Desarrollo:

Comúnmente aparece como una banda longitudinal (melanoniquia longitudinal, LM) que comienza desde la matriz y se extiende al extremo del plato ungueal.  Menos frecuentemente, la pigmentación puede involucrar la totalidad del plato ungueal (melanoniquia total) o presentarse como una banda transversal (melanoniquia transversal).

La melanoniquia total y la transversa son más raras.  Desde un punto de vista histológico, la LM puede ocasionarse por la activación simple de los melanocitos de la matriz ungueal , benigna (léntigo o nevo) o maligna (melanoma).

Melanoniquia causada por activacion de melanocitos

La melanoniquia causada por la activación de melanocitos generalmente involucra varias uñas y ocurre más frecuentemente en fototipos oscuros.  En pacientes afroamericanos la melanoniquia racial afecta cerca del 77% de adultos jóvenes y casi el 100% de ellos son mayores de 50 años de edad; en los japoneses, LM afecta al 10% al 20% de los adultos.  Los melanocitos de la matriz ungueal son generalmente quiescentes pero poseen las enzimas necesarias para la producción de melanina y pueden activarse por diferentes causas locales o sistémicas.  Las causas de activación de melanocitos de la matriz ungueal incluyen drogas, enfermedades traumáticas, micóticas y neoplásicas y enfermedades sistémicas.

Melanoniquia inducida por drogas
 
Generalmente involucra varias uñas con múltiples bandas longitudinales o transversas marrones claras o negras.  La mayoría de las melanoniquias transversas corresponden a ésta categoría.  Los agentes quimioterápicos, especialmente cuando se administran múltiples drogas, son la principal causa de melanoniquia inducida por drogas.

Otras drogas que han sido implicadas incluyen antirretrovirales (lamivudina, zidovudina), antimaláricos (cloroquina), metales (arsénico, talio, mercurio, sales de oro), psoralenos con UVA, y radioterapia.  La pigmentación generalmente desaparece parcialmente o totalmente luego de suspender la droga, no obstante, esto puede demorar varios años.

Melanoniquia postinflamatoria

Los melanocitos pueden activarse por enfermedades inflamatorias cutáneas que afectan la unidad ungueal, como la psoriasis, acrodermatitis de Hallopeau, liquen plano y paroniquia crónica.  La melanoniquia es común en las uñas de las manos de los que se muerden las uñas (onicotilomanía) (fig 1) y en las uñas de los pies expuestos a la fricción crónica de los zapatos (fig 2).

En la onicotilomanía, el trauma de la matriz ungueal es causado por morder las cutículas o por el uso de instrumentos para cortar o tirar el plato ungueal.  La activación de los melanocitos de la matriz ungueal ocasionan bandas de pigmentación melánica difusa que se asocia típicamente con signos de trauma ungueal (fig 1).  Estas incluyen las líneas de Beau, onicorrexis, adelgazamiento ungueal, estriaciones longitudinales y separación del margen distal.  La melanoniquia longitudinal friccional involucra a la 4 o 5 uña del dedo del pie, generalmente en forma simétrica, y resulta de fricción y presión crónica del zapato en el pliegue ungueal proximal.  La LM puede involucrar parte o la totalidad del plato ungueal, generalmente es de color marrón, y no está asociada con anormalidades del plato ungueal (fig 2).  La activación de melanocitos ungueales ocurre por el trauma del pliegue ungueal proximal.

Fig 1.  Melanoniquia de las uñas de las manos causada por onicotilomanía.

Fig 2.  Melanoniquia longitudinal del quinto dedo del pie causada por la fricción crónica de los zapatos.

Onicomicosis

La melanoniquia puede causarse por la activación de melanocitos pero también por la producción de melanina directamente por el hongo.  Algunos hongos producen hifas pigmentadas que pueden causar pigmentación difusa o en bandas.

Causas sistemicas

Es rara, la asociación más común es con enfermedades endocrinológicas, como la enfermedad de Addison.

Melanoniquia causada por hiperplasia melanocitica

La patología se caracteriza por la proliferación de melanocitos en la matriz ungueal y/o el epitelio del lecho ungueal.

