Introducción

El síndrome del ovario poliquístico (SOP) es uno de los trastornos más comunes en las mujeres y su prevalencia se estima entre el 5 y el 20%. Esta prevalencia depende de los criterios diagnósticos utilizados y de la población estudiada, reflejando el efecto de factores étnicos y ambientales sobre la expresión fenotípica de la enfermedad. Aunque la incidencia verdadera se desconoce, se han hecho varios intentos para cuantificar la prevalencia de los ovarios poliquísticos en los estudios basados en la comunidad. En general, estos estudios indican que aproximadamente el 20% de las mujeres en edad reproductiva  tienen signos de ovarios poliquísticos en la ecografía; la mitad de esas mujeres tienen signos clínicos o bioquímicos de anovulación o exceso de andrógenos.

Patogénesis

La patogénesis del SOP se conoce poco y los mecanismos postulados son varios. El defecto principal puede deberse a la resistencia a la insulina, la cual conduce a excesivos niveles de insulina. Se sabe que la hiperinsulinemia inhibe la síntesis hepática de la globulina que se une a las hormonas sexuales, provocando un exceso del nivel de testosterona y de la producción de la proteína 1 que se une al factor de crecimiento símil insulina (IGF-1), lo que permite mayor actividad del IGF-1 en el ovario. El IGF-1 aumenta la producción de andrógenos de las células de la teca. Como causas posibles del defecto pos receptor causante de la disminución del transporte de insulina se han identificados varias causas moleculares. La resistencia a la insulina resultante se debería al exceso de fosforilación de la serina, a las mutaciones del gen del receptor de insulina o a un defecto en el nivel del transporte de la glucosa.

El SOP tiende a presentarse en miembros de una misma familia y se ha responsabilizado a varios genes. Los estudios al respecto han identificado como posible zona defectuosa a una región cercana al gen receptor de insulina en el cromosoma 19p13.3. Las influencias ambientales, como la nutrición y el estilo de vida, que llevan a un aumento del peso corporal influyen sobre la expresión de la enfermedad.

Diagnóstico del síndrome del ovario poliquístico

Los estudios comparativos del SOP se han enfrentado al problema de la falta de consenso en la definición de SOP y se espera que se llegue a un acuerdo para definir los criterios diagnósticos que permitan la uniformidad en las investigaciones y el manejo clínico. Los criterios diagnósticos actuales se basan en consensos establecidos por el grupo de estudio del SOP patrocinado por Rotterdam ESHRE/ASRM (Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS group). En resumen, luego de excluir otras causas posibles (incluyendo la hiperplasia suprarrenal congénita, los tumores secretores de andrógenos y el síndrome de Cushing) las mujeres con diagnóstico de SOP deben cumplir al menos con 2 de los 3 criterios siguientes:

• Oligo-ovulación y/o anovulación.
  
• Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo.
  
• Ovarios poliquísiticos en la ecografía: 12  o más folículos en cada ovario que midan de 2 a 9 mm. y/o aumento del volumen ovárico a más de 10ml. Si solamente uno de los ovarios cumple con la descripción es suficiente para definir al SOP.

Consecuencias a largo plazo del síndrome del ovario poliquístico

La presencia del SOP tiene consecuencias sobre la salud y bienestar de las mujeres durante toda la vida. El diagnóstico implica mayor riesgo de enfermedades metabólicas, enfermedades cardiovasculares, cáncer, esterilidad y complicaciones gestacionales, tanto para la mujer como sus familiares e hijas. Sin embargo, el interrogante principal, que todavía no ha sido respondido, es si el fenotipo del SOP por sí mismo entraña mayor riesgo, o si el SOP es un epifenómeno ligado a patologías verdaderas como la obesidad, la diabetes y la hipertensión. 

Diabetes, resistencia a la insulina y obesidad en el síndrome del ovario poliquístico

Las mujeres con SOP son más resistentes a la insulina, y hasta el 40% de ellas tienen alteración de la tolerancia a la glucosa. Tienen un riesgo 3-7 veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2 de comienzo precoz, siendo mayor aún en las pacientes obesas con SOP y en las que tienen antecedentes familiares de diabetes tipo 2. Sin embargo, esta tendencia también se ha observado en mujeres con SOP con índices de masa corporal normales, indicando que el SOP podría ser un factor de riesgo independiente.

