Introducción

En los tiempos modernos, el manejo de las hemorroides debería apuntar a brindar una curación definitiva o un alivio a largo plazo de los síntomas, utilizando técnicas que sean seguras, preserven la función anorrectal y hagan de la calidad de vida del paciente una prioridad importante. En 1998, un instrumento de engrampado circular transanal, inicialmente usado para los prolapsos mucoso [1] se empleó para el tratamiento de las hemorroides mediante un procedimiento denominado hemorroidopexia mecánica (HM) [2]. La técnica introdujo un concepto totalmente nuevo para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal. Consiste en una mucosectomía rectal circunferencial que realiza un lifting mucoso (anopexia), buscando, no la resección de los paquetes hemorroidales “enfermos”, sino más bien una reconstitución de los aspectos anatómicos y fisiológicos normales del plexo hemorroidal [2]. Se considera que el dispositivo de engrampado funciona reposicionando la mucosa rectal mas alta (lifting mucoso) [1,2], restaurando la anatomía normal del canal anal y permitiendo que los paquetes hemorroidales cumplan con su rol en la continencia, en oposición a las técnicas de hemorroidectomía qué sólo resecan los tejidos redundantes. No obstante, la operación de engrampado también influencia el flujo sanguíneo, afectando los vasos venosos y llevado a una mejora en el reflujo venoso [1-5].

Desde la introducción de este procedimiento, varios estudios [3-5] han reportado sobre su seguridad y eficacia. Los beneficios inmediatos de la HM han sido claramente demostrados en estudios de resultados a corto plazo y en revisiones recientes. Indudablemente, la HM es rápida de realizar y los pacientes experimentan menos dolor postoperatorio, tienen una estadía hospitalaria más corta y retornan más temprano a sus actividades normales. Otras mediciones de resultados a corto plazo también son favorables para la HM. En una revisión de casi 2.000 pacientes [4], aunque la tasa global de complicaciones postoperatorias fue comparable con ambos procedimientos, la HM tuvo menos sangrado postoperatorio (P = 0,001), pocas complicaciones de la herida (P = 0,005) y menos constipación(P = 0,02). Asimismo, el requerimiento de reintervención quirúrgica y no quirúrgica y la tasa de readmisión fueron similares después de la HM y de la hemorroidectomía convencional (HC) [4].

Sin embargo, la mayoría de los ensayos iniciales reportaron sobre resultados a corto plazo y, hasta hace poco, sólo unos pocos datos estaban disponibles sobre la seguridad y efectividad a largo plazo. Recientes meta-análisis {4,5] confirman los beneficios a corto plazo de la HM, pero también demostraron una tasa más alta de prolapsos recurrentes, dolor persistente y urgencia fecal a los 6 meses del seguimiento alejado. Finalmente, surgieron preocupaciones por reportes de raras pero potencialmente catastróficas complicaciones después de HM [6-14].

Por todas estas razones, el rol definitivo de la HM en el tratamiento de las hemorroides sintomáticas sigue sin estar esclarecido. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados a largo plazo de la HM vs la HC a través de un meta-análisis basado en evidencia para delinear el papel de la HM.

Métodos

Selección de estudios y extracción de datos

Los autores siguieron las guías del Quality of Reporting of Meta-Analyses (QUORUM) para el desarrollo y descripción de este estudio. Los ensayos randomizados y controlados sobre HM vs HC publicados, con un seguimiento alejado mínimo de 12 meses, fueron buscados y seleccionados de las bases de datos MEDLINE, EMBASE y de la Cochrane Library utilizando las palabras clave hemorrhoid*, stapl* y anopexy, sin restricciones de lenguaje. Los autores definieron un ensayo randomizado como aquél en el que los pacientes fueron asignados prospectivamente para HC o HM mediante una ubicación al azar. La HC fue definida como la resección cortante o diatérmica del tejido hemorroidal, dermis anal y piel perianal, con o sin cierre del defecto resultante. La HM fue definida como la resección de un anillo de mucosa rectal utilizando una engrampadora circular transanal específica.

Los estudios potencialmente relevantes fueron identificados por el título y el resumen y se obtuvieron y evaluaron en detalle los artículos completos. La calidad metodológica de los estudios fue evaluada independientemente por 2 revisores (G.G y P.N) de acuerdo con el puntaje de Jadad [15]. Resumidamente, los estudios fueron calificados de acuerdo con la presencia de 3 características metodológicas clave: randomización, ceguera y contabilidad de todos los pacientes, incluyendo los retirados; el puntaje fue de 0 a 5. Los estudios que recibieron un puntaje de 3 a 5 fueron considerados de alta calidad, mientras que aquellos con un puntaje de 2 o menos fueron considerados de baja calidad. Un formulario de datos específicamente diseñado fue utilizado para recolectar los datos relevantes, incluyendo detalles del diseño experimental, datos demográficos de los pacientes, aspectos técnicos, mediciones de resultados y complicaciones. La recolección de datos fue realizada independientemente por 2 investigadores (G.G y P.N) y luego comparados.

