Introducción

Hasta recientemente, la preparación y limpieza del intestino antes de la cirugía colorrectal era un dogma quirúrgico mayor, aún cuando hace 30 años atrás un ensayo clínico randomizado (ECR) cuestionaba este dogma, sugiriendo que la enérgica preparación mecánica del intestino (PMI) era innecesaria [1]. Además, varios pequeños ensayos clínicos randomizados han sido publicados para evaluar la omisión de la PMI. Durante la última década, 4 meta-análisis [2-5] de ECR comparando la PMI con la no PMI, también han sido publicados. Los mismos concluyeron en que la PMI debería ser abandonada antes de la cirugía del colon, dado que puede estar asociada con un riesgo más alto de filtración anastomótica. Pero todas esas revisiones (incluyendo el propio meta-análisis de los autores [3]) abarcaron pequeños ECR. Más recientemente, 2 ECR de gran escala han estado disponibles y reportaron un riesgo similar de filtración anastomótica, pero sugirieron una presencia ligeramente mayor de abscesos abdominales profundos en ausencia de la PMI [6,7]. Cuanto mayor el número de pacientes en un meta-análisis, mayor es el poder para detectar un posible efecto del tratamiento y, por lo tanto, parece apropiado realizar un análisis ulterior tomando en consideración toda la información disponible en la actualidad. La presente revisión sistemática es una actualización del meta-análisis previamente publicado por los autores [3] que apunta a responder la cuestión a la luz de los datos más recientemente publicados.

Métodos

Búsqueda, selección de ensayos y sustracción de datos

Esta es una revisión sistemática y un meta-análisis tanto de los datos publicados como de los no publicados, conducida de acuerdo con la declaración QUOROM [8] y una actualización del primitivo meta-análisis de los autores [3]. Todos los ítems de la lista de control de QUOROM fueron satisfechos, incluyendo un resumen estructurado, introducción (razones para la revisión), métodos (búsqueda, selección de ensayos, evaluación de la validez, sustracción de datos, características del estudio y síntesis cuantitativa de los datos), resultados (flujo del ensayo, características del estudio, síntesis cuantitativa de los datos) y discusión (resumen de los hallazgos clave, discusión de la validez interna y externa).

La búsqueda, concordante con la misma estrategia usada previamente, fue realizada en enero de 2008. Resumidamente, la búsqueda combinó 3 fuentes: bases de datos electrónicas (Cochcrane Library, Medline y Scopus), búsqueda manual de los últimos 6 números de las principales revistas quirúrgicas (y de las actas de los congresos mayores desde 2004) y la bibliografía de los artículos publicados.

Dos revisores independientes seleccionaron los ensayos a ser incluidos, mediante la lectura de los resúmenes. Sólo los estudios diseñados como ensayos clínicos randomizados comparando PMI con no PMI antes de la cirugía colorrectal electiva fueron incluidos. Los publicaciones dobles fueron consideradas una sola vez, incluyendo lo más relevante de los últimos artículos.

Evaluación de la validez de los ensayos

La calidad metodológica de las ensayos incluidos fue evaluada por medio de una escala de validación [9] por dos revisores independientes y el puntaje final fue establecido por consenso. Dado que los pacientes conocían su régimen, no fue posible el doble ciego y se consideró el ciego simple como apropiado. De acuerdo con Moher y col. [9] la calidad metodológica de un ensayo es considerada pobre cuando el puntaje es de 2 o menor. Los datos fueron recolectados independientemente por 2 revisores y controlados cruzadamente. Para el propósito de la presente actualización, los autores de los ECR fueron adicionalmente contactados para obtener datos no publicados relacionados con subgrupos para el análisis de sensibilidad.

Recolección de datos

Los siguientes datos fueron recolectados para cada ensayo: tipo de randomización, tamaño de la muestra, ceguera, pérdidas y abandonos, tipo de preparación intestinal (oral vs. enema), solución usada (polietilenglicol {PEG}, manitol, fosfato de sodio), tipo de procedimiento colónico o rectal, o nivel de la anastomosis (perineal vs. infraperineal) infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) incluyendo infecciones de órganos/espacios (filtraciones anastomóticas, abscesos pelvianos o abdominales o peritonitis) e infecciones de la herida. Los factores de confusión, tales como la contaminación peritoneal intraoperatoria (derramamiento del contenido líquido intestinal), técnica quirúrgica (anastomosis mecánica o manual) y drenaje abdominal, también fueron registrados.

