Pancreatitis biliar

En 1901, Opie propuso una teoría para la pancreatitis que involucraba la migración del cálculo y la obstrucción en el colédoco distal son la alteración subsiguiente de la secreción pancreática y reflujo de la bilis en el conducto pancreático. La pancreatitis aguda es responsable por más de 200.000 hospitalizaciones por año en los Estados Unidos. Los agentes causantes más comunes de la pancreatitis son los cálculos y el abuso del alcohol. Aproximadamente el 80% de los casos de pancreatitis biliar son leves y auto limitadas. Sin embargo, en el 20% de los casos, puede ser severa y causar significativa morbilidad y mortalidad [36].

Patofisiología

El mecanismo exacto de la pancreatitis es de alguna manera controvertido; sin embargo, los componentes clave incluyen elementos de la teoría de Opie del canal común y de la teoría del reflujo duodenal, en la que la obstrucción del conducto pancreático y el reflujo del contenido duodenal dentro del mismo causa la activación del tripsinógeno en tripsina en el páncreas y la estimulación de los mediadores inflamatorios, específicamente interleuquinas (IL)-1, IL-6, IL-8 y el factor alfa de necrosis tumoral (FNT-α). Adicionalmente, la permeabilidad de las células endoteliales contribuye a la destrucción e inflamación de la glándula pancreática [36,37].

Diagnóstico

La pancreatitis aguda se presenta con dolor severo, constante, en el epigastrio o en el hipocondrio derecho, que se irradia a la espalda. Las náuseas y vómitos son frecuentemente síntomas asociados. Los pacientes se pueden presentar con síntomas de variada intensidad, desde leves a graves, con hipotensión, taquicardia y distensión abdominal asociadas. Dos hallazgos del examen clínico que pueden ayudar en el diagnóstico, aunque no frecuentemente vistos, son el signo de Cullen, que es la coloración azulada alrededor del ombligo, y el signo de Grey Turner, que es la coloración azulada en los flancos. Estos hallazgos son el resultado de una pancreatitis grave hemorrágica con infiltración de sangre a lo largo de esas áreas [37].

Los hallazgos de laboratorio asociados con la pancreatitis biliar incluyen amilasa elevada, a menudo tres veces los valores normales, lipasa elevada y, frecuentemente, aumento de la alanina aminotransferasa (ALT). Los estudios han mostrado que cuando la ALT está elevada 3 veces su valor normal, el valor predictivo positivo es de 95% para la pancreatitis biliar [38]. La presencia de leucocitosis sugiere un cuadro clínica más grave involucrando necrosis pancreática o colangitis [37]. El estudio radiológico inicial de la pancreatitis comprende el examen ecográfico para identificar a los cálculos como fuente potencial. La tomografía computada (TC) de abdomen puede ser usada para examinar el páncreas para el grado de inflamación, perfusión de la glándula y presencia de abscesos o pseudoquistes (Fig. 10). Alternativamente, puede realizarse una resonancia magnética nuclear (RMN), la cual brinda un mejor detalle del conducto pancreático y del grado de inflamación [36].

· FIGURA 10: TC de abdomen de una pancreatitis (A) y de una pancreatitis con la vena mesentérica superior trombosada (B).

Existen varios criterios de gradación que son usados para evaluar la gravedad de la enfermedad y ayudar en la determinación del pronóstico. El sistema más ampliamente usado son los criterios de Ranson, que investiga 5 criterios en la admisión y 6 criterios 48 horas después de la admisión. Los criterios de Ranson se subdividen adicionalmente para las pancreatitis biliares y no biliares (Tabla 1). La presencia de 3 criterios es característica de la enfermedad leve. Más de 3 criterios anuncian una pancreatitis severa y la presencia de los 5 criterios es predictiva de una pancreatitis grave con una mortalidad asociada mayor del 40% [38]. Otras escalas que han sido usadas para evaluar el pronóstico incluyen el puntaje Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), el Sequential Organ Failure Assesment (SOFA) y la escala de Glasgow. La falla orgánica, insuficiencia respiratoria y falla renal, son marcadores de enfermedad severa [36-38]. Estos indicadores pronósticos, desafortunadamente, no dicen exactamente como manejar la pancreatitis; sin embargo, todo aquél que tenga una pancreatitis severa requiere probablemente una admisión en la unidad de terapia intensiva (UTI).

