Las guías para la pesquisa del cáncer colorrectal recomiendan su realización a los adultos mayores cuya una expectativa de vida sea mayor a 5 años (Veterans Health Administration, the American Cancer Society) o sin comorbilidades que impidan realizar el tratamiento adecuado (U.S. Preventive Services Task Force). La primera recomendación se basa en que los estudios aleatorizados sobre la investigación de sangre oculta en materia fecal (SOMF) indican que no existe una diferencia notable en la mortalidad por cáncer colorrectal entre las personas que han sido incluidas en la pesquisa y en las que no, hasta pasados 5 años de la misma. Sin embargo, todavía no se ha establecido si la pesquisa debe estar dirigida a personas mayores sanas con una importante expectativa de vida y ser evitada en personas con comorbilidades importantes, en quienes los riesgos de la pesquisa superan sus beneficios.
Objetivo
Determinar si la pesquisa del cáncer colorrectal debe estar dirigida a personas mayores sanas y evitarse en personas mayores con comorbilidades graves cuya expectativa de vida sea inferior a los 5 años.
Material y métodos
Es un estudio de cohorte realizado en los centros médicos del Veterans Affaire (VA) de Minneapolis, Minnesota; Durham, North Carolina; Portland, Oregon y, West Los Angeles, California.
Se incluyeron 27.068 pacientes > 70 años que concurrieron a atenderse en los consultorios externos de 1 de los 4 centros médicos del VA en 2001 o 2002 y fueron sometidos a la pesquisa del cáncer colónico. El resultado requerido era haber aceptado en esos años la realización de un test de SOMF, colonoscopia, sigmoideoscopia o radiografía del colon por enema baritada. Al comienzo de 2001 se utilizó el puntaje de comorbilidad de Charlson-Devo y según el puntaje, los pacientes se agruparon los en 3 grupos: puntaje 0 (sin comorbilidad) hasta el puntaje > 4 (comorbilidad grave). Además, se determinó la mortalidad a los 5 años para cada grupo.
Resultados
Entre 2001 y 2002 se hizo la pesquisa en el 46% de los pacientes y solo en el 47% de los pacientes sin comorbilidad, a pesar de tener expectativas de vidas superiores a los 5 años (mortalidad a los 5 años, 19%). Aunque la incidencia de pesquisas disminuyó con la edad y un puntaje de comorbilidad mayor, todavía quedó sin estudios de pesquisa el 41% de los pacientes con comorbilidad grave cuya expectativa de vida era inferior a los 5 años (mortalidad a los 5 años, 55%).
El número de visitas a los consultorios externos del VA brindó datos sobre la pesquisa, independiente de la comorbilidad, de tal manera que los pacientes con comorbilidades graves y 4 o más visitas tenían tasas de pesquisa similares o mayores que los pacientes de edad más avanzada pero con menor cantidad de visitas.
Comentarios
Menos de la mitad de los veteranos de >70 años intervino en la pesquisa del cáncer colorrectal durante el período 2001-2002. La edad avanzada se asoció estrechamente y en forma inversa con la incidencia de pesquisa mientras que la comorbilidad fue un predictor más débil. Como resultado, muchos pacientes de más edad sanos, con expectativas de vida importantes, no entraron en el programa de pesquisa, mientras que algunos pacientes con comorbilidades graves sí lo hicieron. Por ejemplo, la pesquisa solo se llevó a cabo en el 47% de los pacientes >70 años sin comorbilidad, a pesar de tener una elevada probabilidad de vivir más de 5 años (tasa de supervivencia a los 5 años, 81%). Por otra parte, el número de consultas ambulatorias a los centros del VA fue un predictor importante de pesquisa independiente de la comorbilidad, de manera que los pacientes sin comorbilidad que no se atendían en los consultorios de atención primaria, gastroenterología o clínica quirúrgica general tenían una incidencia más baja de pesquisa que los pacientes con comorbilidades que se atendían en esos consultorios.
Estudios previos de las asociaciones entre la edad, la comorbilidad y la recepción de pesquisa tuvieron problemas similares con las pruebas destinadas a la pesquisa del cáncer que los pacientes sanos de más edad. La pesquisa generalmente disminuye con la edad avanzada y se ha demostrado que la mayor comorbilidad tiene poco efecto comparado con las tasas relativamente elevadas que presentan la mamografía, el Papanicolaou y el antígeno prostático específico. Por el contrario, la tasa de pesquisa del cáncer colorrectal es baja en todo Estados Unidos, en especial en adultos de edad avanzada mientras que el efecto de la comorbilidad sobre la pesquisa no ha sido bien descrito. La incidencia de la pesquisa del cáncer colorrectal basada en el desarrollo real de la pesquisa es menor que la informada en las encuestas nacionales, las cuales suelen sobrestimar la pesquisa debido al deseo de los pacientes de mostrarse colaboradores. Por ejemplo, una encuesta mostró que el 31% de los veteranos >70 años aceptó la pesquisa en 2001, mientras que en los veteranos de 49-75 años la incidencia de pesquisa anual fue 19-31% entre 1998 y 2004. Una ventaja del presente estudio, dicen los autores, es que se utilizó la base de datos nacional de VA y que pudieron identificar a los pacientes que habían intervenido en la pesquisa fuera del VA y que pertenecían a Medicare, correspondiendo a un 32% de los veteranos. Sobre la base de esta visión totalizadora de la pesquisa del cáncer colorrectal en los veteranos ancianos, “hemos hallado que, como con otras pruebas de pesquisa del cáncer, la edad fue un predictor muy importante de pesquisa del cáncer colorrectal comparada con la comorbilidad.”