Mediciones de resultados y análisis de sensibilidad

Los datos fueron recolectados independientemente por 2 revisores y controlados cruzadamente. Los resultados fueron analizados sobre la base de intención de tratamiento. El resultado primario fue la filtración anastomótica. Los resultados secundarios fueron otras complicaciones infecciosas (abscesos pelvianos, peritonitis, infección de la herida) ISQ global, reoperaciones, complicaciones infecciosas extra-abdominales (broncopulmonares, del tracto urinario), duración de la estadía hospitalaria y muertes.

El análisis de sensibilidad evaluando la robustez de los resultados incluyó el análisis de la heterogeneidad y de los subgrupos (ensayos de pobre calidad vs. ensayos de buena calidad, ECR grandes vs. pequeños, PEG vs. otras soluciones, anastomosis peritoneal vs.
infraperitoneal).

Análisis estadístico

Los estimados globales sobre el efecto del tratamiento y sus intervalos de confianza del 95% fueron calculados utilizando el método Peto para efectos al azar (odds ratio; OR). El estimador Q fue calculado para probar la heterogeneidad entre estudios. Cuando fue posible, el impacto de una variable moderadora fue evaluado mediante análisis de efectos mixtos de varianza. Todos los cálculos se hicieron utilizando un programa comprehensivo para meta-análisis de Biostat Inc. (Engelwood, NJ).

Resultados

Características de los ensayos

Eventualmente, 14 ensayos fueron incluidos en el meta análisis [6,7,10-22] conteniendo un total de 4.859 pacientes: 2.452 que tuvieron PMI y 2.407 que no tuvieron PMI. Un ensayo fue publicado 2 veces [15,16] pero fue considerado una sola vez. El cálculo del tamaño de la muestra ha sido reportado en 5 ensayos, sobre la base de la infección de la herida [19,22], filtración anastomótica [7] o tasas de morbilidad postoperatoria [6,20]. En relación con los datos de los análisis de subgrupos de acuerdo con la solución empleada, cuando se reportaron 2 soluciones para la PMI [6,7,17], 2 autores [6,7] brindaron datos no publicados pero un autor no fue capaz de proveer datos relacionados con cada solución empleada [17].

En cuanto a los datos relacionados con el nivel de la anastomosis, los autores del trabajo más temprano [10] respondieron que los datos ya no estaban disponibles; 1 autor [18] brindó datos no publicados, mientras que los otros no respondieron o no fueron capaces de proveer detalles adicionales.

Todos menos 2 estudios [10,17] reportaron que los grupos estaban bien apareados para edad, sexo, diagnóstico y tipo de procedimiento. Todos los ensayos enrolaron pacientes mayores de 18 años sometidos a procedimientos electivos de cirugía colorrectal; 1 ensayo [12] también incluyó niños y 2 [12,15,16] incluyeron pacientes sin anastomosis. Todos los ensayos excepto 3 estipularon “no limpieza adicional intestinal o rectal” en el grupo no PMI; en 3 ensayos [6,18,20] a los pacientes sometidos a cirugía rectal se les realizó un enema en el día de la operación. En todos los ensayos, la confirmación de la filtración anastomótica fue obtenida sólo cuando la misma fue sospechada clínicamente; ningún ensayo reportó exámenes radiográficos de rutina.

Meta-análisis global

El análisis global mostró que no hubo diferencia estadísticamente significativa si los pacientes eran o no sometidos a PMI en relación con el resultado primario, esto es, la filtración anastomótica [4,02% después de PMI vs. 3,44%, OR = 1,12 (95% IC = 0,82-1,53; P = 0,46); no hubo diferencia significativa para los otros resultados, particularmente para los abscesos pélvicos o abdominales. La única diferencia significativa estuvo en el resultado “todas las ISQ” y favoreció a la ausencia de PMI [15,7% después de PMI vs. 14,58, OR = 1,40 (95% IC = 1,05-1,87; P = 0,02).