Léntigo/hiperplasia melanocítica benigna

La prevalencia de melanoniquia causada por léntigos es desconocida.  El criterio patológico para éste diagnóstico no está bien establecido, y algunos autores consideran que la hiperplasia melanocítica es una lesión maligna potencial.  El léntigo se caracteriza por un incremento del número de melanocitos organizados como células simples en el epitelio de la matriz ungueal, Amin y col encontraron que el número de melanocitos en léntigos varía de 5 a 31 (con una media de 14) por milímetro de membrana basal.

La hiperplasia melanocítica benigna se diagnosticó en el 12% de las biopsias de melanoniquia en adultos y 30% en niños. 

Nevos de la matriz ungueal

Los nevos de la matriz ungueal típicamente se ven en personas jóvenes y pueden ser congénitos o adquiridos.  Se ha reportado que representa aproximadamente el 12% de las melanoniquias longitudinales en adultos y el 48% en niños.  La uña tiene una o más bandas longitudinales pigmentadas variando de tamaño desde unos pocos milímetros hasta todo la profundidad de la uña, de color marrón claro a negro.

Las bandas oscuras generalmente se asocian con el pseudo signo de Hutchinson, porque la pigmentación oscura del plato ungueal es visible a través del pliegue ungueal (fig 3a, b).  La pigmentación puede distribuirse homogéneamente o pueden aparecer bandas oscuras sobre una pigmentación pálida difusa.  Las uñas de las manos están más frecuentemente involucradas que las uñas de los pies, sin predilección de un dígito en particular.

Fig 3.  (a) Niño de 3 años con una banda oscura de melanoniquia en el pulgar derecho. (b)  Dermoscopía muestra una banda marrón con líneas longitudinales paralelas; se nota el pseudos signo de Hutchinson.  La banda fue extirpada y la histopatología reveló un nevo.

Algunas características clínicas de los nevos de la matriz ungueal en niños pueden ser de alarma, incluyendo las siguientes:

• Signo de Hutchinson, pigmentación periungueal: los nevos congénitos generalmente involucran los pliegues ungueales y el hiponiquio
• Variación en la profundidad de la banda: en niños, no es infrecuente notar un crecimiento gradual de la banda que puede tener una parte proximal más ancha que la distal, ocasionando una figura triangular
• Variación del color de la banda: no es inusual el oscurecimiento y diseminación de la pigmentación

Puede ocurrir el afinamiento y formación de fisuras del plato ungueal pigmentado.

En niños también es común observar una disminución gradual de la banda.  La disminución de la pigmentación no es una indicación de regresión del nevo sino sólo de la producción reducida de melanina de las células névicas.  La mayoría de los nevos en niños son nevos de la unión.  El porcentaje de progresión del nevo de la matriz ungueal a melanoma no se conoce pero probablemente es raro.

Melanoma

El melanoma de la unidad ungueal es una entidad rara, que involucra sólo el 0.7% al 3.5% de todas las formas de melanoma y típicamente se presenta en un estadío más avanzado que otros melanomas.  El pronóstico es pobre, con un porcentaje de sobrevida a los 5 años que varía del 16% al 87% dependiendo de la serie de casos.  La demora en el diagnóstico es común y se asocia con un pronóstico pobre.

Debido a que la mayoría de los artículos referidos a la epidemiología y tratamiento de melanoma de la unidad ungueal no distinguen melanoma de la matriz ungueal de melanoma subungueal sólo usan el término melanoma subungueal para referirse a todas las lesiones, no se sabe realmente si la mayoría de los melanomas se originan de la matriz o del lecho ungueal; por lo que los autores utilizan el  término melanoma de la unidad ungueal para la siguiente discusión.