· TABLA 1: Criterios de Ranson

Manejo

El tratamiento inicial de la pancreatitis es de apoyo, con reposo digestivo, resucitación intravenosa agresiva con fluidos, control del dolor, antieméticos y oxígeno suplementario. La mayoría de los casos de pancreatitis son leves y auto limitados, sin complicaciones. En los casos severos son requeridos el monitoreo y apoyo intensivos [36]. Pueden ocurrir varias complicaciones específicas del páncreas, incluyendo el pseudoquiste pancreático (Fig. 11), necrosis (Fig. 12) y formación de un absceso (Fig. 13). El manejo quirúrgico y endoscópico de la pancreatitis aguda biliar y sus complicaciones ha sido controvertido y están en marcha tópicos de investigación y discusión. La sección siguiente presenta algunos de los conceptos más actuales sobre la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER), colecistectomía, y el tratamiento de las complicaciones de la pancreatitis.

· FIGURA 11: TC abdominal (A, B) con una pancreatitis complicada con la formación de pseudoquiste.

· FIGURA 12: TC abdominal de una pancreatitis grave con necrosis.

· FIGURA 13: TC abdominal (A, B) representando una pancreatitis con una necrosis infectada/absceso.

Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada

El rol de la CPER y de la enfinterotomía endoscópica en el manejo de la pancreatitis biliar ha evolucionado con los años. Las indicaciones absolutas para una CPER y esfinterotomía tempranas son la colangitis y la ictericia obstructiva. El valor de la CPER en otros casos de pancreatitis biliar ha sido motivo de una significativa revisión. Ha habido una gran variación en el diseño de los estudios y en los criterios de inclusión y exclusión en las publicaciones, haciendo difícil derivar en un consenso sobre el manejo. Las American Gastroenterology Association 2007 Guidelines reconocen que los datos actuales son muy controvertidos para brindar recomendaciones definitivas sobre el uso de la CPER temprana. Sin embargo, se mencionan varias recomendaciones para el uso de la CPER en la pancreatitis biliar en una revisión de la literatura [39]. Neoptolemos fue el primero en estudiar el papel de la CPER temprana versus la terapia convencional para la pancreatitis biliar en su ensayo randomizado y controlado de 1988. No halló deferencias en la mortalidad; no obstante, las complicaciones globales fueron disminuyendo en el grupo de la CPER en comparación con la terapia convencional [40]. Estudios subsiguientes en la década de 1990 también hallaron una disminución de las complicaciones en el grupo de CPER en aquellos que tenían una enfermedad severa; sin embargo, no se halló diferencias en la mortalidad. Las recomendaciones en aquél momento fueron que la CPER era segura, lograba una disminución de la sepsis y disminuía las complicaciones de la pancreatitis severa; no obstante, la CPER no fue beneficiosa para los casos de pancreatitis leves [38].

El uso de la CPER postoperatoriamente, después de la identificación del cálculo en el colédoco en una colangiografía intraoperatoria, ha sido evaluado. Chang y col. [41], condujeron un ensayo prospectivo y randomizado comparando el uso preoperatorio versus el postoperatorio de la CPER para determinar si la misma debería ser usada preoperatoriamente de rutina. Los resultados demostraron que la CPER postoperatoria selectiva se asoció con hospitalización más corta, menos costos y no aumentó las complicaciones.

Oria, en 2007, realizó un ensayo controlado y randomizado que incluyó específicamente pacientes que tenían obstrucción biliar pero omitió aquellos con colangitis. Esos pacientes fueron randomizados para CPER temprana o tratamiento conservador. Este ensayo no demostró diferencias en la mortalidad, morbilidad o complicaciones entre los 2 grupos [42]. El meta-análisis efectuado por Petrov y col., y la revisión de Behrns y col. [39,40], ambos en 2008, concluyeron en que la CPER temprana no mejora la mortalidad o las complicaciones, especialmente en la enfermedad leve y no es un procedimiento necesario para la pancreatitis aguda biliar. El uso de la CPER, por lo tanto, debería limitarse para aquellos que tienen colangitis, obstrucción biliar que no mejora con el tratamiento conservador y en los pacientes ancianos en los que el riesgo quirúrgico es muy grande.

