Introducción

La colitis isquémica es uno de los diagnósticos a tener en cuenta ante un paciente con dolor abdominal, diarrea y hemorragia intestinal (las otras alternativas son: colitis infecciosa, enfermedad inflamatoria del intestino, diverticulitis y cáncer de colon). La prevalencia de la colitis isquémica es difícil de establecer debido a un importante grado de subdiagnóstico.

El aporte sanguíneo es tenue en zonas “divisorias de aguas”

Las arterias mesentéricas superior e inferior forman una extensa red de colaterales en la base y en el borde del mesenterio, conocida como el arco de Riolano y la arteria marginal de Drummond, respectivamente.

Durante una hipotensión sistémica, el impacto isquémico se produce en las zonas “divisorias de aguas”, donde las arterias colaterales son pequeñas y angostas y corresponden a la curvatura esplénica y a la unión rectosigmoidea.

Causas de colitis isquémica

Edad: La colitis isquémica ocurre más frecuentemente en personas de edad avanzada (promedio: 70 años).

Hipotensión e hipovolemia: Son las causas más frecuentes y es producida por sepsis, insuficiencia ventricular izquierda e hipovolemia por deshidratación o hemorragia. Como consecuencia se produce una vasoconstricción mesentérica compensadora que deja como secuelas úlceras que sangran una vez que se restituye el aporte sanguíneo.

Tromboembolismo arterial: La fibrilación auricular asociada con estenosis mitral es una causa frecuente de tromboembolismo.

Infarto de miocardio: Los pacientes que presentan colitis isquémica secundaria a infarto de miocardio, tienen peor evolución que las colitis isquémicas por otras causas.

Cirugía de la aorta abdominal: Los procedimientos quirúrgicos en la aorta abdominal se asocian con una tasa de hasta un 7% de colitis isquémica. La reparación endovascular del aneurisma de aorta abdominal tiene menor riesgo de colitis isquémica que la cirugía a cielo abierto.

Estados de hipercoagulabilidad: Las condiciones que aumentan la coagulación pueden producir trombosis mesentérica, pero se desconoce la verdadera incidencia.

Fármacos: Los siguientes fármacos pueden ocasionalmente llegar a producir colitis isquémica:

• Alosetron

• Digital

• Diuréticos

• Estrógenos

• Danazol 

• Antiinflamatorios no esteroides

• Tegaserod 

• Paclitaxel 

• Carboplatino

• Sumatriptan

• Simvastatina

• Interferon-ribavirin

• Pseudoefedrina

Otras causas menores son la constipación crónica y los deportes extenuantes como la maratón.

Cuadro clínico

La presentación típica se caracteriza por:

• Dolor abdominal leve de comienzo rápido.

• Hipersensibilidad de la zona afectada.

• Enterorragia leve a moderada dentro del día de iniciado el dolor abdominal.

Habitualmente no produce descompensación hemodinámica ni requiere transfusión.

Diferenciación con la isquemia mesentérica

La isquemia mesentérica es un cuadro de mayor gravedad que afecta al intestino delgado. El dolor abdominal es mucho más intenso y el paciente tiene el aspecto de un enfermo grave. La hemorragia intestinal es tardía. Estos pacientes requieren angiografía mesentérica de urgencia u otro estudio por imágenes.

Por su parte, la isquemia mesentérica crónica o “angina abdominal”, se caracteriza por dolor abdominal postprandial intenso.

Variedad de la intensidad

El grado de gravedad de la colitis isquémica varía ampliamente desde una hipoperfusión que afecta sólo un segmento del colon hasta su totalidad. La mayoría de las veces se trata de una forma leve. Por el contrario, la gangrena isquémica del colon pone en peligro la vida del paciente. Según su presentación clínica la colitis isquémica puede ser transitoria y reversible (45% de los casos), crónica (19% de los casos), estensosante (13% de los casos), gangrenosa (19%) y una mínima proporción puede ser de tipo fulminante total.

El colon izquierdo se afecta más frecuentemente que el derecho, pero este último tiende a ser más grave y suele requerir tratamiento quirúrgico.

Diagnóstico

El diagnóstico de la colitis isquémica depende en gran parte de la sospecha clínica. Un estudio mostró que la presencia de dolor abdominal bajo, hemorragia o ambos, son elementos pronósticos en un 100% cuando se acompañan de 4 o más de los siguientes factores: edad > 60 años, hemodiálisis, hipertensión, hipoalbuminemia, diabetes, o constipación inducida por fármacos.

Las infecciones invasivas por Salmonella, Shigella, Campylobacter o Eschericia coli O157:H7 se deben detectar precozmente mediante cultivo de la materia fecal. Se deben descartar en el diagnóstico diferencial parásitos como la Entamoeba histolytica y el Angiostrongylus costaricensis y virus como el citomegalovirus que pueden producir colitis isquémica.

Estudios de laboratorio

Valores elevados de lactato, lactato dehidrogenasa, creatina quinasa, o amilasa, pueden indicar lesión tisular. La presencia de isquemia e infarto producen leucocitosis y acidosis metabólica.

Endoscopía

La endoscopía (colonoscopía), es el estudio clave para el diagnóstico, aunque la tomografía computada puede aportar hallazgos sugestivos y excluir otras enfermedades.

La colonoscopía se realiza sin preparación intestinal y la sonda endoscópica no debe avanzar más allá del área afectada y usando mínimo insuflado de aire. A diferencia del colon irritable, la colitis isquémica suele afectar un segmento limitado con clara demarcación entre la mucosa isquémica y la sana y un recto normal. Las colonoscopías seriadas muestran una rápida cicatrización de la mucosa.

La tomografía computada puede mostrar el segmento afectado como un engrosamiento de la pared, pero no permite diferenciar la colitis isquémica de la infecciosa ni de la enfermedad de Crohn.

Angiografía

Este estudio está indicado en los cuadros graves y cuando se necesita excluir isquemia mesentérica aguda.

Una vez establecido el diagnóstico de colitis isquémica es necesario determinar la causa, descartando en primer lugar fenómenos arteriales embólicos provenientes del corazón.

Tratamiento

En general, la colitis isquémica se soluciona con tratamiento conservador mediante administración intravenosa de flúidos, estabilización hemodinámica y eliminación de agentes vasoactivos, reposo intestinal y tratamiento empírico. En los casos de colitis isquémica moderada o grave se agregarán antibióticos de amplio espectro que cubran bacterias aeróbicas y anaeróbicas.

Ante la presencia de íleo paralítico, se colocará una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago.

El tratamiento anticoagulante se efectuará cuando el estudio de coagulación es anormal en casos de colitis isquémica recidivante, o en pacientes jóvenes con cuadros más graves y en ausencia de una causa bien determinada. También se utilizará la anticoagulación si se comprueba tromboembolismo arterial.

Tratamiento quirúrgico

La laparotomía exploradora y la resección del colon afectado están indicadas en los siguientes casos:

• Compromiso peritoneal

• Hemorragia intensa

• Colitis isquémica fulminante

• Falta de respuesta al tratamiento médico al cabo de dos semanas

• Desnutrición o hipoalbuminemia debida a pérdida de proteínas por la afección

• Estenosis colónica sintomática

En la colitis isquémica del colon derecho, se efectuará hemicolectomía derecha y anastomosis primaria del colon restante. En la colitis isquémica del colon izquierdo se realizará una colostomía y fístula mucosa distal (operación de Hartmann). La reanastomosis y cierre de la colostomía se realizarán entre 4 y 6 meses más tarde. También se puede intentar la resección y anastomosis en una sola etapa.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira