¿Qué es presión normal alta?

Se podría decir que es cuando la presión sistólica está entre 130 y 140 mmHg y la presión diastólica entre 85-90 mmHg.

Al remitirse a las guías europeas la siguen denominando así, aunque hubo un cambio en el JNC 7, donde a la categoría normal borderline o normal alta las llama “pre-hipertensión”.

¿Por qué se utiliza este término?

Porque uno tendría que resolver la contradicción entre las evidencias que tenemos y la conducta terapéutica que adoptamos.

Hoy se sabe por muchos estudios que el riesgo aumenta tanto para stroke, enfermedad coronaria u otras enfermedades vasculares a partir de valores de presión arterial de 110 mmHg. Sin embargo, empezamos a tratar a los pacientes a partir de los 140 mmHg. Es decir, queda un gap en donde el riesgo está aumentando y no estamos actuando, por lo menos con tratamiento intensivo.

¿Qué pasa con la presión arterial normal alta?

Puede suceder que haya un grupo de pacientes que no tengan factores de riesgo y por lo tanto tengan un riesgo promedio; otros tendrán un riesgo adicional pero bajo; y otros pueden tener incluso un muy alto riesgo.

¿Cuántos son los pacientes con presión arterial normal alta?

Todavía no hay datos muy certeros, pero se calcula que la incidencia es de entre un 2,5 y un 7,5%, dependiendo en parte de si se incluyen pacientes tratados o no.

Estos pacientes tienen:

- Mayores complicaciones cardiovasculares.
- Dos veces más posibilidades de evolución a HTA y esto se ve inclusive en los niños cuando están por encima del percentilo 90.
- Su prevalencia puede variar con la edad.

Desde el MRFIT sabemos que riesgo relativo de tener más de 110 mmHg de presión arterial es progresivo a medida que aumenta esta cifra, yendo de 1.3 a 20.7.

Es decir, estamos frente a una situación en la cual desde el momento en que se produce un aumento de la presión arterial por encima de 110-115 mmHg de presión sistólica y hasta que decidimos tratarlo farmacológicamente de acuerdo a las guías, el riesgo ya aumentó exponencialmente.

¿Qué pasaría si uno viera esto en números?

Podrían ser:

- 26 millones en Estados Unidos
- 40 millones de personas más en Europa
- 95 millones en China
- 3 millones en Argentina

Esto, por supuesto, aumentaría el número de pacientes a tratar y también el número de fracasos.

Un pre-hipertenso o un paciente con presión arterial normal alta tiene un 90% de posibilidades de desarrollar HTA sostenida si es mayor de 55 años, lo cual abre un panorama enorme en cuanto a incidencia y prevalencia de este problema.

El estudio Framingham dio una de las primeras evidencias de presión normal alta. Ellos siguieron a más de 6.800 pacientes, libres de enfermedad cardiovascular e HTA.

Lo que evaluaron fue el riesgo cardiovascular a 10 años por el hecho de tener presión arterial normal alta y lo que observaron fue que 4-8% de estos sujetos, sin importar el sexo, menores de 65 años, o 18-25% de los mayores de 65 años evolucionaban a HTA y el RR era el doble comparado con los que tenían la presión arterial óptima. En este estudio, que era observacional, quedó sin demostrar si el tratamiento disminuía el riesgo de estos pacientes.

Las críticas que se le hicieron al estudio Framingham fueron:

- Se tomó una sola vez la presión arterial
- Los sujetos con presión arterial normal alta eran más viejos y tenían colesterol más alto
- No se midió la resistencia insulínica
- La mayor cantidad de eventos se produjo en los que se transformaron en verdaderos hipertensos, pero no se evaluó el peso estadístico ni el N de los mismos

No obstante esto uno podría rescatar que un 90% de los sujetos con “presión arterial normal alta” mayores de 55 años pueden transformarse en hipertensos reales, que son el 80% de nuestros pacientes.

Entonces, uno podría decir que el término pre-hipertensión bien vale la pena considerarlo con un riesgo de transformarse en hipertenso y parece muy alto.

Más adelante, en un estudio de Yeo, con más de 12.000 pacientes con ECV, diabetes o riesgo cardiovascular, observaron que un 6-8% de los pacientes tenían mayor riesgo de HTA.

La conclusión de este trabajo fue que estos pacientes debían ser tratados con drogas.

Los mecanismos que están implicados en el mayor riesgo son:

- Aumento de la actividad simpática
- Rol del SRAA
- Disfunción endotelial por:
- Reducción de la producción de óxido nítrico
- Incremento de la actividad de la endotelina 1
- Presencia de péptido mitogénico proateroesclerótico

Estas alteraciones se pueden observar desde edades muy precoces. Los hijos normotensos de padres hipertensos ya tienen problemas de disponibilidad de óxido nítrico y disfunción endotelial.

Pero hay otros factores implicados como los psicosociales.

Al estudiar a estos pacientes se puede observar que los factores psicosociales son diferentes en aquellos que tienen presión normal alta y más prevalentes, lo cual podría explicar el fracaso de los tratamientos no farmacológicos en ellos.

Cuando uno tiene un paciente con presión arterial normal alta y tiene factores de riesgo adicionados, por lo general piensa que tiene ante sí a un hipertenso y debe ser tratado con drogas a partir de los 130 mmHg de presión sistólica.

Pero ¿qué pasa cuando un paciente tiene presión arterial normal alta y bajo riesgo o riesgo habitual según la clasificación de las guías europeas?
El JNC dice que para estos pacientes uno debería indicar modificaciones en el estilo de vida.

Muchos son los estudios que se hicieron con intervención no farmacológica en estos pacientes, de los cuales uno podría concluir que:

- Cualquier intervención no farmacológica es buena
- La mayoría de estas medidas tienen su asiento fundamental en el descenso de peso
- Luego de salir los sujetos del estudio el beneficio de no transformarse en hipertenso se mantiene (esto es discutible, porque los pacientes adoptaron a partir del estudio nuevos hábitos)
- El descenso mayor de la presión arterial diastólica y sistólica se asienta en el descenso de peso

En cuanto al tratamiento con drogas una primera evidencia es el Trophy Study, que incluyó 772 pacientes pre-hipertensos, que recibieron candesartan o placebo.

Lo que ellos observaron en el seguimiento fue que aquellos que recibieron durante dos años candesartan, tuvieron una menor evolución sostenida a HTA.

En un estudio posterior, el PHARAO, que incluyó más de 1.000 pacientes pre-hipertensos, con una edad un poco mayor que en el trabajo anterior, se los trató con ramipril versus placebo, con un seguimiento a 3 años. Lo que observaron otra vez fue un descenso en la transformación de los pacientes en hipertensos, aún después de dejar la droga.

La Sociedad Internacional de Hipertensión ha dicho que lo que han hecho estos dos estudios (TROPHY y PHARAO) fue provocar para que se le de más importancia a esta tema y se hagan estudios más numerosos y más largo plazo, para ver si en realidad el tratamiento con drogas mejora el pronóstico de estos pacientes y evita la progresión a HTA.