Aunque el melanoma de la unidad ungueal representa el 1% al 2% de todos los melanomas en poblaciones caucásicas, tiene una prevalencia del 10% al 23% en poblaciones Asiáticas y del 25% en poblaciones Africanas-Americanas.  El melanoma de la unidad ungueal puede ocurrir a cualquier edad, pero es rara la ocurrencia en niños.  No hay asociación demostrable entre el desarrollo de melanoma subungueal y melanoma de la matriz ungueal con la exposición excesiva a luz ultravioleta.  El plato ungueal actúa como una barrera para la radiación UVB.  Aunque el trauma está generalmente implicado como un factor putativo, su rol como factor causal es desconocido.

El pulgar y el dedo gordo del pie son las localizaciones más frecuentes. 
La presentación clínica del melanoma de la unidad ungueal depende del sitio de origen de la matriz ungueal o del lecho ungueal.  La apariencia se resúme de la siguiente manera:

Melanoma de la matriz ungueal

Las lesiones que se originan de la matriz ungueal generalmente originan una pigmentación en banda del plato ungueal (melanoniquia longitudinal).  Este es el primer síntoma en cerca del 70% de los casos.  El color de la banda es generalmente marrón claro a negro con una profundidad variable (fig 4a,b).  El plato ungueal puede presentarse como una fisura o despegamiento correspondiente a la banda, indicando compresión o destrucción del epitelio de la matriz ungueal por el melanoma.

Melanoma del lecho ungueal (melanoma subungueal)

Causa un nódulo subungueal pigmentado o no pigmentado (25% al 30% de los casos).  Cuando el tumor crece puede ocurrir ulceración del lecho ungueal y sangrado.  El diagnóstico diferencial con tumores ulcerados del lecho ungueal y con granuloma piógeno del lecho ungueal es generalmente imposible.

Se ha propuesto una regla ABCDEF para la detección temprana de melanoma de la unidad ungueal (tabla 1).  El signo de Hutchinson describe la presencia de pigmentación en la piel periungueal y representa la fase de crecimiento radial del melanoma de la unidad ungueal.  Aunque el signo de Hutchinson no es exclusivo del melanoma, su presencia requiere una biopsia (tabla 2).

Tabla 1.  ABCDEF para melanoma subungueal.

Tabla 2.  Pigmentación ungueal: signos clínicos que sugieren la biopsia excisional inmediata de la pigmentación para excluir melanoma ungueal.

Dermoscopia

Cuando es realizada por personas experimentadas, la dermoscopía ha probado su eficacia en el diagnóstico diferencial de tumores pigmentados cutáneos.  La principal dificultad en la evaluación de la pigmentación ungueal es si las lesiones que son examinadas con dermoscopía corresponden al depósito de melanina en el plato ungueal y no al sitio de producción de melanina, que es en la matriz ungueal o en el lecho ungueal.

La dermoscopía intraoperatoria de la matriz ungueal permite un diagnóstico más preciso pero es un procedimiento invasivo que no puede utilizarse rutinariamente.

La dermoscopía se ha propuesto previa a la cirugía para seleccionar el sitio anatómico a explorar.  El exámen desde la extremidad distal de la uña, establece la localización del pigmento en el plato ungueal y qué parte de la matriz está involucrada.  La pigmentación del plato ungueal inferior corresponde a un origen de la matriz ungueal distal, y la pigmentación del plato ungueal superior corresponde a la localización proximal de melanocitos.  En la mayoría de los casos de melanoniquia, el pigmento está en la parte baja (ventral) del plato ungueal como varias bandas originadas desde la matriz distal.

Dermoscopía del plato ungueal

Requiere de gel o aceite debido a la convexidad de la uña.  No hay criterios dermatoscópicos precisos que puedan usarse para decidir cuándo biopsiar la lesión.  La dermoscopía puede diferenciar entre pigmentaciones melanocíticas y no melanocíticas de la uña pero y puede permitir el diagnóstico diferencial entre activación melanocítica de la matriz ungueal e hiperplasia pero no debe considerarse como sustituta de la anatomía patológica en el diagnóstico diferencial de melanoniquia longitudinal.

Patrones dermatoscópicos que sugieren hematoma subungueal

Areas irregulares purpúricas o negro-amarronadas con manchas rojo oscuras alrededor en la periferia y filamentos distales son patrones asociados a hematomas subungueales.  Se debe recordar que la presencia de extravasación de sangre no excluye un melanoma asociado.

