Introducción

La incidencia de la diverticulitis en los Estados Unidos está en aumento. Esto se basa, en parte, en la tecnología, que es capaz de brindar diagnósticos no invasivos [1]. Los pacientes más jóvenes, en los que típicamente no se pensaba que tuvieran esta enfermedad, están siendo actualmente más frecuentemente diagnosticados. Esta tecnología, específicamente la tomografía computada (TC) está jugando una parte más integral en el diagnóstico y manejo de la enfermedad [2,3]. Los algoritmos actuales de tratamiento para la diverticulitis están siendo cambiados a medida que nuevos escenarios de diagnóstico y tratamiento están emergiendo. [4,5].

Los pacientes con dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen eran diagnosticados con diverticulitis mediante un enema de bario o por el examen físico y tratados con antibióticos. Frecuentemente, el antecedente de diverticulosis con el comienzo de una sintomatología típica ha sido usado para diagnosticar un brote de diverticulitis sin estudios confirmatorios. La TC ha redefinido el diagnóstico de la diverticulitis por su habilidad para visualizar y distinguir entre las diferentes variantes de este proceso patológico [6,7].

La mayoría de los casos de diverticulitis aguda pueden ser diferenciados como complicados o no complicados según el criterio de la TC. La enfermedad diverticular complicada es comúnmente descrita cuando un absceso, fístula, obstrucción o perforación localizada o generalizada están presentes. La diverticulitis no complicada es representada por la evidencia tomográfica de un engrosamiento en la pared colónica o cambios inflamatorios pericolónicos [2,3,6]. Los hallazgos radiográficos, en conjunto con los antecedentes del paciente, comorbilidades y examen físico son frecuentemente usados en la actualidad para establecer si debe prescribirse un manejo operatorio o no operatorio. Históricamente, las recomendaciones para la resección en la enfermedad no complicada estaban basadas en 2 episodios previos de diverticulitis o 1 episodio si el paciente tenía menos de 50 años de edad [8,9]. Los datos más nuevos y las recomendaciones recientes han llamado a la revisión de la práctica de una resección quirúrgica agresiva en pacientes con enfermedad no complicada, a pesar de la recurrencia o de la edad [10]. La base de estos argumentos es que una mayoría de pacientes no parecen progresar desde una enfermedad no complicada a una complicada con el tiempo [4,5]. El riesgo de una operación de emergencia, por ejemplo, una colostomía, no ha demostrado estar asociado con la recurrencia o con la edad [4,5].

La diverticulitis complicada es considerada una indicación para la operación electiva [8,10]. Los pacientes con un absceso o una perforación localizada, en particular, han sido tratados con antibióticos y drenaje percutáneo si estaba indicado. Siguiendo este curso de acción, típicamente son programados para una resección electiva. No obstante, nuestro conocimiento sobre la historia natural de la diverticulitis está cambiando así como ha cambiado nuestra habilidad para visualizar la enfermedad.

El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados en un grupo de individuos con hallazgos de complicación en la TC que han sido seguidos sin una operación. Los autores esperaban comprobar cuáles serían las ramificaciones clínicas con esta población de pacientes, y la necesidad de una operación de emergencia futura.

Material y métodos

Se condujo un estudio retrospectivo después de obtener el apropiado consentimiento del comité de revisión. Los pacientes incluidos en el grupo de estudio fueron diagnosticados con diverticulitis complicada por TC en un período de 14 años desde 1993 hasta 2006. La diverticulitis complicada fue definida como pacientes identificados con al menos 1 de los siguientes: absceso, perforación localizada (incluyendo aire en el mesenterio), perforación libre, fístula, flemón u obstrucción. Los datos demográficos de los pacientes, incluyendo edad y sexo, así como la operación realizada, hallazgos en la TC y recurrencia, también fueron recolectados. La recurrencia de la enfermedad fue definida por una recidiva de los síntomas, tratamiento médico para diverticulitis o readmisión sin tener necesariamente confirmación por TC. Un punto de corte arbitrario de 6 meses fue usado para definir un tratamiento médico exitoso versus una recurrencia. Una operación o recurrencia después de la ventana de 6 meses no fueron consideradas como fracaso del manejo médico sino como una recidiva diferente. Los pacientes sin evidencia por TC de enfermedad diverticular complicada no fueron incluidos en el estudio.

