Introducción

La rotura diafragmática cerrada (RDC) o roma, ocurre en hasta el 5% de los pacientes de trauma admitidos en el hospital [1]. La condición es rara y representa un desafío para el diagnóstico y tratamiento, particularmente para el cirujano general que no ve esta lesión rutinariamente y que puede no sentirse cómodo manejando las graves lesiones asociadas. Para evitar pasar por alto una RDC se debe mantener un alto índice de sospecha, basado en el mecanismo de la lesión. Los avances recientes en la tecnología por imágenes deben ser incorporados en el armamentario diagnóstico y en el proceso de toma de decisiones. Una vez diagnosticada, el manejo de la RDC de enfoca sobre el apoyo ventilatorio, tratamiento de las lesiones asociadas y reparación quirúrgica del desgarro diafragmático. Muy pocos estudios con gran volumen de casos han sido hechos sobre la RDC [1,2]. El propósito de este trabajo fue revisar la extensa experiencia con la RDC en el hospital en donde actúan los autores y destacar los cambios recientes en el diagnóstico y manejo de esta patología para actualizar a los cirujanos generales que pueden tener que tratar pacientes con RDC.

Métodos

El Sunnybrook Health Sciencies Centre (Sunnybrook) es un centro terciario de trauma de nivel 1 ubicado en Toronto, Canadá. Es el más viejo y el más grande centro de trauma del país y atiende a la población del gran Toronto (alrededor de 4 millones de personas) y de áreas vecinas. Todos los pacientes de trauma son manejados por un equipo multidisciplinario. Todos los pacientes son sometidos a ecografía FAST (por Focused Assessment with Sonography for Trauma) en la sala de trauma. Los pacientes estables con potenciales lesiones en cabeza y abdomen son sometidos en la actualidad a tomografía computada (TC), angiografía del tórax en ocasión de la TC de cráneo y abdomen (realizada con contraste endovenoso; no se usa de rutina contraste oral), aún cuando las radiografías de tórax tengan una apariencia normal.
Los autores revisaron retrospectivamente los casos de todos los pacientes con trauma cerrado con rotura diafragmática admitidos en el Sunnybrook entre enero de 1986 y diciembre de 2003. Identificaron a los pacientes usando su registro de trauma y revisaron las historias clínicas para determinar los datos demográficos, mecanismo de la lesión, lesiones asociadas, manejo y resultados.

Análisis estadístico

Los datos son expresados en términos de números, medias y porcentajes. Se compararon esos valores utilizando los métodos estadísticos estándar. Se realizaron las pruebas de t de Student y exacta de Fisher para comparar estos resultados en los pacientes con RDC. con aquellos de toda la cohorte de pacientes con traumatismo cerrado admitidos en el centro asistencial.

Resultados

Un total de 10.779 pacientes con traumatismo cerrado fueron admitidos en el Sunnybrook durante el período de estudio de 18 años; de ellos, se identificaron 208 pacientes (1,9%) con RDC. Hasta donde llega el conocimiento de los autores, este estudio representa la experiencia más grande de una única institución con RDC reportada en la literatura.
La mayoría de los pacientes fueron hombres (64,4%) y la edad media fue similar, tanto en el grupo de pacientes con RDC como en el de todos los pacientes con trauma cerrado (42 y 39, respectivamente). Entre aquellos con RDC, 65,0% tenían un desgarro en el lado izquierdo del diafragma, 22,5% sobre el lado derecho y 2.0% en ambos lados. El Injurity Severity Score (ISS) fue significativamente más grande en el grupo de RDC que entre todos los traumas cerrados (38,0 v. 24,9; p < 0,001). La mortalidad dentro de los 28 días fue también significativamente mayor en el grupo de RDC que entre todos los pacientes con traumatismo cerrado (28,8% v. 13,4%; p < 0,001).

En cuanto al mecanismo de lesión, de aquellos accidentados en colisiones de vehículos motores (CVM) hubo un porcentaje significativamente más grande en el grupo de RDC que en toda la cohorte de pacientes de trauma cerrado, ya fueran conductores o acompañantes en el asiento delantero  (53,4 v. 35,3 y 21,6 v. 11.6, respectivamente). Los pacientes en el grupo de RDC tuvieron menos posibilidad de ser peatones que los de la cohorte entera (3,8 v. 13,2); lo mismo ocurrió en los pacientes con caídas o en los involucrados en colisión con motocicleta ( 2,0 v. 9,4 y 2,4 v. 6,0, respectivamente).