Los autores sostienen que haber comprobado que la pesquisa del cáncer colorrectal no está dirigida óptimamente a los pacientes de edad avanzada o que se evita en los pacientes mayores con comorbilidad severa, puede tener varias razones. Primero, coincidiendo con otros estudios, “hemos hallado que la mayor frecuencia de las consultas médicas se asoció con mayor pesquisa del cáncer independientemente de la comorbilidad del paciente.” Ésto puede ayudar a comprender la baja incidencia de pesquisa en las personas sanas de edad avanzada (quienes consultan al médico con poca frecuencia), y el exceso de pesquisa de los pacientes con comorbilidad grave. Segundo, los clínicos pueden tener dificultad para estimar la expectativa de vida porque no cuentan con métodos precisos para calcular ese dato. Sin embargo, aun en pacientes de 70-74 años sin comorbilidad, con una expectativa de vida calculada de 10 años, la incidencia de pesquisa cumulativa seguía siendo baja (51%) a los 2 años, lo que en parte puede ser atribuido, según los autores, a la creencia de que la pesquisa del cáncer colorrectal es más molesta e invasiva que los otros tests utilizados en la pesquisa de otros cánceres. Tercero, los ancianos sanos visitan con menor frecuencia al clínico y son menos proclives a aceptar las recomendaciones para la pesquisa. Sin embargo, en el presente estudio solo <2% de los pacientes rechazó la pesquisa. Por último, la calidad de los indicadores utilizados por el VA promueve la pesquisa del cáncer colorrectal sin tener en cuenta la comorbilidad, lo cual puede contribuir al exceso de pesquisa en pacientes con comorbilidad grave. La guía de la U.S. Preventive Services Task Force de 2008 recomienda continuar la pesquisa hasta los 75 años, basada en un modelo de decisión que utiliza más la edad cronológica que la expectativa de vida.
Para establecer mejor cuáles son los candidatos a la pesquisa del cáncer colorrectal probablemente haya que hacer algunos cambios. La estrategia actual se basa en considerar que la pesquisa es oportuna cuando los pacientes visitan al clínico por una enfermedad médica, lo cual dirige la pesquisa a los pacientes con comorbilidades más graves y pierde a las personas sanas.
Entre las limitaciones del estudio, los autores mencionan que los datos no indican las razones por las cuales se indicó el test o el motivo de las consultas médicas, lo cual significa que algunos tests pudieron haber sido realizados por otras razones diferentes a la pesquisa. Sin embargo, acotan, “hemos usado los datos del pedido de reembolso para excluir a los pacientes que hicieron el estudio con fines diagnósticos o tenían síntomas que justificaban la realización del test.” Por otra parte, la SOMF es el principal test de pesquisa del VA y los estudios previos han comprobado que solo el 3% de esa prueba indicada por los médicos del VA tenía una finalidad diagnóstica y no de pesquisa. Segundo, aunque las fuentes de datos utilizadas por los autores captan completamente los datos del sistema de salud del VA, se pudieron haber perdido algunas pruebas realizadas fuera del VA. Tercero, aunque el puntaje de Charlson y Devo es muy predictivo de la mortalidad a los 5 años, no incluye a todos lo factores que pudieran determinar la expectativa de vida. Por último, la cohorte de este estudio incluyó principalmente a los hombres que recurrían al VA, de manera que los resultados no deberían generalizarse a otras personas. Sin embargo, la pesquisa realizada a los veteranos que asisten al VA es importante por sí misma, porque el VA es el sistema de atención médica más importante de Estados Unidos, y líder en la calidad de sus prestaciones.
Conclusión
La edad avanzada se asoció en forma inversa a la pesquisa del cáncer colorrectal, mientras que la comorbilidad fue un predictor más débil. Se requiere tener más en cuenta la comorbilidad para dirigir mejor la pesquisa al grupo de pacientes de edad avanzada con una expectativa de vida importante y evitar su realización en los pacientes ancianos con expectativa de vida limitada.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.
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