Colecistectomía

Dado que la causa presuntiva de la pancreatitis en el escenario de la litiasis es el pasaje de cálculos al colédoco, la colecistectomía debe ser la clave para prevenir las recurrencias. El momento de realizar la colecistectomía está relacionado, en parte, con la gravedad de la pancreatitis, la salud del paciente y la preferencia del cirujano. En el grupo de pacientes que tienen pancreatitis leves, se acepta que la colecistectomía con colangiografía intraoperatoria debería realizarse durante la primera admisión para prevenir la pancreatitis recurrente [43,44]. La tasa de recidiva de la pancreatitis biliar cuando la vesícula permanece in situ se reporta entre el 50% y el 90% [45]. La mayoría de los cirujanos posponen la operación hasta que los valores de amilasa y lipasa se hayan normalizado o tiendan hacia valores normales. Un estudio prospectivo conducido por Rosing y col. [44], para evaluar la colecistectomía temprana (dentro de las 48 horas de admisión) en pacientes que tenían una pancreatitis biliar leve a moderada, reveló que no hubo incremento de la morbilidad o mortalidad en el grupo precoz y hubo una hospitalización más corta con la colecistectomía temprana.

El momento de la colecistectomía para la pancreatitis severa es aún controvertido. Este grupo de pacientes a menudo tienen complicaciones de la pancreatitis, incluyendo la formación de un pseudoquiste agudo o necrosis pancreática, que hacen más desafiante a la operación. Varios autores han examinado el momento de la colecistectomía en la pancreatitis aguda grave y está claro que la colecistectomía temprana no está indicada y puede aumentar la morbilidad. La recomendación es una colecistectomía tardía, 4 a 6 semanas después del ataque agudo de pancreatitis. En este punto, si hay pseudoquistes residuales, estarán lo suficientemente maduros como para ser tratados quirúrgicamente al momento de la colecistectomía. Adicionalmente, la inflamación del ataque agudo ha tenido la posibilidad de resolverse [46]. Para protegerse contra el riesgo potencial de la pancreatitis recidivante, algunos recomiendan una CPER con esfinterotomía en la hospitalización inicial. Sanjay y col. [47], demostraron que la esfinterotomía inicial con colecistectomía después de un intervalo para los pacientes con pancreatitis grave tuvo una mínima morbilidad y una baja tasa de readmisión, haciéndola una alternativa segura en el manejo de la pancreatitis aguda. En pacientes que tienen comorbilidades significativas en los que la colecistectomía es muy riesgosa, la CPER con esfinterotomía ha mostrado ser una opción viable. La esfinterotomía ha sido bien tolerada, con bajas tasas de pancreatitis recurrente [45,48].

Manejo quirúrgico de las complicaciones de la pancreatitis

El ámbito del manejo operatorio de la pancreatitis aguda biliar está limitado al tratamiento de las complicaciones asociadas con la misma. La cirugía está indicada en aquellos pacientes que tienen necrosis infectada, hemorragia por sangrado de pseudoaneurismas del páncreas y vísceras perforadas por necrosis isquémica. Aquellos pacientes con necrosis estéril que tienen una falla multiorgánica progresiva que no responde al manejo médico, deberían ser considerados para la intervención quirúrgica; no obstante, no existe consenso para ello. En la etapa temprana de la pancreatitis, la liberación de mediadores proinflamatorios estimula una respuesta inflamatoria y el desarrollo de un SIRS (systemic inflammatory response syndrome). Esto puede ocurrir sin que esté presente una infección activa. La cirugía durante este período de tiempo puede acelerar la progresión de la respuesta inflamatoria y puede volverse más contraproducente que beneficiosa para el paciente. Tasas de mortalidad de hasta el 65% han sido reportadas en pacientes que fueron operados tempranamente en el curso de una pancreatitis severa [49,50].