Patrones dermatoscópicos que sugieren diagnóstico de activación de melanocitos

Un fondo gris con líneas paralelas regulares, grises sugiere melanoniquia ocasionada por activación de los melanocitos de la matriz ungueal.  En la activación melanocítica traumática, se observan manchas diminutas rojo oscuras a marrones correspondiendo a extravasación de sangre.

Patrones dermatoscópicos que sugieren diagnóstico de nevo

La presencia de un fondo marrón con líneas paralelas longitudinales, regulares, marrones a negras generalmente sugiere un nevo.  En niños, puntos negros (menores a 0.1 mm) similares a los descriptos en lesiones melanocíticas cutáneas se observan frecuentemente y corresponden a la acumulación de pigmento en el plato ungueal.

Patrones dermatoscópicos que sugieren el diagnóstico de melanoma

Un fondo marrón con líneas longitudinales marrones a negras con coloración irregular, espaciadas o engrosadas con interrupción del paralelismo sugiere melanoma.  La dermoscopía puede utilizarse para detectar el signo de Hutchinson antes de la detección clínica por inspección visual.  La dermoscopía de nódulos erosionados del lecho ungueal permite la detección de pigmentación periférica en melanomas amelanóticos, permitiendo el diagnóstico diferencial con granulomas piógenos y tumores no melanocíticos ungueales.

Dermoscopía de la matriz ungueal

La dermoscopía intraoperatoria permite la visualización directa del sitio de producción de melanina en el lecho ungueal o matriz con patrones que son similares a los encontrados en lesiones melanocíticas cutáneas.  La dermoscopía del lecho ungueal y matriz es muy útil para seleccionar los márgenes quirúrgicos y puede evitar la omisión de pequeños focos de pigmento.

Manejo

Los principales desafíos en el manejo de un paciente con melanoniquia son distinguir melanoma de condiciones benignas (evitando el diagnóstico tardío), definir guías apropiadas de seguimiento para establecer la mejor modalidad de obtener una muestra patológica de una lesión sospechosa, y establecer el diagnóstico patológico de melanoma in situ.

Diagnóstico temprano de melanoma subungueal y melanoma de la matriz ungueal

El diagnóstico temprano y tratamiento de melanoma ofrece la única posibilidad de tratamiento curativo.  Cuando se observa una banda pigmentada, primero se debe establecer si la pigmentación es causada por melanina o por otro pigmento.  Si la pigmentación es melanina, es importante diferenciar las bandas causadas por activación de melanocitos de las causadas por hiperplasia melanocítica.  Esto se puede realizar con la historia, exámen clínico, y dermoscopía.

La pigmentación ungueal no producida por melanina y la melanoniquia causada por activación de melanocitos no necesita investigaciones invasivas.  El manejo depende de la edad del paciente.  Los autores piensan que es aconsejable realizar una biopsia en pacientes adultos con bandas causadas por hiperplasia melanocítica pero no en niños, en donde una actitud de “esperar y observar” puede adoptarse hasta la pubertad.  La decisión debe tener en cuenta el tamaño de la lesión, porque bandas pequeñas (3 mm) pueden extirparse sin cicatriz residual.  Es importante preguntar por historia personal o familiar de melanoma o síndrome del nevo atípico.

En adultos, las características clínicas que sugieren melanoma y requieren extirpación inmediata y estudio patológico de la banda pigmentada incluye una única uña afectada, falta de homogeneidad de las bandas o líneas de diferente color, presencia de fisuras o despegamiento del plato ungueal, rápido crecimiento de la banda, parte proximal de la banda mayor que la parte distal (figura triangular), bordes laterales borrosos, y pigmentación de la piel periungueal.

Seguimiento de las bandas pigmentadas

No hay consenso sobre la modalidad de seguimiento de las bandas pigmentadas en adultos y niños.  En general, las bandas con características clínicas o dermatoscópicas alarmantes deberían extirparse completamente.  El seguimiento requiere de exámenes médicos periódicos, fotografías y dermatoscopía.

