Introducción
Las metástasis hepáticas sincrónicas, comúnmente definidas como metástasis en el hígado que ocurren dentro de los 12 meses del cáncer colónico primario, representan el 13% al 25% de las 90.000 nuevas metástasis hepáticas de origen colorrectal diagnosticadas [1,2]. A través de la expansión de la atención multidisciplinaria con avances en el entrenamiento quirúrgico, en las técnicas quirúrgicas (laparoscopía y ablación), manejo anestésico y quimioterapia, la sobrevida global de estos pacientes ha mejorado significativamente en los últimos años cuando se la compara con los controles históricos.
El momento oportuno para la resección quirúrgica de la metástasis sincrónica ha sido debatido y continúa siéndolo. Los desvíos por derivación, institucionales y de los pacientes, aún dictan el tipo y momento de la terapia quirúrgica en los mismos. Algunos reportes serios sobre el manejo quirúrgico de las metástasis colorrectales sincrónicas han recomendado un abordaje en etapas, con la resección inicial de la lesión primaria, seguida por la resección hepática 2 ó 3 meses después [3-7]. Pero el paradigma para el manejo quirúrgico de la metástasis colorrectal sincrónica ha comenzado a cambiar, con numerosos autores reportado buenos resultados con la resección simultánea del colon y de los tumores hepáticos [8-10]. Junto con este cambio del paradigma quirúrgico está también el desafío de decidir sobre el momento óptimo de la quimioterapia y los efectos que la misma tiene sobre la cirugía y la toxicidad hepática. El objetivo primario de este trabajo fue confirmar que la resección simultánea es similar a la resección por etapas en relación con la morbilidad y mortalidad.
Métodos
Una revisión de la base de datos prospectiva de la University of Louisville, División of Surgical Oncology sobre 1.344 pacientes, permitió identificar 230 que fueron sometidos a resección de un cáncer primario colorrectal y de metástasis hepáticas sincrónicas, entre julio de 1997 y junio de 2008. Las metástasis hepáticas sincrónicas fueron definidas como aquellas identificadas en el mismo momento en que se hizo el diagnóstico del cáncer primario de colon. Todas las resecciones colónicas y hepáticas fueron realizadas por cirujanos del departamento de cirugía de la Universidad de Louisville.
La decisión de efectuar, ya sea una resección en etapas o simultánea, fue determinada por el cirujano hepatobiliar tratante o en colaboración entre el cirujano de colon y el cirujano hepatobiliar. A fin de cuentas, una vez que se resuelve que la cirugía está indicada, la decisión de realizar una resección sincrónica o en etapas se basa en la complejidad de la hepatectomía, en la complejidad de la resección del colon o del recto y en las comorbilidades del paciente. La decisión de efectuar resección o ablación por radiofrecuencia fue determinada a discreción de los cirujanos tratantes. En los pacientes sometidos a resecciones hepáticas, las resecciones segmentarias anatómicas del hígado fueron realizadas y clasificadas como lo describiera Couinaud [11]. Las resecciones no anatómicas fueron efectuadas cuando el cirujano actuante lo juzgó apropiado. En los pacientes con enfermedad considerada como no resecable debido al número, distribución o ubicación de los tumores, o por causa de sus comorbilidades, se efectuó la ablación. Los autores concuerdan y utilizan el reciente criterio establecido en la conferencia de consenso de la Society of Surgical Oncology (SSO) y de la American Hepato-Pancreato-Biliary Association (AHPBA) de que la definición de resecabilidad es la habilidad para resecar y ablacionar toda la enfermedad visible y dejar suficiente hígado para una apropiada recuperación [12]. La evaluación preoperatoria estándar de los pacientes con cáncer colorrectal metastático incluyó tomografía computada (TC) de triple fase de abdomen y pelvis y radiografía de tórax. La quimioterapia sistémica temprana de cualquier tipo y duración fue permitida. La ablación por radiofrecuencia fue efectuada utilizando guía ecográfica intraoperatoria para asegurar la obtención de un margen de ablación alrededor de los tumores de, al menos, 1 cm [13,14].