Una vez que existe una necrosis infectada en la evolución de la pancreatitis aguda, la tasa de mortalidad se aproxima al 100% sin una intervención quirúrgica. La distinción entre la necrosis estéril e infectada es integral para el manejo apropiado. Esto se determina mediante una aspiración con aguda fina (AAF), que puede realizarse con guía tomográfica o ecográfica. La AAF debería hacerse en un paciente que ha empeorado su falla orgánica, leucocitosis o el deterioro de su estado clínico, lo que frecuentemente ocurre para el día 10 a 14 durante el curso de la enfermedad [51]. Aún con tratamiento quirúrgico y antibiótico adecuados, la tasa de mortalidad para la necrosis pancreática infectada se acerca al 50% [49].

Existen varias opciones quirúrgicas para el manejo de la necrosis pancreática, cada una de ellas con el objetivo de controlar el foco de infección y limitar la cantidad de tejido pancreático perdido. Las opciones quirúrgicas incluyen la necrosectomía, combinada con empacado abierto, relaparotomía planificada con lavados repetidos o lavado continuo cerrado utilizando drenaje. Las tasas de mortalidad han sido reportadas entre el 15% y el 25% [49]. Más recientemente, se han intentado técnicas mínimamente invasivas para el debridamiento, incluyendo drenaje retroperitoneal video asistido, necrosectomía laparoscópica transperitoneal y drenaje endoscópico. La evidencia en la literatura es escasa, por lo que no se pueden hacer recomendaciones que apoyen o rechacen su uso en este momento [52]. Esto debería realizarse en el dominio de cirujanos laparoscopistas extremadamente eficientes y experimentados.

La formación de un pseudoquiste es el resultado de una disrupción del conducto pancreático secundaria a una presión aumentada y extravasación de líquido pancreático. Éste es encapsulado por una pared relativamente fibrosa, que madura en un período de 4 a 6 semanas hasta su máxima resistencia. Los pseudoquistes de menos de 6 cm han causado pocas complicaciones y pueden ser observados. Aquellos de 6 o más centímetros, sin embargo, pueden requerir un drenaje quirúrgico. Los grandes pseudoquistes dejados sin tratamiento pueden ocasionar dolor abdominal crónico, obstrucción biliar o gastroduodenal o hemorragia por pseudoaneurismas en la pared del pseudoquiste. Por lo tanto, después de un período de 6 semanas, que permite que la pared del quiste madure, puede efectuarse el tratamiento quirúrgico definitivo. El manejo puede hacerse a través de un drenaje transgástrico endoscópico si el pseudoquiste es simple, pequeño y sin restos. El drenaje entérico creado quirúrgicamente es preferido para los pseudoquistes grandes en tamaño o asociados con necrosis pancreática, loculaciones múltiples o restos considerables. Las opciones operatorias incluyen cistogastrostomía, cistoduodenostomía, cistoyeyunostomía en Y de Roux o pancreaticoyeyunostomía lateral, dependiendo de la ubicación del pseudoquiste. El drenaje quirúrgico tienen una morbilidad del 20% a; 30% y una mortalidad del 2% al 6% asociadas. La recidiva es rara, ocurriendo en el 5% de los pacientes [53,54].