Los autores investigaron el uso del cinturón de seguridad y la protección con airbag entre los pacientes con RDC que estuvieron involucrados en CVM. La mayoría usaba cinturón doble (hombro y regazo) (44,2%) o no usaba ninguno (16,8%). Aquellos que usaban cinturón combinado y cuyos airbag se desplegaron al momento de la colisión representaron un pequeño porcentaje de pacientes con RDC (3,8%).

La Tabla 1 enlista el Abbreviated Injury Score (AIS; bajo = 1, severo = 6) para las lesiones asociadas en cada área anatómica entre los pacientes con RDC, comparado con todos los pacientes con trauma cerrado. Los pacientes en el grupo de RDC tuvieron puntajes más altos en el tórax, abdomen, pelvis y extremidades, que todos los pacientes de trauma cerrado en conjunto. La Tabla 2 describe la lesiones asociadas torácicas y abdominales específicas. El bazo, hígado e intestino delgado/mesenterio fueron frecuentemente lesionados en los pacientes con RDC. La mayoría de los pacientes con RDC tuvieron fracturas costales y contusiones pulmonares. Para señalar: la aorta estuvo lesionada en el 7,7% de los pacientes con RDC en comparación con el 1,2% de todos los pacientes con trauma cerrado, representando un riesgo 6 veces mayor. En relación con el manejo de la RDC, 93,3% de los pacientes recibieron laparotomía y 1,4% toracotomía; la RDC fue diagnosticada por autopsia en el 5,3%.

• Tabla 1: AIS entre los pacientes con RDC admitidos en el Sunnybrook entre enero de 1986 y diciembre de 2006, por sitio de lesión.

• Tabla 2: Lesiones asociadas entre los pacientes con RDC admitidos en el Sunnybrook entre enero de 1986 y diciembre de 2006

La principales causas de muerte en los 60 pacientes con RDC que fallecieron dentro de los 28 días de la lesión fueron: lesión craneana (25,0%), hemorragia intraabdominal (23,3%), hemorragia pélvica (18,3%), sepsis/falla orgánica múltiple (6,7%) y hemorragia intratorácica (5,0%). Para señalar: el sangrado retroperitoneal relacionado con fractura pelviana fue la causa de muerte del 18,3% de los pacientes.

Discusión

Durante el proceso embriológico, el diafragma se desarrolla de manera que su porción posterolateral es su punto más débil y esa es la parte que es lesionada más comúnmente. Generalmente, después de una colisión de automotores de alto impacto o de una caída, se crea un gradiente de presión, resultando en una rotura de ese punto débil del diafragma [1,4].
Los autores realizaron una minuciosa búsqueda en la literatura sobre RDC publicada desde 1960 hasta 2006 [5-7]. Cerca del 88% de las lesiones cerradas de diafragma reportadas en la literatura fueron el resultado de CVM con una incidencia global de RDC de hasta el 5% [2,8,9], lo cual es similar a los hallazgos del presente trabajo. El lado izquierdo del diafragma fue lesionado en la mayoría de los pacientes, posiblemente debido al efecto protector del hígado en el lado derecho; similarmente, los autores observaron una incidencia más alta de lesiones en el lado izquierdo del diafragma (65%). No obstante, las lesiones en el lado derecho probablemente son subreportadas debido a las dificultadas diagnósticas asociadas [10,11]. Además, la incidencia de lesiones sobre el lado derecho del diafragma puede se más alta en otros países en donde los vehículos son conducidos sobre el lado derecho del camino [12].

Los pacientes con RDC frecuentemente están gravemente lesionados y tienen importantes lesiones asociadas; las injurias en tórax y abdomen son las más comunes, seguidas por las pelvianas y craneales [12,13]. El bazo es más comúnmente lesionado entre los pacientes con desgarros diafragmáticos sobre el lado izquierdo [2] y el hígado entre los pacientes con desgarros en el lado derecho [2]. La edad media de los pacientes con RDC en la literatura oscila entre 32 y 65 años. En este estudio fue de 42 años. El ISS va desde 26,9 a 36,0 en la literatura y en este estudio fue particularmente alto (38,0), significando la gravedad de las lesiones asociadas.

Muchos pacientes requieren ventilación mecánica; sin embargo, paradójicamente, una vez que se comienza con la ventilación mecánica, la detección de la lesión diafragmática en las radiografías puede volverse más difícil debido a que la ventilación con presión positiva puede empujar hacia abajo el contenido herniado [14].