Análisis de sensibilidad

• Resultados de PEG y fosfatos de sodio

Nueve ensayos [6,7,10,13,14,18-20,22] para PEG y 4 [6,7,11,21] para fosfato de sodio fueron considerados; los datos de 2 ensayos [6,7] no fueron publicados y fueron incluidos como fueron suministrados por los autores de los ERC. No hubo diferencias estadísticas entre los grupos para todos los resultados considerados.

• Calidad de los ensayos y ensayos grandes vs. pequeños

La eliminación de 3 ensayos [10,17,21] de calidad subóptima no cambió los resultados, excepto para los abscesos abdominales con una diferencia significativa a favor de la PMI; OR = 0,55 (0,34-0,88); P = 0,01; prueba Q = 0,75. La diferencia de riesgo estimada por un modelo de efecto al azar fue 0,3%, por lo tanto, el número necesario para dañar (número de pacientes a operar sin PMI para observar un absceso abdominal) fue tan elevado como n = 333 pacientes.

Similarmente, en los grandes ensayos [6,7] no hubo diferencias para todos los parámetros excepto para los abscesos abdominales, con un efecto significativo a favor de la PMI, OR = 0,46 (0,27-0,78), P = 0,004.

• Cirugía rectal

En la mayoría de los ensayos, la cirugía rectal fue considerada como un criterio de no inclusión o no fue analizada separadamente. Seis ensayos [11,12,14,18,20,21] involucraron una estratificación para anastomosis infraperitoneales  o reportaron algunos resultados después de la cirugía rectal en un número limitado de pacientes (215 con PMI vs. 204 sin PMI). Además de este bajo número, la variedad de soluciones usadas (fosfatos de sodio [11,21], manitol [12], PEG [14,18,20]) impide la realización de un meta-análisis formal.

Discusión

El presente meta-análisis actualizado representa la mayor revisión sistemática y brinda claramente la mejor evidencia disponible sobre el papel de la PMI en la cirugía colónica. El principal hallazgo es que, en contraste con todos los meta-análisis previamente publicados [2-5] de pequeños ensayos que sugerían una alta incidencia de filtración anastomótica después de la PMI, el efecto perjudicial de la PMI no fue demostrado en la presente actualización. El peso de 2 ensayos recientes, de Suecia [6] y Países Bajos [7], parece importante en estos hallazgos y participó en la reducción del efecto tamaño.

El análisis de sensibilidad sugiere que los ECR pequeños publicados (y subsecuentemente sus meta-análisis) probablemente sobreestimaron el efecto tamaño de la filtración anastomótica después de la PMI, que no fue confirmado en los grandes ensayos [6,7] y sus meta-análisis. A pesar de la presentación simétrica para el error estándar del resultado primario (filtración anastomótica), los autores no pueden descartar un desvío en las publicaciones; los pequeños ensayos que no mostraban diferencias probablemente no fueron publicados debido a una falta presumida de fuerza.

Asimismo, las discrepancias entre meta-análisis de pequeños ensayos y grandes ensayos (o sus meta-análisis) han sido discutidas en otra publicación [23]. Los grandes ensayos randomizados y sus meta-análisis brindan una mejor fuente de evidencia que los meta-análisis de los ensayos pequeños.

Nuevamente, los dos grandes ensayos han influenciado también en los resultados de los análisis de subgrupo con un riesgo dos veces más alto de abscesos profundos pelvianos o abdominales en pacientes que no fueron sometidos a PMI antes de la cirugía. Aunque este efecto fue estadísticamente significativo, en opinión de los autores del presente trabajo esto no es clínicamente relevante o incluso prohibitivo dado que el número necesario para el daño es muy alto (n = 333 pacientes).

Otro hallazgo importante concierne al tipo de PMI. Los meta-análisis previos han evaluado principalmente el régimen con PEG y fallaron en mostrar resultados significativos para los fosfatos de sodio, debido al pequeño número de pacientes incluidos en un único ERC [11] utilizando fosfatos de sodio [3]. Algunos autores recomiendan el uso de los fosfatos de sodio en lugar del PEG dado que son “igualmente efectivos” y bien tolerados por los pacientes [24]. Esta actualización es la primera en responder la cuestión, mostrando resultados similares después de la PMI tanto con PEG como con fosfatos de sodio, en un gran número de pacientes. Consecuentemente, el PEG y los fosfatos de sodio deberían ser considerados similarmente.