La técnica para el manejo anestésico durante la hepatectomía ha sido reportada previamente [14,15]. En principio, los autores usan una baja presión venosa central (< 5 mmHg) mientras mantienen una diuresis de 25 mL/h y una presión arterial sistólica > 90 mmHg durante la resección parenquimatosa. Debido a esta pretensión, en los pacientes que son sometidos a una resección sincrónica, la resección del hígado es usualmente realizada primero, de forma que se pueda aportar volumen durante la parte de la resección colónica del procedimiento. Una vez que la pieza es removida, se administran cristaloides endovenosos para alcanzar una euvolemia. Glóbulos rojos empaquetados y sangre autóloga son usualmente empleados para mantener una hemoglobina > 10 g/dL, en los pacientes con evidencia de enfermedad coronaria o cardiovascular. No se administran productos derivados de la sangre intraoperatoriamente hasta que las pérdidas hemáticas excedan el 25% del volumen sanguíneo total.
El control del flujo de salida de las venas hepáticas antes de la división parenquimatosa fue obtenido casi siempre en la lobectomía o en las resecciones extendidas. El parénquima hepático fue dividido utilizando pinzas de Kelly para aplastar el tejido hepático y exponer los conductos biliares y los vasos sanguíneos, los que fueron clipados, ligados o engrampados. La oclusión vascular intermitente del flujo de entrada (la maniobra de Pringle) [16], fue usada y aplicada por intervalos de 5 a 10 minutos, con breve liberación y reaplicación, de ser necesario. El tiempo de Pringle fue registrado como el tiempo total acumulado por aplicación de la maniobra durante la transección parenquimatosa.
Las complicaciones postoperatorias y la duración de la estadía hospitalaria fueron registradas y luego graduadas usando la escala estándar de clasificación de complicaciones que los autores han reportado previamente [14,15]. Para los pacientes con más de una complicación, se evaluaron comparativamente las complicaciones intrahospitalarias y las de los 90 días del postoperatorio, asignando el puntaje a la complicación con nivel de severidad más alto para cada paciente. Las complicaciones fueron definidas de acuerdo con criterios ya publicados [17]. Los antecedentes cardíacos previos fueron definidos como una historia de angina, enfermedad coronaria previa confirmada por cateterización cardíaca, infarto de miocardio previo, disfunción valvular cardíaca que requiere medicación o una historia de insuficiencia cardíaca congestiva o taquiarritmia. Los antecedentes previos de enfermedad pulmonar fueron definidos como pruebas anormales de función pulmonar, antecedentes de asma que requiere dosis diarias de inhaladores o consumo de tabaco mayor de 25 atados por año de historia. Todos los pacientes fueron revisados y clasificados utilizando un sistema de puntaje pronóstico definido para las metástasis colorrectales (Clinical Risk Score) [18]. Este puntaje clínico preoperatorio de 5 ítem, evalúa la presencia en los pacientes de 5 factores: el intervalo libre de enfermedad de menos de 12 meses, CEA > 200 ng/ml, ganglios linfáticos primarios positivos, más de una lesión hepática y lesión hepática con tamaño > 5 cm.
Las pruebas de Chi-cuadrado, t de Student y U de Mann-Whitney para variables nominales, continuas y ordinales, fueron usadas para evaluar la asociación de variables independientes con las complicaciones quirúrgicas. El análisis proporcional de riesgo fue realizado sobre todas las variables halladas como significativas en el análisis univariado. El riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza de 95% fue calculado como una medida de la asociación. Las diferencias de p < 0,05 fueron consideradas significativas. El análisis estadístico fue efectuado utilizando el programa JMP (JMP; SAS Institute Inc.).
Resultados
Un total de 230 pacientes fueron tratados por metástasis hepáticas colorrectales sincrónicas. Hubo una distribución pareja de mujeres (resección en etapas 43% vs simultánea 46%) y de hombres (en etapas 57% vs simultánea 54%), con una edad media de 61 años (rango 23 a 85 años) para la resección en etapas y de 58 años (rango 27 a 78 años) para las simultáneas. Todos los otros antecedentes médicos previos y comorbilidades fueron similares, tanto para el grupo de resección por etapas como para el grupo de resección simultánea. El adenocarcinoma colorrectal primario se localizó dentro del colon derecho (en etapas 33% vs simultánea 45%), izquierdo (en etapas 34% vs simultánea 23%) o en el recto (en etapas 23% vs simultánea 30%). La mayoría de los pacientes presentaron sangrado rectal o anemia. Una pequeña minoría se presentó con obstrucción (n = 15,7%) o perforación (n = 3,1%).