Como la diabetes y la alteración de la tolerancia a la glucosa son comunes en las mujeres con SOP, todas ellas deben ser sometidas a estudios de pesquisa de diabetes, pero todavía sigue en discusión cuál es la mejor prueba para pesquisar ambas condiciones. Una sola determinación de glucemia no alcanza para el diagnóstico de diabetes, y la determinación de la insulina está afectada por la obesidad. Una prueba de tolerancia a la glucosa oral con 75 gr. de glucosa es la prueba más apta y recomendable para la pesquisa de intolerancia a la glucosa y diabetes. Aunque no está establecida cuál es la frecuencia óptima de esta prueba, es conveniente hacerla cada 2 años.

Las modificaciones del estilo de vida y la reducción del peso en mujeres con sobrepeso pueden disminuir la posibilidad de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular. Muchas mujeres jóvenes con SOP están tratadas actualmente con agentes sensibilizadores de insulina como la metformina, con la finalidad de reducir el riesgo a largo plazo de enfermedad cardiovascular, aunque la efectividad de esta intervención todavía es incierta. Un estudio ha indicado que las modificaciones del estilo de vida (dieta y ejercicio) se asocian con un 58% de reducción de la incidencia a largo plazo de diabetes tipo 2 en mujeres de alto riesgo, comparado con el 31% en mujeres tratadas con metformina. Se recomiendan dietas bajas en grasas saturadas y con elevado contenido de fibras y, carbohidratos con bajo índice glucémico. 

Síndrome del ovario poliquístico y enfermedad cardiovascular

Las mujeres con SOP suelen tener factores de riesgo de enfermedad cardiovascular como la obesidad, la hipertensión, la hiperinsulinemia y el hiperandrogenismo. A menudo, estas pacientes presentan un perfil lipídico desfavorable, con hipertrigliceridemia, aumento de la concentración de colesterol-lipoproteínas de baja densidad y disminución de la concentración de colesterol-lipoproteínas de alta densidad comparado con las mujeres sin SOP. También tienen más posibilidad de presentar estrechamiento de las arterias coronarias y evidencia ecográfica de obstrucción prematura de los vasos. Comparado con las mujeres sin SOP, las mujeres con SOP también tienen más posibilidad de tener depósitos cálcicos en las arterias coronarias y mayor concentración del inhibidor del activador del plasminógeno-1, un inhibidor potente de la fibrinólisis.

Las pacientes con SOP pueden tener mayor riesgo de desarrollar hipertensión. Las adolescentes con SOP tienden a tener una presión arterial diurna lábil y no presentan la caída de la presión arterial durante la noche. Ambos fenómenos son considerados factores de riesgo precoz de desarrollar hipertensión.

Las mujeres con SOP son más proclives al sobrepeso; aproximadamente el 50% de ellas son obesas. La obesidad tiene una distribución central (troncal), considerada un factor de riesgo de hipertensión, diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. La obesidad central se caracteriza por el aumento de la relación cintura-cadera (> 0,85), el cual las predispone a la hiperinsulinemia y la dislipidemia, debido al mayor nivel de ácidos grasos libres liberados por el hígado. Aunque la reducción de peso es beneficiosa, a menudo las mujeres obesas con SOP tienen dificultad para bajar de peso durante muchos años. Por otra parte, tienen más posibilidad de adelgazar si participan de programas estructurados a tal fin en grupos dinámicos.

Los principales mecanismos por los cuales el adelgazamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular son el aumento de la sensibilidad a la insulina, la caída del nivel de homocisteína plasmática y la reducción de la presión arterial. Aunque la reducción del peso es efectiva todavía está en discusión el uso de la metformina. Una revisión reciente de Cochrane concluyó que el tratamiento con metformina no tiene efecto sobre el peso, pero esta revisión solo incluyó estudios con muestras pequeñas.

La perforación ovárica laparoscópica es un método muy utilizado para el tratamiento de la anovulación en mujeres con SOP, pero hay pocos datos respecto de su aplicación en la prevención de complicaciones a largo plazo. Un estudio reciente comprobó una reducción importante del nivel de homocisteína en pacientes con SOP, un factor de riesgo conocido de enfermedad cardiovascular. También se han hecho estudios que investigan el efecto de la perforación ovárica sobre la glucosa y la respuesta insulínica que no han hallado ningún cambio en el nivel de insulina o de la globulina 1 ligada al factor IGF. La perforación ovárica puede tener efectos endocrinos positivos en mujeres con SOP, aunque no en todos los casos.

A pesar del aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular, no se ha comprobado que las mujeres con SOP tengan un riesgo mucho mayor de mortalidad por esa causa, lo cual puede ser un reflejo del tamaño pequeño y duración limitada de los estudios realizados hasta la fecha, la mayoría de los cuales han hecho el seguimiento de pacientes jóvenes durante solo pocos años. Los estudios a largo plazo demuestran mayor riesgo de diabetes tipo 2, la cual a su vez se acompaña de riesgo de enfermedad cardiovascular. Las mujeres con SOP deben estar informadas acerca de las consecuencias cardiovasculares del síndrome. 