Otros aspectos de la cirugía colorrectal merecen comentarios. En casi todos los ERC, las lesiones pequeñas (menos de 2 cm) fueron excluidas. Por lo tanto, el hallazgo del presente meta-análisis no puede ser extrapolado a tales lesiones, la mayoría de las cuales puede requerir una localización intraoperatoria (endoscópica o manual). Se puede aconsejar la realización selectiva de la PMI en esos pacientes.

Todos los ERC incluidos concernían a cirugía abierta y la extrapolación de los resultados a la cirugía colorrectal laparoscópica podría se inapropiada para los puristas. Pocos estudios han evaluado la PMI en ese escenario [25,26]. Esos estudios no controlados mostraron que con un adecuado criterio de selección (lesiones mayores de 3 cm), la cirugía colorrectal laparoscópica puede ser realizada con seguridad. Además, en opinión de los autores del presente trabajo, en comparación con su contraparte convencional, la cirugía laparoscópica es “sólo” un acceso diferente a la cavidad abdominal con menos morbilidad infecciosa postoperatoria [27]. Los autores consideran, a pesar de la ausencia de evidencia fuerte, que las conclusiones del presente meta-análisis pueden ser extrapoladas a la cirugía colónica laparoscópica. Además, debido al cuerpo de evidencia en contra de la PMI de rutina no es probable – en su opinión – que un gran ERC comparando la PMI con la no PMI antes de la cirugía laparoscópica del colon pueda alguna vez ser publicado.

Además del rol de la PMI antes de la cirugía colónica, su papel en la cirugía rectal, especialmente en las anastomosis colorrectales bajas o coloanales podría no haber sido evaluada en este meta-análisis, en donde la mayoría de los ensayos no incluyeron dichos pacientes. No hay datos suficientes que permitan una conclusión en el campo de la cirugía rectal. Los resultados de un ensayo en marcha evaluando este tópico en Francia (ClinicalTrials.gov Identifier # NCT00554892) son aguardados.

La calidad de vida de los pacientes debería también ser considerada. Es obvio que la no PMI es más conveniente y más confortable para los pacientes. Jung y col. [28] mostraron en un ERC que los pacientes prefieren no tener PMI y están menos predispuestos a tener el mismo procedimiento de nuevo. Además, la PMI también ha demostrado estar asociada con otros inconvenientes, tales como la translocación bacteriana [13], alteración electrolítica principalmente en pacientes ligeramente deshidratados o ancianos [29,30].

En conclusión, el presente meta-análisis actualizado confirma que la PMI no reduce el riesgo de morbilidad infecciosa después de la cirugía del colon, pero menoscaba el potencial efecto perjudicial o riesgoso de la PMI en términos de filtraciones anastomóticas. El riesgo aumentado de abscesos intraabdominales en ausencia de PMI no parece ser clínicamente relevante. La PMI debería ser abandonada al menos desde la perspectiva de los pacientes. La principal limitación de este meta-análisis se relaciona con el papel de la PMI en la cirugía rectal (con anastomosis bajas) que queda para ser evaluado.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

