequeños), para completar la operación hay que convertir los casos laparoscópicos o vaginales en cirugía abdominal. Excluida esta complicación, todos los abordajes tienen tasas de complicaciones similares (hemorragia que requiere transfusión: 2-5%; lesión del intestino: 1%; lesión del tracto urinario: 1-3%).

Las investigaciones han comprobado que la histerectomía es casi 100% efectiva para mejorar los síntomas de sangrado, presión o dolor causados por los fibromas. Es un procedimiento seguro con complicaciones menores como el hematoma o la dehiscencia (25% de las pacientes) y complicaciones mayores como el requerimiento de transfusión de sangre y lesión del intestino, vejiga o uréter (5-14%).

Una encuesta comprobó un alto porcentaje de satisfacción de las pacientes, con mejorías importantes en su estado de salud. Los resultados adversos a largo plazo fueron la menopausia precoz (promedio 3-4 años), aun habiendo preservado los ovarios. También puede haber consecuencias psicológicas por la esterilización.

En cuanto a la incontinencia urinaria producto de la histerectomía todavía hay controversias. También puede haber mayor riesgo de prolapso vaginal (incidencia cumulativa: 0,5-2%).

En resumen, la histerectomía es una cirugía mayor asociada con algunas complicaciones, que realizada por vía abdominal requiere un período de recuperación de 4-6 semanas y de 2-4 semanas si se aplica la vía vaginal o la laparoscopia.

La paciente presentada en la viñeta clínic no es candidata a la histerectomía debido a que desea mantener su fertilidad, aunque esto podría cambiar si la paciente decide recibir un tratamiento “definitivo” para sus síntomas hemorrágicos.

Embolización de la arteria uterina

La paciente expresó su interés por la embolización de las arterias uterinas (EAU), un procedimiento de radiología intervencionista que se realiza introduciendo un catéter en la arteria femoral para acceder a las arterias uterinas en forma retrógrada. Se procede a embolizar con microesferas las ramas ascendentes de las arterias uterinas que alimentan los fibromas hasta alcanzar la pérdida completa de la perfusión del fibroma.

Este procedimiento provoca la necrosis y la reducción del fibroma (el volumen se reduce un 30-50%), disminuyendo también los síntomas. Los efectos adversos a corto plazo son dolor isquémico y fiebre secundaria a la necrosis post embolización (25% de las pacientes). Sin embargo, la mayoría de las pacientes son dadas de alta a las 24-48 horas y retorna rápidamente a sus actividades diarias. Las complicaciones incluyen hematomas (15%), flujo vaginal prolongado (25%) y expulsión del fibroma luego del procedimiento (8%).

A los 3 y 7 años posteriores a la EAU, el 14 a 23% de las respondedoras a una encuesta requirieron un procedimiento adicional para los síntomas de fibroma y la mayoría eligió la histerectomía. Los factores de riesgo de mala evolución de la EAU/ son: el mayor tamaño del fibroma, la menor edad, un índice de masa corporal mayor, mayor puntaje de síntomas en la presentación y, la localización del fibroma cercana al cuello uterino o en él. Las dificultades técnicas que llevan a realizar una EAU unilateral también aumentan el riesgo de fracaso de la EAU.

Los factores pronósticos favorables son: la localización submucosa del fibroma y la menorragia como síntoma de presentación. Tres estudios que compararon los resultados de la EAU con los de la histerectomía sostienen que la primera se asocia con una internación más breve y un retorno más rápido a las actividades habituales. Entre las complicaciones de la EAU mencionan los hematomas de la ingle, el síndrome posembolización (fiebre y dolor) y el flujo vaginal. Luego de 6 a 24 meses, la calidad de vida es similar para ambos procedimientos.

Uno a 2 años después de la EAU, aproximadamente el 20-25% de las pacientes requerirá cirugía o embolización adicionales. Sin embargo, la fertilidad futura luego de la EAU es incierta, porque las microesferas utilizadas pueden migrar y causar embolizaciones colaterales en los ovarios.  De todos modos, la cesación de la función ovárica permanente es rara y se ve más en mujeres > 45 años. Luego de varios trabajos comparando la EAU con la miomectomía se ha llegado a la conclusión que esta última es la elección para las mujeres que desean conservar su fertilidad.