El análisis estadístico fue realizado usando la versión R 2.5.1 (R Foundation for Stadistical Computing, Viena, Austria). Las pruebas de Chi cuadrado y exacta de Fisher fueron empleadas para las variables categóricas y las pruebas t de 2 muestras para iguales varianzas fueron usadas para las variables cuantitativas. Los valores de P < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

Resultados

Hubo un total de 256 pacientes (142 hombres). Esos 256 pacientes fueron diagnosticados con un total de 270 ataques diverticulares complicados  por TC. La edad promedio de la población fue de 63 años (rango, 22-91), con 79% de los pacientes por debajo de los 70 años de edad. De esos pacientes, 99 (38,6%) fueron inicialmente manejados no operatoriamente (Fig. 1).

· FIGURA 1: visión general de los resultados en los pacientes

Los pacientes menores de 50 años fueron evaluados en contra de aquellos mayores de 50 años para determinar si estaban en riesgo de requerir una operación emergente o de tener más recidivas de la enfermedad. Hubo un total de 86 pacientes menores de 50 años de edad; 64 de ellos estuvieron en el grupo quirúrgico y 22 en el grupo no operatorio. En el grupo no operatorio, 4 pacientes (18,2%) finalmente fueron operados. De manera similar, 16 de 77 pacientes (20,8%) mayores de 50 años tuvieron una resección por fracaso del tratamiento médico. Cuando se evaluaron a aquellos en el grupo quirúrgico que requirieron una cirugía de emergencia, se halló que los pacientes menores de 50 años tuvieron pocas operaciones emergentes: 27 (42%) procedimientos de Hartmann versus 48 (51.6%) en la contraparte de mayor edad. No hubo diferencia estadísticamente significativa (P = 0,317) entre esos 2 grupos. Cuando fueron seguidos sin cirugía, los pacientes más jóvenes no parecieron tener un riesgo mayor para la recurrencia de los ataques comparados con los pacientes más viejos. Once de los 22 pacientes (50%) menores de 50 años tuvieron al menos 1 recurrencia, mientras que 31 de 77 pacientes (40,3%) mayores de 50 años tuvieron al menos 1 recurrencia (P = 0,6453). Por lo tanto, no hubo diferencia entre la recurrencia o la necesidad de cirugía de emergencia basada en la edad.

Se citaron cuatro razones para el tratamiento no operatorio: el cirujano no recomendaba la operación, típicamente debido a una respuesta positiva del paciente al manejo médico (32); no había derivación al cirujano por parte de los médicos clínicos (47); el paciente rechazaba la operación (11); el paciente era considerado demasiado enfermo para la cirugía (9).

Los hallazgos más comunes en la TC incluyeron abscesos, perforación localizada (definida como aire dentro del mesenterio), masa inflamatoria o flemón, fístula y perforación libre. Cuando se compararon con los hallazgos en aquellos sometidos a la cirugía, el absceso (P < 0,05) y la perforación local (P < 0,05) fueron más comúnmente vistos en el grupo no operatorio. Como era esperable, los pacientes que fueron sometidos a una operación tuvieron una incidencia significativamente más alta de perforación libre (P < 0,001).

Todos los 99 pacientes tratados no operatoriamente recibieron antibióticos. Once pacientes (11,1%) tuvieron colocación de drenajes percutáneos. De ellos sólo 2 requirieron cirugía posteriormente: 1 recibió una resección sigmoidea electiva y el otro un procedimiento de Hartmann por obstrucción 13 meses después. De los 99 pacientes, sólo 12 (12,1%) habían sufrido un episodio previo de diverticulitis leve.

El seguimiento alejado promedio de esos 99 pacientes del grupo no operatorio fue de 76,3 meses. Setenta y cinco episodios de recidiva requiriendo alguna forma de tratamiento ocurrieron en 46 pacientes (46,4%). De esos episodios de recurrencia, 62 fueron no complicados y 13 complicados. Veinte de los 99 pacientes finalmente fueron operados después de los 6 meses de su primer ataque complicado, con 1 paciente requiriendo el procedimiento de Hartmann descrito anteriormente. El tiempo medio entre el diagnóstico de la diverticulitis complicada y la resección fue de 38,1 meses (rango 6-120 meses). Esos 20 pacientes tuvieron significativamente más episodios recurrentes de diverticulitis (36) que los otros 79 pacientes con sólo 39 episodios de recidiva (P < 0,05). Dos pacientes fallecieron durante el período de seguimiento por otras comorbilidades médicas, pero ambos continuaban con problemas diverticulares, requiriendo terapia antibiótica continua.

De los pacientes que fueron operados dentro de los 6 meses de su episodio de diverticulitis complicada, 82 (52,2%) tuvieron una resección sigmoidea y 75 (47,7%) un procedimiento de Hartmann. Un total de 19 drenajes percutáneos guiados por TC fueron colocados en este grupo. Diecisiete fueron posteriormente tratados mediante resección sigmoidea y 2 drenajes fallidos requirieron un Hartmann. De este grupo de pacientes sometidos a cirugía, el 78% fueron operados dentro del mes de hecho el diagnóstico. Sólo 5 (7%) de los pacientes que requirieron derivación fecal  tenían un ataque previo de diverticulitis y, de ellos, 3 habían tenido más de 2 ataques. Por lo tanto, solamente 3 pacientes (4%) podrían haber evitado la colostomía si la regla de la segunda recurrencia hubiera sido seguida, prácticamente todo el resto requirió derivación al momento del episodio inicial de diverticulitis. Seis pacientes (3,8%) en este grupo finalmente fallecieron por complicaciones de su proceso patológico y de la operación.

Comentarios

Mientras que la enfermedad diverticular parece aumentar su incidencia, proporcionalmente menos del 1% de los pacientes necesitarán ser manejados operatoriamente [11]. Diferentes sistemas de clasificación han sido ideados para definir mejor las diversas presentaciones de la enfermedad diverticular. Hinchey describió su bien conocidas 4 etapas de la diverticulitis complicada halladas durante la laparotomía [12]. Más recientemente, Ambrossetti y colaboradores han descrito un sistema de clasificación para la diverticulitis basado en criterios de TC. La TC ha sido evaluada en contra de otras modalidades de diagnóstico en el escenario agudo y demostró se superior [6]. Debido a los hallazgos con superioridad diagnóstica y a su disponibilidad, la TC se ha convertido en la herramienta de diagnóstico de elección [2,3,6]. Ambrossetti y colaboradores propusieron que la diverticulitis pueda ser dividida en 2 categorías, de acuerdo con su apariencia tomográfica: complicada y no complicada. La diverticulitis complicada incluye abscesos, aire extraluminal y contraste extraluminal. La declaración de consenso de la American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) incluye la obstrucción y la fístula en la definición tomográfica de diverticulitis complicada [8].