Las herramientas diagnósticas usadas para detectar la RDC son tema de controversia [15]. La radiografía es útil como un abordaje inicial, pero fue capaz de confirmar la RDC preoperatoriamente sólo en el 39% de los pacientes en este estudio. Una vez que la ventilación mecánica es comenzada [14], las radiografías seriadas y la maniobra de Valsalva aumenta la eficacia de la radiografía [16]. En este estudio, la TC fue capaz de confirmar la RDC sólo en el 6% de los pacientes, pero este método puede ser usado como un auxiliar útil. El diagnóstico intraoperatorio fue hecho en el 45% de los pacientes y al menos 38 casos de RDC fueron diagnosticados después de 48 horas,  ya sea en una cirugía de second-look , radiografías de tórax, TC, centellogramas o resonancias magnéticas. La TC, ecografía, seriada gastrointestinal alta, lavado peritoneal y centellografía tienen una baja sensibilidad para detectar la RDC [6,7,12,17].

El cambio más grande en los últimos años en el manejo de la RDC ha sido el uso de la angiografía por TC de alta resolución, multiplanar, del tórax. En la actualidad es un estudio de rutina en la mayoría de los pacientes con traumatismo cerrado en los centros de trauma de nivel 1. Su impacto ha sido visto en 2 áreas. Los desgarros diafragmáticos fueron hallados cada vez más en las TC que, de otra manera, podrían no haber sido detectados en las radiografías de tórax; algunas de ellas han llevado a la reparación quirúrgica. Además, el actualmente bien establecido grado de asociación con lesión aórtica roma esta siendo confirmado o descartado con un alto grado de certeza de manera precoz en el estudio de los pacientes con traumatismo cerrado, sin la necesidad de una angiografía formal [18,19].
Reiff y colaborares [20] hallaron que una intrusión combinada en el habitáculo del acompañante, frontal o de lado interno, mayor de 30 cm o una velocidad delta (la velocidad instantánea de un vehículo al momento del impacto) sustancialmente mayor de 40 km/h con lesiones orgánicas específicas (por ejemplo, desgarros de la aorta torácica, lesión esplénica, fracturas de la pelvis e injurias hepáticas) genera una sensibilidad del 68% - 89% para indicar la posibilidad de lesión diafragmática; los autores de este trabajo encontraron una sensibilidad del 91% para detectar RDC en pacientes con cualquiera de esas características. También hallaron una asociación significativa entre la RDC y la rotura de la aorta torácica, lesiones de cabeza y pelvis entre pacientes que fueron lesionados como resultado de un CVM en el que eran los conductores o pasajeros en el asiento delantero del vehículo. Por lo tanto, esas lesiones deberían elevar el índice de sospecha de una RDC. Un abordaje clínico de utilidad para la RDC ha sido propuesto por Guth y col. [9].

Una vez que ha sido diagnosticado, el tratamiento del desgarro diafragmático es directo; se realiza la reparación primaria del defecto. En la visión de los autores, la laparotomía sigue siendo el gold standard , pero ha habido algunos casos reportados con reparación laparoscópica exitosa. El abordaje toracoscópico también ha sido usado exitosamente [7,13], no sólo para reparación sino también para diagnóstico. Sólo 3 pacientes con RDC en el presente estudio fueron abordados por toracoscopía y 197 fueron sometidos a laparotomía. Debido a las graves lesiones asociadas, habitualmente en cabeza, pelvis, abdomen y tórax, la mortalidad reportada en la literatura es alta (10% - 35%). La mortalidad en este trabajo (28,8%) estuvo en el extremo más alto reportado en la literatura debido al más alto ISS de los pacientes. Las causas más comunes de muerte reportadas en la literatura son shock, falla orgánica múltiple y lesiones craneales [7,13,21]. En el presente trabajo, se halló que las lesiones craneales fueron la causa más común de muerte; sin embargo, si se hubiera combinado el número de muertes debidas al shock resultante de sangrado intraabdominal, intratorácico o pelviano, el shock hubiera sido la causa más común de muerte, También se observó que el uso del cinturón de seguridad entre los pacientes de la casuística no confirió ninguna protección contra la RDC, pero este hallazgo no fue estadísticamente significativo.