La medición de los resultados primarios de esta revisión fueron las recidivas hemorroidales, en términos de sangrado recurrente o prolapso y la necesidad de intervenciones adicionales. Los resultados secundarios fueron: dolor a la defecación, estenosis anal, urgencia fecal, incontinencia fecal y satisfacción del paciente. Otras complicaciones (fístulas, plicomas, prurito anal y fisuras) también fueron analizadas.

Análisis estadístico

El análisis de los datos fue realizado utilizando programas comercialmente disponibles (SPSS for Windows, versión 13.0, SPSS Inc., Chicago, Illinois) y el meta-análisis con Interactive eXplanations, versión 1.6; Kitasato Clinical Research Center Sagamihara, Kanagawa, Japón). El análisis estadístico descriptivo para las variables cualitativas fue realizado con ocurrencias y descrito con frecuencias relativas. Las odds ratios (OR) para los resultados primarios y secundarios de pacientes en los grupos HM y HC fueron evaluadas con pruebas de meta-análisis. Los resultados fueron considerados estadísticamente significativos si la probabilidad de chance de ocurrencia era menor de 0,05.

Resultados

Quince ensayos controlados y randomizados que cumplían con los criterios de inclusión fueron identificados [16-30]. Un adicional de 25 fueron excluidos [31-55]. Los estudios seleccionados incluyeron un total de 1.201 pacientes: 597 en el grupo HC y 604 en el grupo HM. Los pacientes en el grupo convencional fueron tratados con hemorroidectomía con técnica de Ferguson en 2 estudios [16,17] y con técnica de Milligan-Morgan en todos los otros [18-30]. Tres estudios [18-20], con un total de 109 pacientes incluyeron sólo hemorroides de 3º grado (58 tratados con HM vs 51 con HC). Tres estudios [20-22], analizaron 137 pacientes con hemorroides de 4º grado (65 HM vs 72 HC). Un estudio [20] abarcó ambos grados y se especificaron los resultados de acuerdo con la severidad de la enfermedad. Todos los estudios restantes involucraron pacientes con diferentes grados de hemorroides [17,23-26,29,30] o el grado no fue especificado [27,28]. Sólo 6 estudios reportaron que el cirujano había sido bien entrenado en la HM (12-52 procedimientos realizados); no obstante, 2 estudios fueron conducidos sobre hemorroides de 4º grado, 1 sobre hemorroides de 3º grado y los restantes no habían especificado los resultados de acuerdo con el grado de hemorroides [17,20,21,23,25,27]. Cinco estudios [18,22,24,26,28] enrolaron pacientes antes del año 2000, 8 estudios [17,19-21,23,27,29,30] enrolaron desde el año 2000 en adelante y 1 estudio [25] no especificó el período de enrolamiento. Ciento siete procedimientos en el grupo HC y 106 en el grupo de HM fueron realizados como casos del día [19,23].

El seguimiento alejado osciló entre 12 y 84 meses. Catorce estudios reportaron la incidencia de recurrencias en el seguimiento a largo plazo. Seis estudios [18-21,22,27,30] reportaron incidencia a largo plazo de sangrado recurrente y prolapso, 5 estudios [21,23,24,26,28], reportaron incidencia de prolapso recurrente, 2 estudios [17,29] reportaron incidencia de recurrencia pero no especificaron los síntomas y 1 estudio [25] no tuvo recidivas. Sólo un estudio [16] no reportó claramente el número de recurrencias y no fue incluido en el análisis de los resultados primarios.