 
Bibliografía

1.Hughes ES. Asepsis in large-bowel surgery. Ann R Coll Surg Engl. 1972;51: 347–356.
2.Platell C, Hall J. What is the role of mechanical bowel preparation in patients undergoing colorectal surgery? Dis Colon Rectum. 1998;41:875–882.
3.Slim K, Vicaut E, Panis Y, et al. Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation. Br J Surg. 2004;91:1125–1130.
4.Bucher P, Mermillod B, Gervaz P, et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a meta-analysis. Arch Surg. 2004;139:1359– 1364.
5.Guenaga KF, Matos D, Castro AA, et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD001544.
6.Jung B, Påhlman L, Nystrom PO, Nilsson E. Mechanical Bowel Preparation Study Group. Multicentre randomized clinical trial of mechanical bowel preparation in elective colonic resection. Br J Surg. 2007;94:689–695.
7.Contant CM, Hop WC, van’t Sant HP, et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a multicentre randomised trial. Lancet. 2007; 370:2112–2117.
8.Moher D, Cook DJ, Eastwood S, et al. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. QUOROM Group. Br J Surg. 2000;87:1448–1454.
9.Moher D, Pham B, Jones A, et al. Does quality of reports of randomised trials affect estimates of intervention efficacy reported in meta-analyses? Lancet. 1998;352:609–613.
10.Brownson P, Jenkins SA, Nott D, et al. Mechanical bowel preparation before colorectal surgery: results of a prospective randomized trial. Br J Surg. 1992;79:461–462
11.Burke P, Mealy K, Gillen P, et al. Requirement for bowel preparation in colorectal surgery. Br J Surg. 1994;81:907–910.
12.Santos JC Jr, Batista J, Sirimarco MT, et al. Prospective randomized trial of mechanical bowel preparation in patients undergoing elective colorectal surgery. Br J Surg. 1994;81:1673–1676.
13.Kale TI, Kuzu MA, Tekeli A, et al. Agressive bowel preparation does not enhance bacterial translocation, provided the mucosal barrier is not disrupted. A prospective, randomized study. Dis Colon Rectum. 1998;41:636 –641.
14.Miettinen RP, Laitinen ST, Makela JT, et al. Bowel preparation with oral polyethylene glycol electromyte solution vs. no preparation in elective open colorectal surgery: prospective, randomized study. Dis Colon Rectum. 2000; 43:669 – 677.
15.Fillmann EE, Fillmann HS, Fillmann LS. Elective colorectal surgery without preparation. Rev Bras Coloproct. 1995;15:70–71.
16.Fillmann LS, Perondi F, Fillmann HS, et al. The elective resection for colo-rectal cancer without mechanical bowel preparation. Rev Bras Coloproct. 2001;21:246 –248.
17.Young Tabusso F, Celis Zapta J, et al. Value of the preoperative carcinoembryonic antigen as an independent prognostic factor in cancer of the colon and rectum. Rev Gastroenterol Peru. 2002;22:213–220.
18.Zmora O, Mahajna A, Bar-Zakai B, et al. Colon and rectal surgery without mechanical bowel preparation: a randomized prospective trial. Ann Surg. 2003;237:363–367.
19.Fa-Si-Oen P, Roumen R, Buitenweg J, et al. Mechanical bowel preparation or not? Outcome of a multicenter, randomized trial in elective open colon surgery. Dis Colon Rectum. 2005;48:1509–1516.
20.Bucher P, Gervaz P, Soravia C, et al. Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective left-sided colorectal surgery. Br J Surg. 2005;92:409–414.
21.Ram E, Sherman Y, Weil R, et al. Is mechanical bowel preparation mandatory for elective colon surgery? A prospective randomized study. Arch Surg. 2005;140:285–288.
22.Pena-Soria MJ, Mayol JM, Anula-Fernadez R, et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery with primary intraperitioneal anstomosis by a single surgeon: interim analysis of a prospective single-blinded randomized trial. J Gastrointest Surg. 2007;11:562–567.
23.Ioannidis JP, Cappelleri JC, Lau J. Issues in comparisons between metaanalyses and large trials. JAMA. 1998;279:1089–1093.
24.Oliveira L, Wexner SD, Daniel N, et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. A prospective, randomized, surgeon-blinded trial comparing sodium phosphate and polyethylene glycol-based oral lavage solutions. Dis Colon Rectum. 1997;40:585–591.
25.Zmora O, Lebedyev A, Hoffman A, et al. Laparoscopic colectomy without mechanical bowel preparation. Int J Colorectal Dis. 2006;21:683– 687.
26.Pirro´ N, Ouaissi M, Sielezneff I, et al. Feasibility of colorectal surgery without colonic preparation. A prospective Study. Ann Chir. 2006;131:442– 446.
27.Schwenk W, Haase O, Neudecker J, et al. Short term benefits for laparoscopic colorectal resection. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD003145.
28.Jung B, Lannerstad O, Påhlman L, et al. Preoperative mechanical preparation of the colon: the patient’s experience. BMC Surg. 2007;7:5.
29.Frizelle FA, Colls BM. Hyponatremia and seizures after bowel preparation: report of three cases. Dis Colon Rectum. 2005;48:393–396.
30.Beloosesky Y, Grinblat J, Weiss A, et al. Electrolyte disorders following oral sodium phosphate administration for bowel cleansing in elderly patients. Arch Intern Med. 2003;163:803– 808.