Conclusión

La RDC es infrecuente en el trauma. No obstante, los autores de este estudio han acumulado una extensa experiencia con esta patología en las últimas 2 décadas. El diagnóstico temprano y la reparación ayudan a evitar las complicaciones tardías debidas a la herniación del contenido intraabdominal en el tórax [22]. La angiografía por tomografía computada es esencial en la actualidad para descartar la lesión aórtica asociada y para aumentar la certeza en el diagnóstico de la RDC. Los pacientes con RDC frecuentemente tienen graves lesiones asociadas incluyendo cabeza, tórax (con aorta), abdomen y pelvis, que necesitan ser diagnosticadas y manejadas expeditivamente y cuya severidad y tratamiento exitoso oportuno determinarán, finalmente, los resultados en los pacientes.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Bibliografía

1. Shah R, Sabanathan S, Mearns AJ, et al. Traumatic rupture of diaphragm. Ann Thorac Surg 1995;60:1444-9.
2. Boulanger BR, Milzman DP, Rosati C, et al. A comparison of right and left blunt traumatic diaphragmatic rupture. J Trauma 1993;35: 255-60.
3. Haciibrahimoglu G, Solak O, Olcmen A, et al. Management of traumatic diaphragmatic rupture. Surg Today 2004;34:111-4.
4. Mihos P, Potaris K, Gakidis J, et al. Traumatic rupture of the diaphragm: experience with 65 patients. Injury 2003;34:169-72.
5. Brasel K J, Borgstrom, DC, Meyer P, et al. Predictors of outcome in blunt diaphragm rupture. J Trauma 1996;41:484-7.
6. Shapiro MJ, Heiberg E, Durham RM, et al. The unreliability of CT scans and initial chest radiographs in evaluating blunt trauma induced diaphragmatic rupture. Clin Radiol 1996;51:27-30.
7. Bergeron E, Clas D, Ratte S, et al. Impact of deferred treatment of blunt diaphragmatic rupture: a 15-year experience in six trauma centers in Quebec. J Trauma 2002;52:633-40.
8. Vermillion JM, Wilson EB, Smith RW. Traumatic diaphragmatic hernia presenting as a tension fecopneumothorax. Hernia 2001;5:158-60.
9. Guth AA, Pachter HL, Kim U. Pitfalls in the diagnosis of blunt diaphragmatic injury. Am J Surg 1995;170:5-9.
10. Gelman R, Mirvis SE, Gens D. Diaphragmatic rupture due to blunt trauma: sensitivity of plain chest radiographs. AJR Am J Roentgenol 1991;156:51-7.
11. Sharma OP. Traumatic diaphragmatic rupture: not an uncommon entity—personal experience with collective review of the 1980’s. J Trauma 1989;29:678-82.
12. Thakore S, Henry J, Todd AW. Diaphragmatic rupture and the association with occupant position in right-hand drive vehicles. Injury 2001;32:441-4.
13. Williams M, Carlin AM, Tyburski JG, et al. Predictors of mortality in patients with traumatic diaphragmatic rupture and associated thoracic and/or abdominal injuries. Am Surg 2004;70:157-63.
14. Karmy-Jones R, Carter Y, Stern E. The impact of positive pressure ventilation on the diagnosis of traumatic diaphragmatic injury. Am Surg 2002;68:167-72.
15. Nau T, Seitz H, Mousavi M, et al. The diagnostic dilemma of traumatic rupture of the diaphragm. Surg Endosc 2001;15:992-6.
16. Eren S, Kantarci M, Okur A. Imaging of diaphragmatic rupture after trauma. Clin Radiol 2006;61:467-77.
17. Koplewitz BZ, Ramos C, Manson DE, et al. Traumatic diaphragmatic injuries in infants and children: imaging findings. Pediatr Radiol 2000;30:471-9.
18. Bergin D, Ennis R, Keogh C, et al. The ‘dependent viscera’ sign in CT diagnosis of blunt traumatic diaphragmatic rupture. AJR Am J Roentgenol 2001;177:1137-40.
19. Chughtai TS, Sharkey P, Brenneman F, et al. Blunt diaphragm rupture mandates a search for blunt aortic injury: an update. Ann Thorac Surg 2007;83:1234-5.
20. Reiff DA, McGwin G Jr, Metzger J, et al. Identifying injuries and motor vehicle collision characteristics that together are suggestive of diaphragmatic rupture. J Trauma 2002;53:1139-45.
21. Broos PL, Rommens PM, Carlier H, et al. Traumatic rupture of the diaphragm. Review of 62 successive cases. Int Surg 1989;74:88-92.
22. Reber PU, Schmied B, Seiler CA, et al. Missed diaphragmatic injuries and their long-term sequelae. J Trauma 1998;44:183-8.