Ablación endometrial

Se realiza comúnmente para el tratamiento de la menorragia en mujeres que desean la esterilidad. Las técnicas utilizadas son varias y diversas las fuentes de energía: resección endometrial, electrocauterio, balón térmico, circulación de líquido caliente, crioterapia y microondas. Según el método utilizado, se consigue la amenorrea en el 13 a 55% de las pacientes con una satisfacción a largo plazo del 75%. Entre el 10 y el 20% de las pacientes sigue experimentado menorragia y mayor dolor pélvico, los que requerirán otros procedimientos, incluyendo la histerectomía.

La paciente del caso presentado no es candidata a este procedimiento debido a su deseo de mantener la fertilidad y por ser portadora de un útero agrandado secundario a los fibromas.

Manejo médico de los fibromas

Los anticonceptivos orales reducen un 40% el sangrado menstrual en la mayoría de las mujeres, pero los estudios clínicos han excluido su indicación en las mujeres con fibromas uterinos. Los antiinflamatorios no esteroides también reducen no solo los dolores menstruales sino también el flujo menstrual en un 40%, pero algunos trabajos pequeños han dado comprobado que no son efectivos en mujeres con fibromas. En cuanto a otros tratamientos, las progestinas (la noretindrona o el acetato de medroxiprogesterona) a corto plazo o cíclicas no son efectivas para el tratamiento de la menorragia.

En las mujeres con menorragia, el uso prolongado de progestinas pueden reducir mucho el sangrado menstrual y también producir amenorrea, aunque tampoco en este caso los estudios han incluido a mujeres con menorragia ocasionada por fibromas. Una limitación de este tratamiento está dada por lo efectos adversos de las progestinas.

En muchas mujeres, la administración local de progesterona a través de la colocación de un dispositivo intrauterino (DIU) con progesterona puede reducir el flujo menstrual reduciendo al mismo tiempo los efectos secundarios de la progestinas (ganancia de peso, sangrado en los intervalos, cambios de humor). Este procedimiento es efectivo en mujeres con menorragia pero sin fibromas.

En el caso de fibromas, los estudios han incluido tumores pequeños que no distorsionan la cavidad endometrial, porque la distorsión dificulta la inserción del DIU. Estudios recientes han hallado poco alivio sintomático y mayores tasas de expulsión del DIU, contrario a los resultado de otros, que hablan de reducción del sangrado y buenas tasas de satisfacción al año.

Finalmente, los autores expresan que la mayoría de los agentes utilizados en los estudios realizados fueron los anticonceptivos orales y/o diversos antiinflamatorios no esteroides y que se requieren nuevos regímenes médicos terapéuticos con mayor efectividad sobre el sangrado secundario a los fibromas uterinos.

¿Cuáles son las consecuencias de no tratar los fibromas uterinos?

El crecimiento de los fibromas es variable antes de la menopausia pero en general, es lento. Dado que los fibromas más grandes son más sintomáticos, los síntomas tienden a aumentar con el tiempo hasta la menopausia, cuando los fibromas se reducen y los síntomas mejoran debido a la falta de períodos menstruales y la falta de estimulación de su crecimiento por los esteroides sexuales.

Lamentablemente, es difícil predecir cuándo tendrán lugar la menopausia y por ende, el alivio de los síntomas. La mayoría de los tumores del músculo liso uterino son fibromas benignos. Un estudio halló 2-3 por 1.000 sarcomas en 1.300 úteros extirpados con diagnóstico de fibroma, de mujeres premenopáusicas en su mayoría. Los sarcomas no son comunes en el subgrupo de mujeres con crecimiento rápido del tumor.

Por lo tanto, antes de la menopausia no se debe utilizar solo el crecimiento rápido como indicación de extirpación quirúrgica. Luego de la menopausia, un crecimiento importante de un presunto fibroma hará sospechar un sarcoma, requiriendo más investigación antes de ser extirpado.

¿Qué se espera en el futuro?

Debido a la respuesta del útero y los fibromas uterinos a los estrógenos y la progesterona, los investigadores han estudiado el modo de afectar la acción de ambas hormonas como un medio de controlar los síntomas. Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina actúan regulando hacia abajo la secreción hipofisaria de las hormonas luteinizante y folículo estimulante, dando como resultado niveles de estradiol y progesterona similares a los hallados en la menopausia, lo que provoca la reducción de los fibromas y una tasa elevada de amenorrea.

Esto puede ser útil a corto plazo antes de la cirugía, para dar tiempo a corregir la anemia secundaria a la menorragia o modificar el abordaje quirúrgico y pasar de una histerectomía abdominal a una vaginal. Sin embargo, el uso prolongado está limitado por los síntomas menopáusicos, la pérdida secundaria de la masa ósea, la hipoestrogenemia y el costo elevado de la medicación.

