Introducción

Las adherencias intraabdominales son casi inevitables después de operaciones abdominales o pelvianas. La incidencia de una obstrucción del intestino delgado (OID) por adherencias después de cirugía abdominal abierta ha sido estimada entre un 12% y un 17%, pero esa incidencia aumenta después de una laparotomía mayor [1-3]. Aunque las adherencias postoperatorias no son siempre sintomáticas, algunas causan enfermedad peritoneal adhesiva postoperatoria y se vuelven sintomáticas cuando ocurre una obstrucción intestinal completa o incompleta [4]. Tradicionalmente, la laparotomía con adhesiolisis fue el tratamiento de elección cuando las medidas conservadoras fracasan o cuando las perturbaciones clínicas y fisiológicas sugieren toxemia y/o isquemia. Reportes recientes promisorios indican la factibilidad y potencial superioridad del abordaje mínimamente invasivo al abdomen con adherencias, en escenarios como el del dolor crónico abdominal o pelviano [5-7], infertilidad [8,9], incarceración del intestino delgado causada por un defecto en el ligamento ancho [10] y OID aguda y crónica [11-17]. Los autores reportan su experiencia en la realización exitosa de adhesiolisis laparoscópica en 46 pacientes con OID recurrente causada por adherencias intraabdominales postoperatorias.

Pacientes y métodos

Entre julio de 1999 y diciembre de 2005, se trataron 109 pacientes con un comienzo agudo de una OID postoperatoria recurrente, en el General Surgery Department, Shangai Chang Zheng Hospital, Second Miitary Medical University. El diagnóstico de OID aguda se basó en datos clínicos y radiológicos. Los pacientes presentaron dolor abdominal, distensión, náuseas, vómitos y obstipación y la OID fue confirmada por radiografías directas de abdomen de pie y acostado, mostrando asas del intestino delgado dilatadas con niveles hidroaéreos.

Después del comienzo de los síntomas de la OID aguda, los pacientes fueron tratados conservadoramente y observados por 24 horas. El tratamiento conservador consistió en ayuno, succión nasogástrica, antibióticos y líquidos y electrolitos endovenosos. Los pacientes fueron monitoreados con radiografías abdominales seriadas, examen físico y pruebas de laboratorio apropiadas. Cuando la obstrucción no se resolvió en ese marco de tiempo, los pacientes que llenaban los siguientes criterios fueron tratados laparoscópicamente: al menos 3 episodios previos de OID, confirmados por la aparición de niveles hidroaéreos en radiografías directas de abdomen; poco más de dos operaciones abdominales o pelvianas previas; no evidencia de recidiva de la malignidad por la que se efectuó la primera operación; ausencia de signos físicos de inflamación peritoneal generalizada. Los siguientes pacientes fueron considerados como no aptos para el tratamiento laparoscópico: contraindicación anestésica para la laparoscopía, peritonitis generalizada, eventración, más de 3 operaciones abdominales o pelvianas previas; dolor abdominal crónico sin evidencia de OID o distensión del intestino grueso asociada con niveles hidroaéreos difusos en la radiografía de abdomen.

De 109 pacientes, 46 (42,2%) fueron sometidos a adhesiolisis laparoscópica por OID postoperatoria recurrente en ese período. Todos los pacientes habían tenido una o dos operaciones abdominales o pelvianas y habían experimentado al menos 3 episodios de OID aguda previa, que se habían resuelto con tratamiento conservador. Los riesgos del tratamiento laparoscópico y la posibilidad de conversión a laparotomía fueron explicados y se obtuvo un consentimiento por escrito de todos los pacientes antes de la cirugía. Se efectuó ecografía de la pared abdominal rutinariamente para identificar áreas libres de adherencias y permitir la inserción segura del primer trócar, así como del procedimiento laparoscópico descrito previamente [18-20].

La laparoscopía fue realizada con el paciente en posición supina con ambos brazos plegados a lo largo, bajo anestesia general. Se tuvo especial cuidado en seleccionar el sitio del trócar inicial y en la inserción del mismo. De acuerdo con las operaciones previas, el tamaño y la ubicación de las incisiones previas, mapeo ecográfico preoperatorio y origen de la OID según los exámenes radiográficos abdominales preoperatorios, el trócar inicial de 10 mm – ya sea con técnica abierta o con aguja de Veress – fue ubicado al menos 5 cm lejos de las cicatrices de incisiones, cuando fue posible, porque la mayoría de las incisiones estaban comprometidas con la formación de adherencias a la pared abdominal. Por ejemplo, para un paciente con una cicatriz en el área infraumbilical y obstrucción en el intestino delgado distal, se trató de colocar el primer puerto en el epigastrio o en los cuadrantes superiores derecho o izquierdo. Cuando había una cicatriz en el abdomen medio superior y la obstrucción estaba en el intestino delgado proximal, el primer puerto fue insertado en los cuadrantes inferiores izquierdo o derecho. En consecuencia, se eligió frecuentemente en una parte virgen del abdomen, lejos de cualquier cicatriz previa y adherencias, para permitir la entrada segura del trócar en el peritoneo, aún si habían asas intestinales dilatadas. El neumoperitoneo fue establecido a 13 mmHg. La mesa de operaciones fue inclinada y rotada para maximizar la exposición; frecuentemente se requirió algún grado de adhesiolisis a lo largo de la pared abdominal anterior. Dos trócares adicionales fueron insertados bajo visión directa. El intestino fue manipulado con pinzas atraumáticas. Toda la cavidad abdominal fue sistemáticamente inspeccionada, poniendo especial atención a todo el intestino delgado, desde la válvula ileocecal hasta el ligamento de Treitz. Tanto las adherencias víscero-parietales como las víscero-viscerales fueron liberadas utilizando tijeras, fórceps y un bisturí armónico (Ethicon Endo-surgery, Cincinnati, OH, USA). Si las adherencias patológicas sospechosas o un punto de obstrucción no eran claramente identificados, se continuó la adhesiolisis hasta que todas las adherencias o bandas sospechosas fueron transectadas. Si no se identificaron las adherencias patológicas sospechosas o no era posible la lisis de todas las adherencias, especialmente cuando había una masa compleja de intestino adherido, la operación fue convertida a una minilaparotomía o una laparotomía. Si se sospechó una adherencia maligna, especialmente en pacientes cuya cirugía inicial había sido por enfermedades neoplásicas, se realizó la conversión a cirugía abierta inmediatamente, para establecer si la cirugía podía ser curativa. Una vez que se completó una adhesiolisis adecuada, el área liberada fue inspeccionada completamente por posible sangrado o lesión intestinal. Todos los sitios de trócares de más de 5 mm de tamaño, incluyendo el plano peritoneal, fueron cerrados con suturas absorbibles.

Los autores evaluaron la base de datos en una revisión de los registros hospitalarios y del seguimiento clínico postoperatorio. Todos los pacientes fueron posteriormente contactados, ya sea telefónicamente o por un investigador, quien les efectuó las siguientes preguntas:

1) ¿Ha experimentado usted signos o síntomas de OID aguda desde la realización de la lisis laparoscópica de adherencias? Si su respuesta es Si, ¿Cuántos episodios ha tenido después de la cirugía? ¿Hubo algún tratamiento para OID?

2) ¿Ha experimentado usted dolor abdominal desde que fue sometido a lisis laparoscópica por adherencias? ¿Es ese dolor el mismo que tenía antes de la cirugía? Si su respuesta es Si, ¿Cuán rápido después de la cirugía retornó el dolor? Si su respuesta es NO, ¿Cuán rápido después de la cirugía se resolvió su dolor?

Resultados

Los pacientes que fueron sometidos a adhesiolisis laparoscópica comprendieron 17 mujeres y 29 hombres con una edad media de 52 años (rango 28-78 años). Treinta y cuatro pacientes habían tenido una operación abdominal o pelviana previa y 12 habían tenido dos. La mayoría de las enfermedades iniciales (93,5%) que requirieron la primera operación, fueron benignas. Quince pacientes presentaron OID intermitente y 31 pacientes OID intermitente y dolor abdominal crónico antes de la adhesiolisis laparoscópica. Los sitios patológicos de la OID recurrente fueron atribuidos a las adherencias intraabdominales postoperatorias y los tipos de adherencias fueron identificados laparoscópicamente en todos los pacientes: bandas aisladas fueron halladas en 11 pacientes, angulación entero-peritoneal en 12, angulación entero-enteral en 17 y adherencias intraabdominales extensas, densas y entrelazadas en 6.

La adhesiolisis laparoscópica completa exitosa fue posible en 42 (91,3%) de los 46 pacientes. La conversión a minilaparotomía o laparotomía fue requerida por uno (2,2%) y tres (6,5%) pacientes, respectivamente. La minilaparotomía, con una incisión de menos de 5 cm fue realizada para una masa compleja de intestino adherido. La laparotomía convencional fue efectuada para las adherencias densas, entrelazadas y extensas que habían sido imposible de separar laparoscópicamente. La lesión de la serosa intestinal ocurrió durante la adhesiolisis laparoscópica en 3 pacientes (6,5%). La misma fue reparada exitosamente mediante sutura de la serosa usando Vicryl 3-0 y pinzas. No hubo transfusión de sangre, mortalidad o complicaciones postoperatorias. Los pacientes generalmente comenzaron a tomar líquidos por boca después de la eliminación de gases.

Postoperatoriamente, la información de seguimiento estuvo disponible en todos los pacientes. El seguimiento alejado promedio fue de 46,5 meses (rango 24-89 meses). En el último seguimiento, 43 de 46 pacientes (93,5%) estaban asintomáticos. Dos pacientes (4,3%) reportaron recurrencia del dolor abdominal crónico desde 1 y 26 meses, respectivamente, después de su adhesiolisis. Un paciente (2,2%) sufrió dos episodios adicionales de OID agudas durante los 38 meses de seguimiento, que se resolvieron con tratamiento conservador, sin requerir la repetición de la cirugía hasta el último control. Esos tres pacientes se habían presentado todos con OID intermitente y dolor abdominal crónico previamente a la adhesiolisis y se halló en ellos adherencias intraabdominales extensas, densas y entrelazadas durante la operación, requiriendo conversión a laparotomía en uno de ellos.

Discusión

La adherencias son casi siempre esperables después de la cirugía abdominal y pelviana. De acuerdo con Menzies y Ellis, las adherencias intraabdominales se encuentran en la cirugía subsiguiente en el 93% de los pacientes que son sometidos a una laparotomía [21]. Las adherencias tienen escasas consecuencias en la mayoría de los pacientes, pero algunos sufren secuelas, tales como la OID y el dolor abdominal crónico. Aunque las causas del dolor abdominal y pelviano asociado con el tejido cicatrizal intraabdominal no son bien comprendidas, algunos estudios sugieren una relación estrecha con las adherencias intraabdominales. Mueller y col. [22] y Kresch y col. [23], sugirieron que las adherencias podrían causar dolor si limitan el movimiento o la distensibilidad  del peritoneo o del intestino. El dolor por estiramiento secundario a las adherencias fijas al hígado, intestino u otros órganos puede también contribuir al dolor abdominal crónico y las adherencias pueden causar parcialmente o intermitentemente obstrucción intestinal [24]. Un estudio señaló que las adherencias pequeñas parecen causar dolor abdominal recurrente sin otros síntomas, mientras que las adherencias grandes producen dolor en combinación con síntomas indicativos de obstrucción intestinal intermitente [25]. En la presente serie, 31 (67,4%) de 46 pacientes se presentaron con OID intermitente y dolor abdominal crónico antes de la cirugía. Tres (6,5%) sufrieron síntomas aún después de la operación, como dolor abdominal crónico recurrente en dos y dos episodios de OID aguda en uno. La adhesiolisis Incompleta de las adherencias intraabdominales densas, extendidas y entrelazadas por laparoscopía en dos pacientes y por laparotomía en uno fue, probablemente, la causa responsable por la no resolución del dolor abdominal crónico en 2 pacientes, así como por los 2 episodios de OID aguda en un paciente.

En el escenario de una OID adhesiva aguda, varios autores sugirieron que la laparoscopía puede brindar una enterolisis inadecuada y que probablemente es peligrosa [26-28]. El riesgo de perforación iatrogénica en la laparoscopía por OID adhesiva aguda puede ser más alto que en la laparotomía. Wullstein y Gross [28], reportaron una tasa del 29.6% de lesión intestinal en un grupo de laparoscopía versus 13,5% en un grupo de laparotomía, Otras series también han reportado tasas de perforación iatrogénica más altas (14% [29], 19% [30] y 22% [12]) en el manejo laparoscópico de la OID aguda. Sin embargo, en la presente serie no hubo perforaciones intraoperatorias, probablemente debido a la intervención laparoscópica temprana de los autores, realizada cuando el paciente había fracasado en responder al tratamiento conservador por 24 horas desde el comienzo de la OID aguda. Más aún, los autores usaron una técnica meticulosamente atraumática para manejar el intestino delgado edematoso durante la adhesiolisis y un estudio multicéntrico demostró que la tasa de éxito para la intervención laparoscópica temprana por OID aguda era significativamente más alta después de una corta duración de los síntomas (24 vs 48 hs) [29]. Los autores usaron principalmente la técnica abierta de Hasson, colocando el primer puerto lejos de cualquier incisión previa, utilizando clamps intestinales atraumáticos, manipulando el intestino por el mesenterio de manera tan opuesta al propio intestino como fuera posible y dividiendo las adherencias con tijeras o bisturí armónico en lugar de usar electrocauterio monopolar. Además, habitualmente realizan la exploración del intestino desde el ciego y desde el intestino colapsado proximalmente en dirección a la zona de transición y asas dilatadas y tratan sólo las bandas o las adherencias relevantes para liberar la obstrucción y crear un espacio de trabajo. Por otro lado, como la causa más común de conversión a laparotomía es la imposibilidad de visualizar y controlar de manera segura y efectiva todo el campo operatorio, debido a la presencia de asas intestinales masivamente dilatadas, la realización de la adhesiolisis laparoscópica tempranamente, probablemente contribuyó también al éxito de los autores. Suter y col. [30], hallaron que un intestino delgado con un diámetro mayor a 4 cm, visto en las radiografías directas de abdomen preoperatorias, se asoció con una tasa de conversión aumentada (55% vs 32%). Como resultado de la adhesiolisis laparoscópica temprana, la tasa de éxito en este trabajo fue tan alta como el 93,1%, sin perforaciones iatrogénicas y, globalmente, con un 93,5% de los pacientes permaneciendo asintomáticos a largo plazo; aún mejor que en otras series publicadas. Los autores atribuyen el éxito al abordaje laparoscópico precoz, después del comienzo de la OID postoperatoria recurrente, a la entrada segura dentro del abdomen desde el sitio del trócar inicial, a la exploración inicial en el área distal y a la liberación completa de las adherencias con pocas asas masivamente dilatadas interfiriendo con el espacio de trabajo. El hecho de que la operación inicial fue realizada por una condición benigna en el 93,5% de los pacientes de esta serie puede ser otro factor importante de contribución a la alta tasa de éxito.

Basados en esta experiencia, los autores concluyen en que la adhesiolisis laparoscópica efectuada tempranamente después del comienzo de la OID aguda recurrente, es factible, segura y efectiva en pacientes seleccionados y recomiendan enfáticamente su iniciación precoz, cuando los pacientes con OID recurrente fallan en responder a un tratamiento conservador de corto plazo.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Bibliografía