Los resultados a 1 año mostraron un tasa significativamente más alta de recidiva del prolapso en el grupo HM (14 estudios, 1.063 pacientes; OR, 5,5; P < 0,001). El sangrado fue similar en ambos grupos (7 estudios, 362 pacientes; OR, 1,1; P = NE). Diez estudios comentaron sobre intervención adicional por síntomas hemorroidales: los pacientes tratados con HM tuvieron 1,9 veces más probabilidades de sufrir un tratamiento ulterior para reducir prolapsos recidivados en comparación con pacientes con HC (10 estudios, 824 pacientes; OR, 1,9; P < 0,03). De aquellos en los que se especificó el tipo de tratamiento (9 estudios) los pacientes en el grupo HC recibieron ligadura con banda elástica (n = 4) y una HC adicional (n = 1), mientras que los pacientes en el grupo HM recibieron HC (n = 13), ligadura con banda elástica (n = 10), resección local de un nódulo único (n = 1), HM adicional (n = 1) y una mucosectomía convencional (n = 1) [16,18-21,23,26,28,30]. Tres estudios [18-20] que incluyeron un total de 109 pacientes sólo con hemorroides de 3º grado, mostraron una tasa de recurrencia del 20,7% para la HM y del 3,9% para la HC (OR, 10,4; P < 0,003). Tres estudios [20-22] que incluyeron sólo hemorroides de 4º grado investigaron un total de 137 pacientes y mostraron una tasa global de recidiva del 20,0% para la HM y ausencia de recidivas para la HC (OR tendiente al infinito; P < 0,001). Esos estudios, sin embargo, mostraron diferentes resultados. Boccasanta y col. [22], no hallaron recurrencias después de la HM (40 pacientes tratados), pero Ortiz y col., tuvieron una tasa de recidiva del 53,3% (8/15) en un primer estudio [21] y del 50,0% (5/10) en un segundo estudio [20], incluyendo diferentes pacientes. Finalmente, 9 estudios no especificaron el grado hemorroidal y las diferencias entre HM y HC en términos de de recurrencia fue significativa (817 pacientes; OR, 3,1`; P < 0,02).

Nueve estudios [16-21,24,25,28] comentaron sobre el dolor durante la defecación en el seguimiento alejado. Los resultados no fueron estadísticamente significativos (560 pacientes; OR, 0,4; P = 0,35). Otros 2 estudios [21,30] (131 pacientes) encontraron que el 13,8% de los pacientes que habían sido sometidos a HM experimentaron tenesmo a 1 año, mientras que ninguno de los pacientes del grupo HC tenía este síntoma (OR, tendencia a infinito; P < 0,001). Cinco estudios [22-24,26,30] presentaron datos de manometría anal. Todos ellos no detectaron deferencia en las presiones de reposo y escurrimiento antes y después de la HM, mientras que 2 estudios [23,26] demostraron una disminución significativa de ambas después de la HC. No obstante, en esos estudios, los autores no reportaron diferencias en las tasas de continencia. Asimismo, no se hallaron diferencias ente ambos grupos para el sangrado durante la defecación, estenosis anal, fisuras y fístulas anales y urgencia fecal. Finalmente, la satisfacción del paciente a 1 año fue evaluada en 6 estudios. Fue similar entre los grupos [19,23,25,27,28] excepto en un estudio [24] en el que fue mayor después de la HM.

Comentario

Los resultados a largo plazo después de la HM y HC han sido recientemente investigados en 2 revisiones [4,5] que hallaron incidencias más altas en las tasas de recurrencia después de la HM. En el estudio de la Cochrane Library, la HM se asoció con tasas más altas de recidiva hemorroidal después de 1 año se seguimiento alejado (5 ensayos, 417 pacientes; OR, 3,60, IC 1,24-10,49, P = 0,02). Este resultado fue también reflejado en una tendencia no estadísticamente significativa de que los pacientes que habían tenido una HM era más probable que requirieran operaciones adicionales a largo plazo (7 artículos, 668 pacientes; OR, 1,63; P = 0). Resultados similares al año de seguimiento alejado fueron también hallados en la revisión de Tjandra y Chan [4]. La recidiva global de las hemorroides una vez más fue más alta después de la HM (585 pacientes; OR, 3,48; P = 0,02). En la misma revisión se estableció que, aunque hubo una tendencia hacia más intervenciones quirúrgicas subsiguientes por hemorroides recidivadas después de la HM, no se presentó diferencia significativa entre los 2 grupos (OR, 3,5; P = 0,05).