Conclusión

La pancreatitis aguda biliar es frecuentemente leve y auto limitada. En un número significativo de pacientes, sin embargo, la enfermedad puede ser severa, con altas tasas de morbilidad y mortalidad. Los datos presentados en la literatura ilustran las controversias en el manejo y la evolución constante en la práctica. No obstante, hay pocas conclusiones que pueden hacerse con apoyo de la literatura en relación con el manejo de la pancreatitis biliar. Primero, para la pancreatitis biliar leve, no existe indicación para la CPER temprana. El manejo debería comprender la colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria en la admisión y la CPER y esfinterotomía subsiguientes si se halla un cálculo obstructivo. Segundo, en casos de pancreatitis grave, la intervención quirúrgica está indicada en la necrosis pancreática infectada, hemorragia o perforación intestinal. El manejo de las complicaciones tardías de la pancreatitis debería ser retardado hasta que el paciente esté clínicamente estable. Tal intervención, como el drenaje de un pseudoquiste, debería ser demorada por al menos 4 a 6 semanas para permitir que la pared del quiste madure. Una colecistectomía concomitante puede efectuarse al mismo tiempo. Tercero, en aquellos pacientes con deterioro clínico y que tienen una disfunción orgánica progresiva a pesar de una manejo médico agresivo, la cirugía puede estar indicada. La AAF y cultivos deberían obtenerse cuando se presentan signos de sepsis o deterioro clínico. La cirugía está indicada para aquellos que desarrollan una necrosis infectada o un absceso pancreático tardío. Finalmente, en aquellos pacientes que tienen una pancreatitis grave o un alto riesgo quirúrgico secundario a múltiples comorbilidades, una CPER con esfinterotomía puede realizarse en un intento para reducir los episodios recurrentes de pancreatitis y liberar la obstrucción biliar.

Cálculos perdidos

Cuando la colecistectomía abierta era la única opción disponible para los pacientes, una marca de excelencia era completar la colecistectomía sin la apertura de la vesícula biliar y derramamiento de los cálculos. Para un residente de cirugía era una medalla al mérito ser capaz de realizar esta operación de esa manera. En realidad, no había graves consecuencias con los cálculos y la bilis derramados, que eran fácilmente aspirados y recogidos. En la realización de la colecistectomía abierta el hipocondrio derecho era empacado rutinariamente y el espacio de Morrison ocluido con una compresa, de manera que lo derramado desde la vesícula no podía migrar de esa área. Durante la laparoscopía, el derramamiento de bilis es aún relativamente benigno; sin embargo, la pérdida de cálculos puede acarrear considerable morbilidad. Los litos se pueden diseminar rápidamente en la cavidad abdominal, aunque la mayoría se asienta por la irrigación y la gravedad en el receso retrohepático (bolsa de Morrison) o por encima y lateralmente al hígado. Un cálculo puede actuar luego como un nido para la inflamación y, en presencia de bilis infectada, como un foco de fistulización o de formación de un absceso.

La perforación de la vesícula y el escurrimiento de bilis y cálculos es una de las complicaciones más comunes de la colecistectomía laparoscópica. La revisión de la literatura revela una incidencia de perforación del 20% al 40% [55,56]. Los factores de riesgo para la perforación incluyen la colecistitis aguda, edad del paciente, presencia de cálculos pigmentarios, número de litos (> 15) y realización de la operación por residentes [57,58]. La pérdida de los cálculos puede ocurrir durante una disección dificultosa o durante la extracción de la vesícula no colocada dentro de una bolsa de recuperación.

El espectro de las complicaciones asociadas con los cálculos perdidos incluye: infección de la herida, fibrosis, obstrucción el intestino delgado, formación de abscesos intraabdominales, fiebre, fístulas, pérdida de peso y granulomas cutáneos [56,59]. Las fístulas pueden ser bilio-cutáneas, colo-cutáneas, bilio-colo-cutáneas y bilio-entéricas (Fig. 14) [60]. Los cálculos alojados en la bolsa de Morrison puede desarrollar abscesos crónicos que pueden exteriorizarse posteriormente fuera del área lumbar y flancos. (Fig. 15). Los cálculos ubicados en el epiplón gastrocólico pueden resultar en masas fibrosas y dolorosas y finalmente requerir  exploración (Fig. 16) [61]. La irritación crónica por un cálculo adyacente al intestino puede terminar en una fistulización entérica e íleo biliar (Fig. 17) [62].

· FIGURA 14: Fístula colecisto-colo-cutánea.

Estas complicaciones pueden ser divididas adicionalmente en inmediatas o retardadas en relación con su ocurrencia. Los problemas inmediatos son más fáciles de diagnosticar. Los pacientes pueden presentarse pronto después de la cirugía con infección en el sitio del trócar asociada con restos de cálculos. Algunos pueden tener fiebre en el período postoperatorio temprano sin evidencia de otros sitios de infección.