Biopsia versus extirpación

En bandas con características clínicas o dermatoscópicas sospechosas, el diagnóstico sólo puede hacerse por histología.  Aunque la mayoría de la literatura se refiere a biopsias incisionales, la mayoría por punch, existe evidencia que éstas pueden producir resultados falsos negativos porque el exámen patológico no evaluará la totalidad de la lesión.  Se recomienda una biopsia excisional para un diagnóstico definitivo basado en la evaluación patológica de toda la lesión.

La biopsia por shave de la matriz ungueal (también conocida como una excisión tangencial de la matriz) es una alternativa a una o múltiples biopsias por punch de 3-mm, biopsias por punch mayores o biopsias excisionales transversales, ya que puede obtener una muestra patológica óptima con mínima cicatriz.

Diagnóstico patológico

El diagnóstico diferencial entre hiperplasia melanocítica benigna y melanoma in situ puede ser un serio problema para los patólogos.  Amin y col evaluaron la densidad y las características de melanocitos intraepidérmicos en muestras de léntigos benignos y melanoma in situ e invasivo.  El incremento de la densidad de melanocitos intraepiteliales fue una de las alteraciones histológicas más tempranas asociadas con melanoma in situ.  En pacientes caucásicos, la densidad media de melanocitos en la matriz ungueal es de 6.5 células por milímetro de membrana basal.  Las variaciones pueden relacionarse al sitio anatómico porque los melanocitos tienden a ser más numerosos en la porción distal de la matriz ungueal que en la proximal.  La densidad media de melanocitos en muestras de melanoma in situ fue aproximadamente 4 veces mayor que la densidad media de melanocitos en lentigos.  Amin y col concluyeron que una baja densidad de melanocitos favorece a una lesión benigna, mientras que una densidad de melanocitos de 40 o mayor favorece al diagnóstico de melanoma in situ.

Otras características patológicas relevantes que pueden ayudar al diagnóstico diferencial entre léntigo y melanoma in situ incluyen:

*confluencia de células, descriptas como filas de melanocitos, esto se vio en melanoma, pero no en léntigo benigno
*multinucleación e inflamación, no se encuentran en léntigo benigno y nevos, y se ven bastante en melanoma
*diseminación celular pagetoide florida, no encontrada en léntigo benigno y diagnóstica de melanoma in situ
*atipia severa, vista sólo en melanoma, pero poco común.

Conclusiones

Los autores hacen recomendaciones sobre 2 problemas clínicos comunes.

Primer problema

Melannoniquia en niños:  ¿es aceptable la política esperar y observar?

Falta información sobre la prevalencia de nevos de la matriz ungueal en niños. Existen diferentes opciones acerca de si una banda simple de LM con características clínicas y dermatoscópicas sugiriendo hiperplasia melanocítica debería extirparse o no.  Si debería extirparse, se desconoce cuándo sería apropiado hacerlo (por ejemplo, al momento del diagnóstico, cuando la lesión es clínicamente estable, o luego de la pubertad).

Una biopsia excisional por shave es posiblemente la mejor técnica para evaluar la totalidad de la lesión y proveer un diagnóstico sin dejar una distrofia ungueal definitiva.  Esto es nuevo y requiere confirmación.

La actitud de los autores es extirpar, con biopsia por shave de la matriz ungueal a las lesiones con características alarmantes clínicas o dermatoscópicas, particularmente bandas que se agrandan u oscurecen, y seguimiento cada 6 meses, las demás lesiones los autores las extirpan luego de la pubertad.

Segundo problema

¿Es fiable la dermatoscopía del plato ungueal en la evaluación de la pigmentación ungueal?

La experiencia en éste campo es limitada, y no hay datos que muestren que la dermatoscopía  sea superior a la evaluación clínica en lo que respecta a la detección temprana del melanoma de la matriz ungueal.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

Este artículo nos aporta las causas de melanoniquia y cómo realizar el diagnóstico para diferenciar lesiones benignas de malignas y de ésta forma detectar en forma temprana el melanoma subungueal.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello.