Introducción
La alergia a los alimentos se define como una respuesta inmunológica adversa a las proteínas de los alimentos. Las reacciones pueden ser mediadas por la inmunoglobulina E (IgE) o no mediadas por la IgE. Las reacciones mediadas por la IgE suelen incluir la piel, las vías respiratorias y el tracto gastrointestinal, e incluyen síntomas como urticaria, angioedema, vómitos, diarrea, asma o estridor. Las sibilancias son una manifestación común de la alergia alimentaria, en asociación con otros síntomas sistémicos, pero rara vez es el único síntoma. Las modificaciones de la dieta no suelen mejorar el control del asma, y es más probable que los niños asmáticos con alergia alimentaria tengan reacciones alérgicas fatales a los alimentos. Por lo tanto, se debe ejercer un control del asma muy estrecho en esta población de pacientes.
Prevalencia del asma y la alergia alimentaria
Los países occidentales han notado un aumento en la prevalencia del asma y las alergias desde aproximadamente 1960. Devenny et al. c omprobaron un aumento en la prevalencia de niños con asma—según lo informado por los padres mediante un cuestionario— en Aberdeen, Reino Unido, desde menos del 5% en 1964 a aproximadamente el 25% en 1999. Entre 1980 y 1996, la incidencia de asma auto reportada en los Estados Unidos aumentó de 2,5/1000 a 6,0/1000. Sin embargo, es importante señalar que estudios recientes han demostrado que la prevalencia del asma se está estabilizando en países desarrollados como Bélgica, Gran Bretaña, Singapur, Hong Kong y suiza. Según la National Health Interview Survey de los EE.UU. se estima que un promedio anual de 20 millones de personas tenían un diagnóstico de asma entre 2001 y 2003. De éstos, 6.2 millones eran niños <18 años. También hay pruebas de que la prevalencia de la alergia a los alimentos ha aumentado en los últimos 10 a 15 años. Informes de los EE.UU. y el Reino Unido han demostrado un aumento de casi el doble del número de niños con alergia al maní, con más de 1% de niños afectados. La prevalencia de alergia a los alimentos mediada por IgE en los EE.UU. oscila entre el 2 al 5%. Es mayor en la población pediátrica que en los adultos, con estimaciones de 6-8% en niños menores de 5 años y 3-4% en adultos. Los informes de Europa señalan que la prevalencia de la alergia a los alimentos oscila entre el 0,3 y el 7,5% en los niños y 2 y 4% en los adultos. También se ha observado más a menudo en individuos con dermatitis atópica. Se ha propuesto que posiblemente los diversos factores propios del estilo de vida occidental estén vinculados al aumento de la atopía, aunque ninguno ha sido probado. Estos factores son:
1. Aumento de la exposición a ácaros del polvo domiciliario debido a que las personas permanecen más tiempo en los interiores, así como las viviendas modernas favorecen más el crecimiento de los ácaros del polvo doméstico.
2. La "hipótesis de la higiene" sugiere que "la disminución del tamaño de la familia, el mejoramiento de las comodidades del hogar y una mayor calidad del aseo personal han reducido las oportunidades de la infección cruzada en las familias jóvenes." A su vez, se ha teorizado que la disminución de la exposición a los microorganismos aumenta la susceptibilidad a las enfermedades alérgicas, alterando el desarrollo del sistema inmune.
3. Los estudios epidemiológicos han vinculado al desarrollo de la obesidad con la gravedad del asma.
4. Se responsabiliza a la disminución de la ingesta de antioxidantes y al aumento del consumo de grasa en la dieta occidental, aunque los resultados no han sido concluyentes para demostrar el vínculo entre las alergias, el asma y la dieta.
5. Se ha comprobado que entre niños criados en una granja la prevalencia de enfermedades alérgicas es menor. Un estudio sugiere que el consumo de leche no pasteurizada por esos niños puede contribuir a la disminución de la sensibilización alérgica.
Asma y alergia a los alimentos: percepción del público
La percepción pública del papel de la alergia alimentaria en el control del asma es diferente de lo que se ha demostrado en los estudios de las facultades de medicina. Dawson et al. Informaron que el 64% de los padres con niños asmáticos en Nueva Zelanda ha hecho cambios en la dieta creyendo que ésto ayudaría a controlar el asma de su hijo. En otro estudio basado en cuestionarios a pacientes de una clínica de asma, el 61% informó que había hecho cambios en la dieta para mejorar su control del asma; el 79% de los pacientes
consideró que eso los había ayudado.
Alergia a los alimentos como un predictor de asma
Teniendo en cuenta al asma y la alergia a los alimentos juntas, aproximadamente un tercio de los niños con alergia a los alimentos tiene asma y el 4-8% de los niños con asma tienen alergia a los alimentos, El desarrollo del asma se ha relacionado con la sensibilización a ciertos alimentos. Tariq et al. observaron una cohorte de la Isla de Wight y comprobaron que los niños y los bebés con alergia al huevo eran más propensos a desarrollar asma o rinitis alérgica, con una relación de riesgo de 5,0. Del mismo modo, Rhodes et al. examinaron una cohorte de 100 bebés de padres con alergia atópica en Poole, Inglaterra. Durante los 5 primeros años de vida de los participantes de esta cohorte se registraron cuadros respiratorios anuales, se realizaron pruebas cutáneas y determinaciones de la IgE total en suero. Se halló una prueba cutánea positiva en respuesta a los huevos de gallina y la leche de vaca, o ambos, en el primer año de vida, independiente de la predicción del asma del adulto con una relación de riesgo de 10,7. En estudios realizados por Gustafsson y Kotaniemi-Syrjanen se hallaron resultados similares en cohortes más pequeñas, con un seguimiento más corto. Estos autores mencionaron también a la sensibilidad al trigo como predictora del desarrollo de asma infantil.
Reacciones a alimentos en el tracto respiratorio inferior
Ciertos alimentos causan la mayoría de las reacciones. En los niños pequeños de EE.UU. los alimentos causales más comunes son la leche de vaca (2,5%), los huevos (1,3%), el maní (0,8%), el trigo aproximadamente 0,4%), la soja (aproximadamente 0,4%), las frutas secas (0,2%), el pescado (0,1%) y los mariscos (0,1%). Se cree que en la mayoría de los niños pequeños, la alergia a la soja y el trigo se resuelven en la edad escolar aunque no ha sido confirmado por estudios rigurosos. Estudios recientes han demostrado que la alergia a la leche de vaca se ha resuelto en el 19% de los niños a la edad de 4 años, el 42% a la edad de 8 años, 64% a los 12 años, y el 79% a los 16 años de edad. Como alergia a un solo alimento se halló alergia al huevo en el 4% de los niños de 4 años de edad, el 12% en los niños de 6 años, 37% a los 10 años y el 68% a los 16 años. Es probable que la alergia al maní, la nuez, las y los mariscos sea más persistente. En EE.UU., en los adultos, la mayoría de los alergenos comunes son los moluscos (2%), el maní (0,6%), las frutas secas (0,5%) y el pescado (0,4%). Además de estos alimentos, la Unión Europea exige que en las etiquetas de los alimentos se declare la presencia de sésamo, mostaza, apio, sulfitos, y lupinos. Las reacciones alérgicas a las frutas y las verduras son más frecuentes en Europa. Las que lideran la lista de las denuncias de alergenos, son las hortalizas y las frutas de la familia Rosaceae (manzana, pera, membrillo, durazno, ciruela, cereza, y otras de consumo masivo).
La manifestación pulmonar más común de la alergia mediada por IgE es la sibilancia, la que puede aparecer luego de la ingestión del alergeno alimentario o de la exposición a partículas aerosolizadas del alergeno. Las sibilancias se pueden desarrollar cuando el pescado, los huevos o los mariscos son cocinados en un espacio restringido. El alergeno del pescado ha sido detectado en las muestras de aire de una pescadería utilizando un inmunoensayo competitivo de IgE. Los maníes y las nueces causan reacciones alérgicas cuando son aerosolizados en un avión. La epidemia más extensa de asma inducida por alimento aerotransportado ha sido reportada en Barcelona. La descarga de soja y polvo de soja en un puerto local fue relacionada con los ataques repentinos, graves y a veces fatales de asma; los brotes epidémicos disminuyeron después de haberse instituido métodos de filtración para disminuir la cantidad de soja aerosolisada.
Varios estudios controlados con placebo han analizado las reacciones al desafío alimentario, considerado el estándar de oro para el diagnóstico de la alergia alimentaria. Es rara la presentación de sibilancias como único síntoma. En 1992, Bock publicó un informe sobre 279 niños asmáticos con antecedentes de sibilancias inducidas por alimentos y que participaron de los estudios mencionados. El 60% (168) de esos niños tenía al menos un sistema orgánico afectado por el alimento sospechoso. El 40% de esos niños (67 de 168) tenía sibilancias. Solo 5 pacientes tenían sibilancias como único síntoma. El mismo grupo reportó que de 188 pacientes con alergia alimentaria pero sin antecedentes de sibilancias por alimentos, 10 (15%) tenían sibilancias junto con reacciones de otros sistemas orgánicos pero ninguno tenía sibilancias solas. James et al. dieron a conocer un estudio controlado con placebo de las reacciones por desafío alimentario doble ciego realizado en 320 pacientes de 6 meses a 30 años con dermatitis atópica e hipersensibilidad alimentaria. Más de la mitad de esos pacientes tenía diagnóstico previo de asma y todos tenían sensibilidad a múltiples alimentos.
El desafío a doble ciego confirmó la presencia de alergia alimentaria en 205 de esos pacientes (64%) con reacciones de al menos un sistema orgánico. Aparecieron reacciones respiratorias en casi dos tercios de los pacientes (nasal, 70%; laríngea, 48%; pulmonar, 27%). Del total, el 17% (34 pacientes) presentó sibilancias como parte de su reacción. A un subgrupo de pacientes se le realizó una espirometría. Trece pacientes experimentaron síntomas de la vía aérea inferior pero solo 6 tenían una disminución de más del 20% en el primer segundo de la espiración (FEV1). Las sibilancias como única manifestación fueron raras. Otro estudio hizo una pesquisa clínica en 300 pacientes asmáticos de 7 meses a 80 años. En 25 de los pacientes con sospecha de asma por alimentos (basada en los antecedentes o la presencia de anticuerpos IgE con especificidad alimentaria) se realizó un desafío alimentario doble ciego. Solo 6 (2%) de esos pacientes tenían sibilancias inducidas por alimento y eran niños de 4 a 17 años. Otros estudios han coincidido con estos hallazgos. El desafío doble ciego ha confirmado que las reacciones respiratorias son causadas con más frecuencia por maníes, nueces, huevos, leche, soja, pescado y mariscos. Los maníes y las nueces parecen representar un papel muy importante (Sampson et al. informaron 25 episodios de sibilancias en 101 niños atópicos con reacciones agudas al maní).