Setenta pacientes fueron sometidos a resección simultánea de un cáncer colorrectal primario y metástasis hepáticas. Esos pacientes fueron comparados con 160 que fueron sometidos a resección en etapas. La extensión de la enfermedad hepática fue similar, con los pacientes del grupo en etapas teniendo un número similar de metástasis hepáticas que los tratados con resección simultánea. Globalmente, los paciente sujetos a resección en etapas tuvieron un riesgo similar que el grupo de resección simultánea en términos de pronóstico a largo plazo, definido de acuerdo con el puntaje de riesgo metastático colorrectal.
La hemicolectomía derecha fue más común en el grupo de resección simultánea aunque hubo más hemicolectomías izquierdas en el grupo por etapas. La resección simultánea se asoció con un número significativamente más grande de ablaciones hepáticas y de resección en cuña, teniendo el grupo en etapas un número mayor de resecciones segmentarias, que fue responsable de la diferencia más grande en procedimientos quirúrgicos entre los dos grupos. Hubo una proporción similar de resecciones hepáticas mayores (>3 segmentos) entre ambos grupos. La tendencia a realizar resecciones hepáticas mayores como procedimientos simultáneos no fue influenciada significativamente por la ubicación del cáncer colónico primario. Hubo similitud entre los pacientes con resecciones hepáticas mayores que requirieron colectomía derecha o izquierda. También hubo similitud entre los pacientes que requirieron resección rectal, realizándose las resecciones hepáticas mayores equitativamente entre los dos grupos.
La duración global de la cirugía para el grupo en etapas tuvo una media de 235 minutos (rango 70 a 400 minutos), que fue más prolongada que para el grupo de resección simultánea, cuya media fue de 180 minutos (rango 80 a 420 minutos). La pérdida de sangre promedio durante la cirugía para el grupo simultáneo fue de 300 mL (rango 20 a 1.500 mL), comparado con el grupo en etapas, que tuvo una media de 350 mL (rango 100 a 1.500 mL) para la colectomía y la hepatectomía (P = 0,9). De los 70 pacientes que fueron sometidos a resección simultánea, 35 (50%) recibieron transfusión de sangre durante su hospitalización. De los 160 pacientes que fueron sometidos a resección en etapas, 72 (45%) recibieron transfusión de sangre durante una de sus internaciones. La longitud de la estadía hospitalaria fue también significativamente más corta para las resecciones simultáneas que para la internaciones combinadas para las resecciones colorrectal y hepática. Aún cuando los pacientes con resecciones hepáticas mayores (lobectomía o más) fueron considerados, el tiempo operatorio, pérdida hemática y duración de la estadía fueron significativamente mas largos para las resecciones en etapas.
Las complicaciones después de los procedimientos quirúrgicos ocurrieron en 127 de 230 pacientes (55%). En el grupo simultáneo, 39 pacientes (55%) tuvieron 63 complicaciones. En el grupo por etapas, 99 pacientes diferentes (55%) tuvieron 162 complicaciones para ambas internaciones. Cuando se evaluaron los tipos de complicaciones, la diferencia en la tasa global entre el grupo simultáneo y el grupo en etapas ocurrió primariamente por la necesidad de una segunda laparotomía en este último. Cuando se evaluaron las complicaciones de la hepatectomía (colección hepática o absceso) y las colónicas (absceso pelviano o filtración anastomótica), no hubo diferencias en las complicaciones específicas por procedimiento. La tasa global de complicaciones para la resección segmentaria (56%) fue similar para la resección por etapas (55%; p = 0,9). Esto fue cierto, aún cuando el análisis se restringió a los 97 pacientes que fueron sometidos a resecciones hepáticas mayores (lobectomía o mayor), con las complicaciones globales para las resecciones simultáneas (17 de 33, 50%) siendo significativamente menores que para las resecciones por etapas (38 de 64, 60%; p = 0,04).
Cuando las resecciones fueron graduadas por severidad, la distribución relativa de las complicaciones leves (grados 1 y 2), moderadas (grados 3 y 4) y para la mortalidad perioperatoria (grado 5) fue similar entre los grupos, con el riesgo más grande de complicaciones de grado 2 en los pacientes con resecciones en etapas y e riesgo mas grande de grado 3 en los pacientes con simultáneas. Hubo una incidencia mayor de complicaciones leves (grados 1 y 2) en el grupo por etapas (68%) cuando se lo comparó con el grupo de resecciones simultáneas (53%). Una mayor proporción de complicaciones fueron severas (grados 3 y 4) en el grupo simultáneo (45%) comparado con el de etapas (32%). No hubo diferencia significativa en la tasa de mortalidad operatoria (simultánea 1 [2%} versus en etapas 3 [2%]). Cuando sólo las complicaciones más graves fueron consideradas para cada paciente, se halló que no hubo diferencia en la proporción relativa de complicaciones leves (grados 1 y 2) y severas (grados 3 y 4) entre ambos grupos.