En un estudio reciente de Chapman y col. [4], 150 pacientes, todos hospitalizados con diverticulitis complicada, fueron analizados retrospectivamente. Los pacientes fueron divididos con base en el número de episodios previos de diverticulitis que habían experimentado. Interesantemente, las tasas de morbilidad y mortalidad no fueron significativamente diferentes entre los pacientes que sufrieron múltiples ataques (> 3) versus aquellos con sólo 1 ó 2 ataques. Concluyeron en que los episodios recurrentes de diverticulitis no conducían a un resultado menos favorable. Haglund y col. [13], monitorearon 372 pacientes por 12 años y concluyeron en que los pacientes con diverticulitis complicada generalmente se presentan con perforación en su primer episodio y no en los posteriores, aún con múltiples recurrencias. Más recientemente, Anaya y col. [14], en un gran estudio basado en población, con más de 20.000 pacientes admitidos con diverticulitis manejada no operatoriamente, hallaron que sólo el 5,5% progresaron hasta requerir una colectomía o una colostomía de emergencia. Los pacientes más jóvenes, en ese estudio, presentaron un riesgo más alto que sus contrapartes de mayor edad [14].

Los datos de el presente trabajo demostraron, de manera similar, que los pacientes con enfermedad complicada no tenían un riesgo significativo de retornar por emergencia con perforación y necesidad de colostomía. Sólo 1 paciente de los 99 seguidos no operatoriamente retornó requiriendo una derivación fecal y fue por obstrucción. De los 75 pacientes en los que se efectuó derivación por su enfermedad, sólo 5 habían tenido un episodio previo de diverticulitis. La mayoría de los casos que requirieron derivación fecal nunca habían sido diagnosticados con enfermedad diverticular previamente. Basado en la experiencia de los autores, no parece que la diverticulitis sea una enfermedad progresiva con empeoramiento de la gravedad y episodios de recurrencia, por ejemplo, uno de inflamación leve, seguido de diverticulitis complicada con absceso o fístula, seguido por perforación. El proceso patológico en sí mismo parece presentarse en cualquier etapa y la perforación, aunque rara, ocurre más comúnmente en la primera presentación de la enfermedad aguda.

Faramakis y col., siguieron 120 pacientes con diverticulitis complicada (definida como absceso, fístula, obstrucción o perforación libre), provenientes de 30 centros, durante 5 años. De esos pacientes, el 32% desarrollaron una complicación grave y 10 fallecieron. No obstante, muchos de esos pacientes fueron tratados no operatoriamente porque los autores no consideraron que eran candidatos para la cirugía y tres veces más pacientes fallecieron por otras complicaciones (cardiovasculares o pulmonares) de los que lo hicieron por complicaciones de la enfermedad diverticular [15].

En otro estudio, Ambrossetti y col., intentaron un ensayo prospectivo de cirugía versus observación después del primer ataque de diverticulitis complicada pero lo abandonaron después de 19 meses porque sólo 4 de 52 pacientes (8%) habían tenido una recurrencia [16]. Otro pequeño estudio de la UCLA (University of California, Los Angeles) siguió a 28 pacientes luego de haber identificado una enfermedad complicada en la TC. Diez pacientes fueron drenados percutáneamente y el resto fue tratado conservadoramente. Tres de esos 10 pacientes retornaron con una recidiva durante los 3 años del estudio. Los autores concluyeron en que la mayoría de los pacientes podían ser manejados sin operación o drenaje [17].

Mientras ha comenzado a existir una presión para el posible tratamiento no operatorio entre los pacientes que se presentan con diverticulitis complicada y que responden al manejo médico, los parámetros prácticos sobre el tema, revisados por la ASRCS, no han cambiado. Ellos recomiendan que “la resección electiva del colon debería ser típicamente recomendada si un episodio de diverticulitis complicada es tratado no operatoriamente” [18].

El riesgo de recurrencia después de un ataque de diverticulitis no complicada ha sido reportado de un 1,4% al 18% [19-21]. La evaluación en un estudio reciente que identificó 511 pacientes diagnosticados con diverticulitis complicada demostró que, de esos pacientes, 99 fueron diagnosticados tomográficamente con abscesos y 16 de ellos tuvieron un drenaje percutáneo. En los pacientes que continuaron con el tratamiento no operatorio, aún después del drenaje percutáneo, se halló una tasa de recidiva del 42% y una probabilidad en aumento de cirugía de emergencia. Basado en estos descubrimientos se recomendó que todos los pacientes con hallazgos de complicación fueran sometidos a una operación electiva [10].