Síndrome del ovario poliquístico y embarazo

Las mujeres con SOP tienen mayor riesgo de diabetes gestacional, mayor aún si son obesas, quienes para concebir requieren la inducción de la ovulación. Las mujeres con sobrepeso tienen mayor riesgo de aborto independiente de la edad. Se ha comprobado que una pérdida de peso del 10% reduce la posibilidad de aborto en un 75-80%. 

La administración de metformina durante el embarazo es controvertida. Existe cierta evidencia acerca de que la metformina disminuye la posibilidad de que la mujer desarrolle diabetes gestacional y disminuya el riesgo de aborto precoz. Sin embargo, los datos referentes al aborto son contradictorios y todavía no se han publicado estudios aleatorizados y controlados.

Síndrome del ovario poliquístico y cáncer

Aunque ha quedado claramente establecido que el SOP predispone a la diabetes, no sucede lo mismo con el SOP y el cáncer. La exposición prolongada a los estrógenos circulantes puede llevar al desarrollo de hiperplasia del endometrio y carcinoma, riesgo éste que puede reducirse con la administración de progestágenos exógenos.

Las mujeres con SOP que presentan amenorrea u oligomenorrea extrema por anovulación prolongada, si no son tratadas, tienen riesgo de hiperplasia endometrial y carcinoma. Su riesgo es significativamente mayor si tienen sobrepeso o son obesas, considerados factores de riesgo de cáncer de endometrio. A pesar de estas asociaciones bien conocidas, los datos clínicos que relacionan el SOP con el cáncer uterino son limitados. No obstante la falta de evidencia grado I, las mujeres amenorreicas o con una oligomenorrea severa deben estar informadas de que el SOP requiere el tratamiento sistemático con gestágenos para inducir el sangrado menstrual, ya sea combinados con estrógenos o en administrados en forma cíclica durante 3-4 meses. La histología del endometrio es importante en las pacientes con engrosamiento del endometrio en la ecografía transvaginal. Como la obesidad es un factor de riesgo independiente de cáncer de endometrio, el adelgazamiento también es un aspecto importante del tratamiento.

Los estudios epidemiológicos y experimentales han mostrado que el desarrollo del cáncer de mama está relacionado con la exposición cumulativa del epitelio mamario a lo largo de toda la vida, al estado hiperestrogénico que sufren algunas mujeres con SOP, lo cual predispone al cáncer de mama. Sin embargo, hasta el momento no hay datos que avalen este concepto.

La obesidad, comúnmente asociada al SOP, se ha visto relacionada con el cáncer de mama en varios estudios epidemiológicos, siendo uno de ellos el Iowa Women’s Health Study. Los autores comprobaron que las mujeres que disminuyeron voluntariamente su peso en más de 11,4 kg, comparado con las que perdieron menos de ese peso, tenían menor riesgo de cáncer de mama. Se ha postulado que se debe a la reducción del nivel de estradiol secundariamente a un descenso del tejido adiposo en esas mujeres. Se ha propuesto la existencia de una asociación entre el SOP y el cáncer de ovario, quizás por un mecanismo que incluye el impacto de la ovulación incesante sobre el epitelio del ovario y el riesgo de transformación neoplásica por la exposición de las células epiteliales a un ambiente rico en andrógenos.

Conclusión

A largo plazo, el síndrome del ovario poliquístico es una enfermedad con efectos adversos múltiples sobre la salud. Los clínicos responsables de la atención de las mujeres jóvenes con SOP que consultan por trastornos menstruales, hirsutismo o esterilidad deben aconsejar muy bien a las pacientes en cuanto al adelgazamiento para reducir el riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular. Ante la falta de estudios aleatorizados y controlados, hasta el momento el manejo está basado en la “mejor práctica.” La dieta y el ejercicio están aceptados como una importante parte del tratamiento por su conocida acción positiva sobre la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. Dada la frecuencia con que las mujeres jóvenes se presentan al ginecólogo, este grupo de clínicos deben ofrecer el mejor consejo y apoyo para sus pacientes.

Puntos prácticos

• Es posible que el SOP se acompañe de mayor riesgo a largo plazo de desarrollar enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2.
  
• La obesidad, especialmente la de localización central, es un determinante importante del riesgo a largo plazo del SOP.
  
• La modificación del estilo de vida con disminución del peso podría ayudar a prevenir o retardar el comienzo de los efectos adversos en estas pacientes.
  
• La relación causal entre el riesgo de cáncer y SOP es escasa.