Luego la población de pacientes fue analizada por los factores predictivos de cualquier complicación después de la resección quirúrgica. El análisis univariado no demostró una diferencia significativa en complicaciones cuando se examinaron la edad, sexo, antecedentes cardíacos preoperatorios, diabetes, enfermedad pulmonar preoperatoria, albúmina al momento de la colectomía o de la hepatectomía, uso preoperatorio de tabaco, hipertensión, tipo y duración de la quimioterapia, pérdida de sangre al momento de la colectomía, duración y tipo de colectomía o tiempo de Pringle. Los factores hallados como significativos tanto univariados como en regresión logística fueron la extensión de la resección hepática o de la ablación y la pérdida de sangre durante la hepatectomía. La tendencia hacia una mayor tasa de complicaciones provino del número más grande de pacientes que fueron sometidos tanto a ablaciones hepáticas como a resecciones menores simultáneamente, demostrando una mayor carga de la enfermedad tratada en esos pacientes en ambos grupos. Hubo un aumento en las complicaciones para los pacientes sometidos a ablación, potencialmente relacionado con un incremento en la cantidad de parénquima hepático ablacionado en combinación con una colectomía, pero no se registró el volumen de la ablación en este estudio por lo que esta tendencia no está probada en este momento.
Discusión
Aproximadamente un 23% del 51% de los 157.000 nuevos pacientes con cáncer colorrectal se presentarán con metástasis hepáticas simultáneas [19]. La validación y optimización del criterio de tratamiento establecido y de las guías oncológicas son imperativos para mejorar el progreso en la sobrevida de los pacientes, morbilidad, mortalidad y estadía hospitalaria [20]. El manejo óptimo de los pacientes con metástasis hepáticas sincrónicas de un carcinoma colorrectal sigue siendo una estrategia de tratamiento multifactorial, basada en síntomas, localización y extensión de la enfermedad y el estado físico del paciente y comorbilidades subyacentes. Los datos presentados aquí demuestran que la resección hepática mayor simultánea con la colectomía es segura, con menor morbilidad global, estadía hospitalaria más corta y similar mortalidad. Los beneficios adicionales son: evitar una potencial demora para la terapia quirúrgica de las metástasis y una reducción en el riesgo de que esas metástasis se diseminen si no son tratadas.
Hay varios métodos para el tratamiento óptimo del cáncer colorrectal metastático que están en práctica en la actualidad. Todos demuestran la eficacia de combinar la resección quirúrgica o la ablación con la quimioterapia y el añadido de radioterapia para los cánceres rectales primarios. El entrenamiento quirúrgico tradicional ha establecido la remoción del tumor primario en el manejo del cáncer colorrectal metastático sincrónico para evitar la obstrucción o el sangrado. Pero con el advenimiento de los stents colónicos y con la tasa significativa de respuesta del tumor primario, este abordaje ha cambiado dramáticamente. El momento óptimo para la terapia (por ejemplo, quimioterapia primero, hígado primero, colon primero o resección combinada) está menos relacionado con el cáncer colorrectal metastático y más con la extensión de la enfermedad, riesgo y estado físico del paciente.
Reciente reportes han demostrado los beneficios del abordaje quimioterápico perioperatorio o neoadyuvante [21,22]. Hay múltiples reportes demostrando los beneficios de la quimioterapia antes de la resección de las metástasis hepáticas para bajar el estadio de la enfermedad a un punto resecable o para una mejor evaluación de la biología tumoral global [23] y determinar si la resección quirúrgica será beneficiosa [24]. Pero, la duración de la quimioterapia es de la mayor importancia y debería ser usada sólo para evaluar si hay una respuesta y no para maximizar la respuesta al tratamiento, debido a los efectos deletéreos del uso de la quimioterapia por un plazo prolongado [25-27].
Además, la quimioterapia neoadyuvante puede tratar inmediatamente la enfermedad microscópica permitiendo evaluar la efectividad del régimen de tratamiento [28]. Algunos también creen que la quimioterapia debería usarse en el cáncer colorrectal metastático incluso antes de la resección de la lesión primaria. Se ha reportado que la resección de la lesión primaria brinda mínimos beneficios paliativos y, a su vez, puede incrementar la mortalidad, morbilidad y retrasar el beneficio de la quimioterapia [29].