El meta-análisis de los autores apuntó específicamente a delinear los resultados a largo plazo de la HM en comparación con la HC. Por lo tanto, se incluyeron deliberadamente sólo los estudios con un seguimiento alejado mínimo de 12 meses. En más de 1.200 pacientes, los resultados a largo plazo mostraron un aumento significativo en la ocurrencia de prolapsos después de la HM vs la HC, evidente para todos los grados de hemorroides. La incidencia de las recurrencias entre los estudios varió desde el 0% al 53,3%. Aunque no hay explicación para estos resultados, es posible que un número de factores pueda influencia la tasa de recidiva después de la HM. Las características técnicas, tales como la colocación de la sutura en bolsa de tabaco, el nivel de la línea de engrampado y la completitud del anillo mucoso, pueden influenciar el resultado. Desafortunadamente, no había información relacionada con el emplazamiento de la sutura en bolsa de tabaco o del nivel de la línea de engrampado en ninguno de los estudios analizados. El número de centros involucrados en los diferentes estudios, también difirió notoriamente (desde 1 a 17), creando posiblemente diferencias en los resultados {16,17,20,21,25]. Sólo 5 estudios [18-22] con un total de 246 pacientes brindó información útil en relación con el grado de las hemorroides tratadas y el resultado relacionado. Los pacientes afectados con hemorroides de 3º grado tuvieron 10,4 veces más probabilidad de desarrollar recurrencias cuando se realizó una HM [18-20]. Por el contrario, los estudios [20-22] que incluyeron hemorroides de 4º grado describieron resultados discrepantes para las recurrencias de la HM, yendo desde 0% a 53%. Otro ensayo recientemente publicado [55], no fue incluido en el análisis porque no fue un ensayo prospectivo y randomizado, también se enfocó en las hemorroides de 4º grado. Los autores del mismo hallaron que las recurrencias estuvieron presentes en 22% de los pacientes tratados con HM (11/50) vs 3,6% de los tratados con HC (4/11). Otros estudios [50,51] que reportaron sobre el resultado de la HM para los pacientes con hemorroides de 4º grado han mostrado tasas de recidiva del 19% y 59%.

Los estudios han mostrado que, debido a la más alta incidencia de recurrencia después de la HM, es más probable que esos pacientes sean sometidos a un tratamiento adicional de las hemorroides [4,5]. En el estudio de los autores del presente trabajo, los pacientes en el grupo HM tuvieron casi 2 veces más probabilidades de requerir tratamiento ulterior de los síntomas hemorroidales, en comparación con el grupo HC.

Estudios previos [ 56,57] describieron algún grado de incontinencia después de la HM y se demostraron lesiones del esfínter interno con el uso de la ecografía endoanal y el análisis histológico. En la presente revisión, la mayoría de los casos de incontinencia, cuando estuvieron presentes, se resolvieron dentro de los primeros 6 meses después de la operación. El pequeño número de casos con síntomas persistentes después de 1 año no fue diferente entre los pacientes con HM y HC [16,18,27,30]. Asimismo, cuando la HM involucró resección de capas musculares, no se halló correlación entre las recidivas, dolor postoperatorio y continencia [19,21-23,30]. El hecho de que una capa muscular de variable espesor fuera a veces atrapada dentro de la engrampadora, no pareció tener un efecto deletéreo sobre la función anal y no se relacionó con ningún cambio en la presión o continencia anal [21,23,30]. Finalmente, aunque 7 estudios [18,19,21-23,29,30] en esta revisión comentaron sobre las características histológicas del anillo de mucosa resecado, sólo 2 de ellos [18,29] mencionaron si el tejido resecado tenía una forma completa de rosquilla o una resección incompleta [18].

Las tasas de recidiva, reintervención y complicaciones, son importantes medidas de resultados cuando se evalúa un procedimiento; no obstante, la calidad de vida del paciente y su satisfacción son también importantes y necesitan ser consideradas. Desafortunadamente, la calidad de vida no fue evaluada en ninguno de los estudios revisados. Algunos de ellos reportaron sobre la satisfacción de los pacientes e, interesantemente, a pesar de la alta tasa de recurrencias y reintervenciones, los pacientes en el grupo HM reportaron similar satisfacción  que los del grupo de la HC. Hallazgos similares fueron también reportados en un estudio reciente que examinó la satisfacción de los pacientes a largo plazo después de la HM. Los autores de ese trabajo hallaron que el 89% de los pacientes estaban o muy satisfechos (64%) o satisfechos (25%) a pesar de la alta incidencia de síntomas postoperatorios [4]. Este resultado posiblemente se explica por el hecho de que los beneficios postoperatorios tempranos de la HM podrían superar la tasa de incidencia más alta de los síntomas postoperatorios tardíos.

En conclusión, la HC y la HM son procedimientos seguros con similares morbilidades a largo plazo; sin embargo, la HM conlleva una incidencia significativamente más alta de recidiva, operaciones adicionales y tenesmo, en comparación con la HC. Los autores de este trabajo consideran que los resultados de esta revisión brindan finalmente una información definitiva sobre los resultados a largo plazo de la HM. Esta información necesita ser discutida abierta e imparcialmente con los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico de sus hemorroides. Será finalmente la decisión del paciente si acepta la tasa más alta de recidiva para tomar ventaja de los beneficios a corto plazo de la HM.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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