Se han reportado retardos de hasta 8 años entre la colecistectomía y la aparición de nuevos síntomas [62]. Debido a la demora en meses o años antes de la aparición de fístulas o abscesos, estos nuevos problemas frecuentemente no son asociados con el procedimiento previo [63]. El movimiento de la población y los cambios de proveedores de atención médica y hospitales ponen distancia temporal y geográfica entre la colecistectomía y la presentación de los nuevos síntomas. La documentación puede ser pobre, aún cuando el paciente permanece en el mismo sistema de atención, dado que el cirujano puede ser reacio a brindar evidencia en el parte quirúrgico de que la vesícula fue perforada o que los litos fueron desparramados.

El plan de diagnóstico para estos pacientes comprende una TC, endoscopía, estudios baritados y ecografía. Esta última puede ser la más útil para determinar la etiología y es la mejor brindando imágenes de los litos. La TC diagnosticará los abscesos y algunas fístulas. La CPER puede ser necesaria para hallar una fístula bilio-entérica, aunque los estudios retrógrados con bario también pueden mostrarla [60].

El manejo de las complicaciones de los cálculos perdidos puede ser tan simple como la apertura del sitio del trócar y la evacuación de los restos. Para los casos de abscesos crónicos intraabdominales con fístulas cutáneas, el tratamiento requiere un abordaje abierto anterior para drenaje y debridamiento, con remoción de todos los restos litiásicos (Fig. 18). Para un absceso de necesidad crónico y posterior, un drenaje posterior mediante abordaje por la 12º costilla puede evitar una exposición anterior dificultosa para debridar por detrás del hígado. El tratamiento de las fístulas bilio-cutánea, bilio-entérica y bilio-colónica obliga a la remoción de los restos litiásicos y cierre de la fístula biliar y resección de la porción comprometida del intestino. El íleo biliar requiere enterotomía y remoción del cálculo(s).

Las consecuencias de los cálculos perdidos durante la colecistectomía laparoscópica pueden extenderse lejos de la operación actual. Quizás la mayor dificultad para el diagnóstico y manejo de esas condiciones sea la frecuente inhabilidad para asociar un procedimiento remoto, rutinario y ambulatorio con problemas intraabdominales crónicos y frecuentemente severos. La documentación del cirujano sobre que la vesícula fue perforada y los cálculos esparcidos y de donde fueron recogidos, puede ayudar a prevenir la demora en el diagnóstico. El número real de complicaciones por los cálculos perdidos es imposible de documentar porque muy a menudo, los pacientes vienen de otras instituciones de las que es extremadamente difícil obtener el conocimiento del número total de colecistectomía efectuadas. La documentación de Memon y col. [56], sobre la experiencia de un único cirujano durante 7 años con 856 pacientes quizás brinda la mejor perspectiva. Reportaron 106 perforaciones vesicales con 4 complicaciones a corto plazo y una a largo plazo. ¿Qué se puede hacer para prevenir la pérdida de cálculos? Enfrentado con una vesícula agudamente inflamada, el cirujano debería realizar una descompresión temprana con un dispositivo de succión de amplio calibre y suturar o clipar la abertura de la pared vesical. Durante una disección dificultosa, quizás el cirujano de mayor experiencia debería hacerse cargo de esa parte de la operación. Y, si la vesícula es perforada, la rápida colocación de una bolsa de recuperación por debajo de la misma puede ayudar al cirujano a ordeñar los cálculos fuera de la vesícula dentro de la bolsa. ¿Qué debería hacer después el cirujano, cuando ocurre la perforación y el escurrimiento? Basado en los datos disponibles, la mejor opción es hacer todos los intentos para recuperar los cálculos perdidos, irrigar extensamente, considerar un corto curso de antibióticos y documentar la perforación en el parte quirúrgico. Los cálculos perdidos no obligan a una conversión a cielo abierto, aunque la contaminación masiva con cálculos pigmentarios puede requerirla.