En la última década se han alcanzado avances significativos en el entrenamiento de la cirugía hepatobiliar (para un número mayor de cirujanos), en técnicas hepatobiliares (resecciones laparoscópicas y tecnología de ablación hepática), manejo anestésico y cuidados críticos globales, lo que ha hecho que la resección hepática sea más segura y ha incrementado la calidad global de vida [30]. Datos recientes han demostrado que aún las resecciones hepáticas mayores son hechas en la actualidad con mínima morbilidad y mortalidad [31]. Intuitivamente, parece que la recuperación de una operación mayor (abierta o laparoscópica) es más rápida que la de dos operaciones. Múltiples estudios muestran que realizar una colectomía y hepatectomía simultáneas resulta en tasas similares de morbilidad y mortalidad, pero con estadía hospitalaria más corta, que las operaciones en etapas [32-38]. Además, los dos grupos tienen tiempos operatorios, pérdida intraoperatoria de sangre y complicaciones similares [32,33,37].
Factores adicionales tales como riesgo de anestesia general en dos ocasiones e interrupción de la quimioterapia, necesitan ser tomados en cuenta cuando se decide hacer una resección en etapas o simultánea. La resistencia al cambio y a los nuevos métodos de tratamiento son ahora un fenómeno nuevo en la medicina. La mayoría de los datos actuales sobre resecciones simultáneas del colon e hígado están aún en evolución. Muchos pacientes concurren a centros pequeños en donde son capaces de realizar sólo una parte del tratamiento y pueden no ser derivados a otros centros hasta que hayan tenido ya una resección o quimioterapia. Los médicos generalistas, cirujanos y oncólogos necesitar comprender y confiar en que estos datos son las guías para el tratamiento óptimo del cáncer colorrectal metastático en este momento [20]. Tratar a un paciente con un cáncer colorrectal metastático necesita mucha coordinación y las guías para el tratamiento son esenciales para lograr resultados óptimos en estos pacientes.
En el pasado, varios estudios que recomendaban las resecciones simultáneas indicaban que las hepatectomías mayores deberían hacerse separadamente de las resecciones colorrectales [39]. Los datos mostraban una mortalidad aumentada con una lobectomía anatómica durante un procedimiento combinado [37,39]. Los datos de este trabajo no muestran diferencias en mortalidad, morbilidad y gravedad de las complicaciones entre la resección en etapas y la simultánea, aún en las resecciones hepáticas mayores. Las diferencias mayores en estos datos, cuando se los compara con los de Reddy y colaboradores [39], están dadas por el muy ajustado intervalo de este análisis (10 años versus 21 años para el trabajo de Reddy y col.), en el que han existido avances significativos en las técnicas quirúrgicas y anestésicas y en la falta del efecto de la quimioterapia neoadyuvante sobre las resecciones hepáticas en el presente estudio. Los autores analizaron la severidad de las complicaciones de las resecciones hepáticas mayores y menores y procedimientos colorrectales similares y no hallaron diferencias estadísticas entre los resultados de los 2 grupos. Sólo la cantidad de sangre perdida fue un factor de riesgo significativo de complicación (odds ratio 2,98, p = 0,001) en esos dos grupos [40].
Las limitaciones del presente estudio están dadas por el hecho de que es una revisión retrospectiva de su base de datos prospectiva y demuestra los desvíos quirúrgicos y del entrenamiento de los 3 autores principales (RCGM, CRS y KMM). Esto ha llevado a una distribución igualitaria del manejo quirúrgico, en etapas versus simultáneo, pero también es confirmatorio de los resultados operatorios.
En conclusión, la resección simultánea de la lesión colónica primaria y de las metástasis hepáticas es segura, aceptable y apoyada por éste y otros múltiples estudios. El papel de la quimioterapia sigue en su lugar y el momento óptimo de la terapia debería basarse en múltiples factores, incluyendo la extensión de la enfermedad en el paciente, comorbilidades, hábito corporal y experiencia del cirujano o cirujanos, para brindar la mejor atención. Al momento del diagnóstico inicial, el cáncer colorrectal metastático es tratado mejor con un abordaje en equipo, incluyendo uno o más cirujanos (basado en la especialidad quirúrgica), oncólogos médicos y, de ser necesario, radioterapeutas. Esta modalidad permitirá que los pacientes tengan su cáncer tratado más rápida y eficientemente, con menos consumo de tiempo hospitalario, pero sin riesgos aumentados.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
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