Una estrategia para el uso prolongado de agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina es agregar dosis bajas de esteroides para prevenir la pérdida ósea y las oleadas de calor, reduciendo al mismo tiempo los síntomas. El uso de estrógenos y/o progestinas no evita por completo los efectos adversos, el crecimiento tumoral o el retorno de la menorragia. La tibolona, un esteroide sintético con actividad androgénica, progestogénica y estrogénica, puede tener potencial para este uso pero no está disponible en Estados Unidos.

Otros fármacos útiles para el tratamiento de los fibromas son los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (MSRE), los moduladores selectivos de los receptores de progesterona (MSRP) y los bloqueantes de la producción de hormonas, como los inhibidores de la aromatasa. En los primeros estudios, se comprobó que el MSRE raloxifeno reduce el tamaño uterino y del fibroma en las mujeres menopáusicas pero no ha sido efectivo en mujeres premenopáusicas, quienes tienen niveles de estrógenos endógenos más elevados.

En estudios preliminares, no controlados, los inhibidores de la aromatasa que bloquean la producción de estrógenos redujeron el tamaño y los síntomas de los fibromas. El uso prolongado de estos fármacos puede estar limitado por la osteoporosis, las oleadas de calor y la tendencia de las mujeres premenopáusicas a desarrollar quistes de los folículos ováricos.

Un estudio comprobó que en mujeres con fibroma, el MSRE mifepristona redujo un 50% el volumen del útero y produjo tasas de amenorrea de casi el 65%, administrado en dosis de 5-10 mg/día. En este estudio, el 30% de las mujeres tratadas con mifepristona se asoció con el desarrollo de hiperplasia simple del endometrio y con efectos adversos posiblemente secundarios a la acción de los estrógenos sobre un endometrio que no estuvo expuesto a los efectos antiproliferativos de la progesterona.

Este resultado no se repitió en un estudio aleatorizado prospectivo reciente, en 20 mujeres, que hizo una evaluación luego de 6 meses de la administración de 5 mg/día de mifepristona. Comparado con el placebo, las mujeres experimentaron una mejoría importante de la calidad de vida, reducción del sangrado y un 50% de reducción del volumen uterino y del fibroma. Los MSRP siguen siendo una opción terapéutica promisoria para las mujeres con fibromas sintomáticos.

La Food and Drug Administration aprobó recientemente un tratamiento basado en la capacidad de un tallo de ultrasonido focalizado convergente, generador de calor (65-85ºC) que causa necrosis tisular por coagulación. El uso concomitante de imágenes por resonancia magnética permite focalizar el tallo en el punto justo y monitorear la temperatura tisular. La ventaja más importante de este tratamiento es que no es invasivo y permite una recuperación rápida. La sedación intravenosa durante el procedimiento evita el dolor.

La desventaja puede ser su duración (hasta 3 horas para tratar una zona esférica del tumor de 5 cm.). Por otra parte, el uso de ultrasonido focalizado puede estar limitado por la anatomía. En un estudio previo, se excluyó a aproximadamente el 40% de las candidatas debido al peligro de que el tallo de ultrasonido atravesase el intestino o la vejiga.

Recomendaciones para la paciente en estudio

1. Investigar la presencia de hipotiroidismo porque puede ser una causa de fatiga y menorragia.

2. Estudiar la cavidad endometrial por ecografía con infusión salina o histeroscopia.

3. La ecografía muestra un endometrio engrosado y la paciente podría tener un fibroma o un pólipo intracavitario que podría ser extirpado con facilidad, mejorando sus síntomas.

4. Si estos resultados son normales, se conversará con la paciente acerca de sus deseos de conservar su fertilidad y sobre los efectos de la edad sobre la fertilidad. A los 41 años, es casi seguro que la paciente es menos fértil.

5. Si la paciente insiste en mantener la fertilidad, se indicará una histerosalpingografía para evaluar la permeabilidad de las trompas de Fallopio, ya que tuvo una miomectomía previa que podría haber ocasionado adherencias tubarias.

6. Se podría hacer otra miomectomía, ya que la evidencia actual favorece su aplicación sobre la embolización de las arterias uterinas pero la paciente desea evitar la cirugía mayor y conservar su útero. Por lo tanto, la opción es la embolización.

7. Si la paciente no desea conservar su fertilidad y requiere un tratamiento definitivo, estaría indicada la histerectomía. 

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.

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