En el presente trabajo, 46% de los pacientes retornaron dentro del período medio de seguimiento de 6,1 años. Este número es más alto que las tasas de recurrencia reportadas para los pacientes con enfermedad no complicada y sobre un período mucho más corto de seguimiento alejado. Muchos estudios [4,22,23] muestran que las recidivas múltiples no necesariamente conducen a un aumento en las complicaciones. Sin embargo, la interrupción del estilo de vida, hospitalizaciones múltiples, exposición reiterada a TC y dosis repetidas de antibióticos, deben ser todas consideradas cuando se contempla el manejo no operatorio de la enfermedad. Esta alta tasa de recurrencia es desconcertante, especialmente en vista del relativamente corto período de seguimiento de 6 años. Una mayoría de la población de pacientes del presente ensayo (52,2%) tenía menos de 60 años de edad con una expectativa de vida que los ponía en riesgo de futuras recurrencias.

Como ocurre con todos los estudios retrospectivos, la desviación es inevitable y este trabajo no es diferente. Casi la mitad de los pacientes que no estuvieron en el grupo operatorio nunca fueron derivados a un cirujano y a un tercio no se les recomendó que fueran operados, presumiblemente basado en el hecho de que habían resuelto sus síntomas y que estaban bien. Esta población de pacientes puede se considerada como “menos complicada” a pesar de sus hallazgos en la TC. También un gran porcentaje de pacientes que fueron sometidos a una operación inicial tenían colostomías derivativas. Esto probablemente fue un tema de desvío de inclusión/exclusión en al menos 2 cómputos: sólo los pacientes con TC fueron evaluados en el estudio y la toma de decisión quedó a discreción del cirujano actuante, lo que no puede ser controlado en este tipo de estudio. También hay problemas para comparar este estudio con aquellos publicados en la literatura, porque la mayoría de ellos incluyen un rango de pacientes diagnosticados con una variedad de métodos.

La tasa global de mortalidad para todos los pacientes seguidos es bastante baja cuando se la compara con la literatura. Sólo 2 de los pacientes seguidos médicamente fallecieron por problemas relacionados con la enfermedad y solamente 6 en el grupo quirúrgico. Esto nuevamente apunta a un desvío en la selección, dado que sólo pacientes con enfermedad confirmada por TC fueron incluidos.

Los pacientes que se presentaron con peritonitis, perforación libre diagnosticada mediante radiografía, obstrucción u otros síntomas que típicamente deberían preceder a una intervención y que fueron llevados directamente al quirófano, fueron excluidos. Los pacientes en el grupo no operatorio, incluyeron a aquellos que respondieron al tratamiento médico y, por lo tanto, tenían un mejor pronóstico global que otros.
Basado en estos hallazgos, los pacientes con enfermedad diverticular que han tenido evidencias de complicación en la TC deberían ser informados de que el riesgo de recurrencia requiriendo una derivación fecal es bajo. Sin embargo, el riesgo de enfermedad recurrente es bastante alto y debería ser considerado junto con los deseos de los pacientes, consideraciones sobre el estilo de vida, requerimientos laborales y otras comorbilidades, para la elección de una modalidad de terapia.

Conclusiones

En la población en estudio de este trabajo, el riesgo de perforación y la consecuente necesidad de una colostomía después de un episodio de diverticulitis médicamente tratado fue extremadamente bajo. Sin embargo, la recidiva de la enfermedad dentro de un período de seguimiento medio de 6 años fue de casi el 50%. Las comorbilidades de los pacientes, respuesta al tratamiento, edad y sus deseos, así como el tipo de operación disponible, deberían todos jugar un papel cuando se diseña el algoritmo de tratamiento para esta enfermedad.