Desarrollo:

Las infecciones producidas por Cándida son las infecciones fúngicas más comunes.  Aunque la Cándida albicans sigue siendo el patógeno más común en candidiasis orofaringea y cutánea, otras especies de Cándida son problemas frecuentes en candidiasis invasiva y candidiasis vaginal.  La candidiasis sistémica (SC) es una condición fatal, la incidencia se ha incrementado en pacientes inmunocomprometidos, particularmente luego de la hospitalización.  En la mayoría de los pacientes, el organismo causal proviene del propio tracto gastrointestinal.  Las presentaciones cutáneas de SC han sido descriptas en una pequeña proporción de pacientes.  En la mayoría de los casos las lesiones comienzan como máculas, que se hacen pápulas, pústulas o nódulos, generalmente con un halo eritematoso puede mostrar un centro pálido característico.  Los cambios purpúricos pueden ocurrir en pacientes con o sin trombocitopenia.  Las lesiones se localizan comúnmente en el tronco y extremidades.  El diagnóstico de ésta infección fatal generalmente se retrasa o no se realiza, ocasionando un alto porcentaje de mortalidad.  Una de las razones de la demora diagnóstica es la clínica inespecífica y la ausencia de instrumentos diagnósticos útiles.  El exámen de la piel puede ayudar a establecer el diagnóstico más rápidamente, pero las lesiones cutáneas no siempre están presentes.

Se reportan 3 casos de pacientes inmunocomprometidos que desarrollaron lesiones cutáneas luego de septicemia por Cándida.

Reporte de casos:

Paciente 1:

Un hombre de 30 años inició tratamiento antibiótico de amplio espectro para neumonía por Legionella pneumofila.  Se internó en terapia intensiva con un síndrome confusional, fiebre y máculas y pápulas eritemato/purpúricas involucrando cara, tórax y miembros inferiores (fig 1).

Las lesiones estaban levemente infiltradas y la mayoría afectaban los folículos pilosos.

La biopsia cutánea mostraba un infiltrado perivascular y perianexial dérmico e hipodérmico con necrosis lobular de la grasa.  No se observaron granulomas.  Las tinciones de Gram y ácido periódico de Schiff no mostraron bacterias, micobacterias u hongos.  La Cándida albicans se aisló de la piel, sangre, orina y catéter central.  La radiografía de tórax mostró infiltrado alveolar compatible con Cándida.  El exámen de fondo de ojos mostró compromiso de retina.  Se administró anfotericina B (dosis total acumulada de 1 gr), y las lesiones cutáneas resolvieron sin hiperpigmentación residual en 4 días.

Figura 1:  Paciente 1.  Pápulas eritematoso/purpúricas y pústulas diseminadas en la cara, cuello y parte superior del tórax.  Las lesiones eran bien definidas y ligeramente infiltradas a la palpación.

Paciente 2:

Una mujer de 48 años con leucemia mielocítica aguda, en tratamiento con quimioterapia de consolidación se presentó con fiebre, pápulas eritematosas y asintomática en miembros superiores, tórax y abdomen.  Las lesiones se incrementaron en número y tamaño.  El exámen físico reveló pápulas eritematosas, redondeadas bien definidas, de 5 mm de diámetro.  La biopsia de piel mostró trombos en estructuras vasculares pequeñas e infiltrados inflamatorios perivasculares con levaduras (fig 2).  Estos hallazgos fueron compatibles con SC.  Se aisló Cándida krusei se aisló de piel y sangre.  Los demás estudios no mostraron compromiso de otros órganos.  Se trató con anfotericina B endovenosa por 10 días (dosis total 1.76 gr).  Las lesiones resolvieron a los pocos días de iniciado el tratamiento.

 

Figura 2:  Paciente 2. La biopsia revela necrosis de la epidermis y trombosis vascular de pequeños vasos en la dermis subyacente.  Era evidente el infiltrado perivascular escaso con grado variable de leucocitoclasia.  En el infiltrado inflamatorio se observaron elementos redondeados pequeños, predominantemente esporos.

Paciente 3:

Un hombre de 31 años con leucemia mielocítica crónica fue trasplantado de médula ósea, el donante fue su hermano.  Luego de 1 año del trasplante el paciente presentó una crisis blástica y comenzó terapia de inducción.  Veinte días después, desarrolló nódulos eritematosos en miembros inferiores y brazo izquierdo (fig 3 a).  Presentaba cerca de 10 nódulos, 5-6 mm de tamaño, bien definidos y ligeramente infiltrados.  Algunas de las lesiones tenían una pústula en la superficie (fig 3 b).  El exámen histopatológico reveló levaduras en la unión dermoepidérmica con mínimo infiltrado inflamatorio.  Se aisló Cándida tropicales en la sangre.  La tomografía computada mostró lesiones focales en hígado, bazo y riñones, compatibles con un origen infeccioso.  Se inició caspofungin y voriconazol, y la mayoría de las lesiones resolvieron en pocos días, con hiperpigmentación residual.

Figura 3:  Paciente 3.(a) Pápulas eritematoso/purpúricos y máculas;
(b) algunas de las placas tienen una pústula en el centro.

El principal factor de riesgo para SC es el deterioro de la defensa del huésped ocasionada por quimioterapia citotóxica intensiva por condiciones como trasplantes, terapia de radiación ablativa y uso de corticoides o ciclosporina, y enfermedades hematológicas subyacentes.  El inicio de infecciones micóticas profundas puede favorecerse por el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro.  Dos de los pacientes presentaban malignidades hematológicas: el paciente 2 presentaba una leucemia mielocítica aguda y el paciente 3 una leucemia mielocítica crónica.  El paciente 1 recibió tratamiento antibiótico de amplio espectro por largo plazo.

Muchas especies de Cándida son patógenos oportunistas en humanos.  C albicans es responsable del 70-80% de todas las infecciones por cándida, siendo la causa más común de candidiasis sistémica.  No obstante, C tropicales está implicada generalmente como agente causal de funguemia en pacientes con leucemia, y luego probablemente provoca lesiones cutáneas.  En los pacientes estudiados, las lesiones fueron causadas por 3 especies diferentes de Cándida: C albicans, C krusei y C tropicales.  En general el compromiso cutáneo de SC se observa en el 13% de los pacientes.  Bae y col reportaron 19 pacientes en los cuáles la prevalencia de candidiasis sistémica asociada a lesiones cutáneas fue de 35.8%, mucho mayor que el 13% reportado previamente.  Las características del rash maculopapular o nodular al inicio de la funguemia se describió en la mitad de los 18 pacientes con presentación cutánea reportado por Wingard y col.

Otras lesiones cutáneas descriptas en reportes previos son lesiones ectima gangrenoso-símil, escaras necróticas, foliculitis nodular en consumidores de heroína, dermatitis difusa símil quemadura, o rash en área del pañal en infantes de bajo peso al nacer.  Glaich AS y col reportaron candidiasis diseminada con hallazgos clínicos similares a la vasculitis leucocitoclásica.  Jarowski sugirió que la triada de fiebre, rash papular y dolor muscular generalizado es una clave diagnóstica para SC.

Ninguno de los 3 pacientes de éste artículo presentó mialgias.

Los microabcesos por Cándida ocurren frecuentemente en hígado y bazo, por lo tanto la candidiasis SC es conocida también como candidiasis hepatoesplénica.  Otros sitios de compromiso incluyen riñones, retina, y válvulas cardíacas.  En el paciente 1 la retina se afectó por C albicans y el paciente 3 tenía infección en bazo, hígado y riñones causada por Cándida.  En el paciente 2, la piel fue la única expresión sistémica de Cándida.

El diagnóstico de SC es algunas veces difícil; la presentación clínica puede ser inespecífica, y los cultivos de sangre para Cándida son generalmente negativos (50-75% de los cultivos).  El exámen histológico puede ser un instrumento de valor en éstos casos, ya que la detección de Cándida provee un diagnóstico rápido, generalmente antes que los cultivos de sangre estén disponibles.  La biopsia de piel generalmente revela pequeños agregados de hifas y esporos en la dermis, a menudo localizados en sitios de daño vascular.  También se observa necrosis dérmica focal, hemorragias e infiltrado linfocítico perivascular.  En la revisión de la literatura no siempre se detectan las levaduras en el exámen histológico de la piel, por lo que en la mayoría de los casos se aisla Cándida de sangre o del exámen histológico de órganos sólidos como hígado.  La SC está generalmente asociada a mortalidad significativa, variando del 46% al 75%.  Por lo que el reconocimiento temprano de las lesiones cutáneas asociadas a candidiasis puede salvar la vida.

Las drogas antifúngicas en pacientes inmunocomprometidos se administran generalmente como profilaxis, para el tratamiento de infecciones específicas o para terapia empírica o preventiva.  En los casos de SC, las recurrencias son frecuentes a menos que el tratamiento se administre por largo plazo.  Una vez que se diagnostica una micosis oportunista, es esencial el tratamiento adecuado.  El fluconazol es el tratamiento de elección para Cándida albicans.  La respuesta al tratamiento es desconocida para otras Cándida spp., que pueden requerir tratamiento con anfotericina B.  El itraconazol puede ser una alternativa, como así también voriconazol o caspofungin.  Estas drogas pueden acortar el tiempo de tratamiento requerido.

La incidencia de SC se está incrementando, en pacientes hospitalizados, por el estado de inmunocompromiso.  La expresión cutánea de ésta condición no es la forma más frecuente de presentación, pero puede observarse en el 13% de los casos de SC.  El hallazgo más característico es un rash papular o nodular con halo eritematoso y centro pálido. La C albicans es la especie más común de Cándida implicada en la infección diseminada, mientras que la C tropicales es la especie más común  involucrada en lesiones cutáneas de SC.  El diagnóstico es algunas veces difícil porque los cultivos de sangre generalmente son negativos para Cándida.  En éstos casos, se puede recurrir al exámen histológico como un instrumento de valor.  El tratamiento debe comenzarse tan pronto como sea posible, ya que ésta infección está asociada con una mortalidad muy alta.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

Los factores de riesgo de SC incluyen malignidades hematológicas (leucemia mieloide aguda), quimioterapias citotóxicas intensivas, neutropenia, terapia de radiación ablativa, uso de ciertas drogas (corticoides, ciclosporina), contaminación del medio ambiente, uso prolongado de antibióticos de amplio espectro, catéteres venosos centrales.  La frecuencia de expresión cutánea en SC es del 13%.  El hallazgo cutáneo más común en SC es un rash con lesiones maculopapulares o nodulares rodeados por un halo eritematoso con un centro pálido característico.  La especie de Cándida más comúnmente aislada de cultivos de sangre en SC es Cándida albicans, pero la especie más comúnmente responsable de las lesiones cutáneas en SC es Cándida tropicales.  El diagnóstico de SC es algunas veces difícil porque los cultivos de sangre son negativos en muchos casos.  El exámen histológico de lesiones cutáneas puede llevar al diagnóstico en éstos casos.