1. Ellis H, Moran BJ,  Thompson JN, Parker MC, Wilson MS, Menzies D, et al. Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery: a retrospective cohort study. Lancet 1999;353:1476–80.
2. Beck DE, Opelka FG, Bailey HR, Rauh SM, Pashos CL. Inci­dence of small-bowel obstruction and adhesiolysis after open colorectal and general surgery. Dis Colon Rectum 1999;42: 241–8.
3. Cox MR, Gunn IF,  Eastman MC, Hunt RF, Heinz AW. The operative aetiology and types of adhesions causing small bowel obstruction. Aust N Z J Surg 1993;63:848–52.
4. Francois Y, Mouret P, Tomaoglu K, Vignal J. Postoperative adhe­sive peritoneal disease: Laparoscopic treatment. Surg Endosc 1994;8:781–3.
5. Vrijland WW,  Jeekel J, Geldorp HJ, Swank DJ, Bonjer HJ. Abdominal adhesions: Intestinal obstruction, pain, and infertility. Surg Endosc 2003;17:1017–22.
6. Stringel G, Berezin SH, Bostwick HE, Halata MS. Laparoscopy in the management of children with chronic recurrent abdominal pain. J Soc Laparoendosc Surg 1999;3:215–9.
7. Schmidbauer S, Hallfeldt KK. Laparoscopic adhesiolysis in the treatment of chronic abdominal pain. Surgery 2001;129:513–4.
8. Serour GI, Badraoui MH, Agizi HM, Hamed AF, Abdel-Aziz F. Laparoscopic adhesiolysis for infertile patients with pelvic adhe­sive disease. Int J Gynaecol Obstet 1989;30:249–52.
9. Zolnierczyk P, Lisawa J, Kubik P, Raczyn´ski A, Chazan B. Results of laparoscopic treatment of infertility. Ginekol Pol 1998; 69:1137–40.
10. Takayama S, Hirokawa T, Sakamoto M, Takahashi H, Yama­moto M, Sato M, et al. Laparoscopic management of small bowel incarceration caused by a broad ligament defect: report of a case. Surg Today 2007;37:437–9.
11. El Dahha AA, Shawkat AM, Bakr AA. Laparoscopic adhesioly­sis in acute small bowel obstruction: a preliminary experience. J Soc Laparoendosc Surg 1999;3:131–5.
12. Liauw JJY, Cheah WK. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Asia J Surg 2005;28:185–8.
13. Borzellino G, Tasselli S, Zerman G, Pedrazzani C, Manzoni G. Laparoscopic approach to postoperative adhesive obstruction. Surg Endosc 2004;18:686–90.
14. Strickland P, Lourie DJ, Suddleson EA, Blitz JB, Stain SC.  Is laparoscopy safe and effective for treatment of acute small-bowel obstruction? Surg Endosc 1999;13:695–8.
15. Kirshtein B, Roy-Shapira A, Lantsberg L, Avinoach E, Mizrahi S. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Surg Endosc 2005;19:464–7.
16. Fischer CP, Doherty D. Laparoscopic approach to small bowel obstruction. Semin Laparosc Surg 2002;9:40–5.
17. Leon EL, Metzger A, Tsiotos GG,  Schlinkert RT, Sarr MG. Laparoscopic management of small bowel obstruction: indica­tions and outcome. J Gastrointest Surg 1998;2:132–40.
18. Caprini JA, Arcelus JA, Swanson J, Coats R, Hoffman K, Brosnan JJ, et al. The ultrasonic localization of abdominal wall adhesions. Surg Endosc 1995;9:283–5.
19. Kolecki RV,  Golub RM, Sigel B, Machi J, Kitamura H, Hosokawa T, et al. Accuracy of viscera slide detection of abdomi­nal wall adhesions by ultrasound. Surg Endosc 1994;8:871–4.
20. Sigel B, Golub RM, Loiacono LA, Parsons RE, Kodama I, Machi J, et al. Technique of ultrasonic detection and mapping of abdom­inal wall adhesions. Surg Endosc 1991;5:161–5.
21. Menzies D, Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions — how big is the problem? Ann R Coll Surg Engl 1990;72:60–3.
22. Mueller MD, Tschudi J, Herrmann U, Klaiber C. An evaluation of laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain. Surg Endosc 1995;9:802–4.
23. Kresch AJ, Seifer DB, Sachs LB, Barrese I. Laparoscopy in 100 women with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 1984;64:672–4.
24. Hermann RE. Chronic lower abdominal pain. JAMA 1990;264: 2450.
25. Freys SM, Fuchs KH, Heimbucher J, Thiede A. Laparoscopic adhesiolysis. Surg Endosc 1994;8:1202–7.
26. Ikard RW. There is no current indication for laparoscopic adhe­siolysis to treat abdominal pain. South Med J 1992;85:939–40.
27. Chosidow D,  Johanet H, Montariol T, Kielt R, Manceau C, Marmuse JP, et al. Laparoscopy for acute small-bowel obstruc­tion secondary to adhesions. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2000;10:155–9.
28. Wullstein C, Gross E. Laparoscopic compared with conventional treatment of acute adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2003;90:1147–51.
29. Levard H, Boudet MJ, Msika S, Molkhou JM, Hay JM, Laborde Y, et al. French Association for Surgical Research. Laparoscopic treatment of acute small bowel obstruction: a multicentre retro­spective study. Aust N Z J Surg 2001;71:641–6.
30. Suter M, Zermatten P, Halkic N, Martinet O, Bettschart V. Laparoscopic management of mechanical small bowel obstruction: are there predictors of success or failure? Surg Endosc 2000;14:478–83.
31. Al-Mulhim AA. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction: Experience from a Saudi teaching hospital. Surg Endosc 2000;14:157–60.
32. Chopra R, McVay C, Phillips E, Khalili TM. Laparoscopic lysis of adhesions. Am Surg 2003;69:966–8.
33. Khaikin M, Schneidereit N, Cera S, Sands D, Efron J, Weiss EG, et al. Laparoscopic vs. open surgery for acute adhesive small-bowel obstruction: patients’ outcome and cost-effectiveness. Surg Endosc 2007;21:742–6.
34. Ibrahim IM, Wolodiger F, Sussman B, Kahn M, Silvestri F, Sabar A. Laparoscopic management of acute small-bowel obstruction. Surg Endosc 1996;10:1012–5.