Efectos de la dieta sobre el control del asma
Los investigadores han analizado el papel de la dieta en la etiología del asma. Un estudio prospectivo, ciego, de Yusoff et al anaqlizó los efectos de evitar la leche y los huevos en 22 niños asmáticos de 3 a 14 años. La asignación de los niños a cada grupo se hizo de acuerdo con la elección de los padres. Los niños capaces de realizar una prueba de pico flujo mostraron un cambio importante en la velocidad del pico flujo espiratorio comparado con un grupo control lo que indujo a los investigadores a concluir que una dieta libre de huevo y leche puede reducir los síntomas atópicos y mejorar la función pulmonar en niños asmáticos. No se han publicado resultados similares en adultos. Un estudio doble ciego, de sección cruzada, controlado con placebo, investigó si el consumo de productos lácteos empeoraba el asma en 20 adultos. Diez de ellos percibió un empeoramiento del asma; ninguno tenía positividad de las pruebas cutáneas a la leche. Los sujetos siguieron una dieta libre de lácteos y el desafío activo se hizo con una sola dosis de una bebida equivalente a 300 ml de leche de vaca. No hubo diferencias significativas en el FEV1 ni en el pico flujo espiratorio, tanto para el grupo placebo como para el intervenido; tampoco hubo diferencias entre la secuencia de la administración o las percepciones. Los autores concluyeron que es imposible que los productos lácteos tengan un efecto broncoconstrictor específico en la mayoría de los pacientes con asma, independiente de su percepción. En un estudio similar de Nguyen con pacientes adultos asmáticos sin evidencia de sensibilización a la leche de vaca no se halló evidencia de broncoconstricción luego de 14 días de una dieta sin lácteos seguida de un desafío activo. Un abordaje científico más riguroso realizado por Woods y Nguyen puede explicar las diferencias entre sus resultados y los de Yusoff. En la actualidad, se han publicado estudios en niños, aparte del de Yusoff, que muestran beneficios de la exclusión de la leche y los huevos para el control del asma. En general, no se recomienda evitar alimentos para el tratamiento del asma.
Se ha investigado el efecto del sodio, el potasio, el magnesio, los antioxidantes (vitamna C y E), y los ácidos grasos sobre el asma. A pesar de que varios informes hablan de mejoría de la reactividad bronquial, no hay evidencia concluyente sobre la mejoría del asma debido al control dietario. Por lo tanto, aparte de evitar el alergeno en pacientes con alergia alimentaria mediada por IgE documentada, en la actualidad no se recomienda evitar cualquier alimento para el tratamiento del asma
Aditivos alimentarios y asma
En cuanto a la propiedad de disparadores de los aditivos alimentarios, la controversia continúa. Si bien los pacientes relatan percepciones negativas sobre algunos aditivos, no hay estudios que lo avalen y no superan al 1% de la población. En efecto, una encuesta británica a más de 15.000 pacientes comprobó una prevalencia de reacciones adversas a los aditivos del 0,01% al 0.23%. Hay más de 2.500 aditivos y pocos de ellos son disparadores del asma. Los sulfitos y el glutamato monosódico son los más implicados y los más estudiados. Los sulfitos se usan como preservantes y se hallan en muchos alimentos.
Los alimentos con más alto contenido de sulfitos son: frutas secas, vino, melaza, chucrut, zumo de uva blanca, papas secas, salsas, camarones frescos, pectina, jarabe de maíz, encurtidos y confituras. El estudio más grande realizado en busca del efecto de los sulfitos en los asmáticos demostró que de los 203 asmáticos a prueba, 5 no dependientes de esteroides y 16 dependientes de esteroides experimentaron una reducción >20% del VEF1, a los 30 minutos del desafío oral. Doce de los reactores al sulfito recibieron un nuevo desafío con cápsulas de metabisulfito en un protocolo doble ciego. Sólo 3 de los 7 pacientes dependientes de esteroides ruvieron una respuesta positiva, y sólo 1 de los 5 no dependientes de esteroides respondieron al doble desafío. Los autores estiman que la prevalencia de asma inducida por sulfito es <3,9% y más frecuente en los pacientes con asma dependiente de esteroides.
El glutamato monosódico es un potenciador del sabor que ha sido responsable del "síndrome del restaurante chino"- consistente en dolor de cabeza, adormecimiento, malestar pectoral, debilidad, rubor y malestar abdominal - después de haber ingerido comida china. En un amplio estudio realizado en Scripps Research Institute, en La Jolla, California, se administró 2,5 gramos de glutamato monosódico a 100 asmáticos, 30 de los cuales tuvieron ataques de asma después de haber ingerido comida china. El cambio medio del FEV1 con glutamato monosódico no fue diferente al del placebo para cualquiera de los pacientes a prueba. Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que utilizó un desafío con glutamato monosódico, realizado por Woods et al., no pudo demostrar reacciones asmáticas inmediatas o tardías en un grupo de 12 adultos que tenían asma para quienes se consideraba perjudicial el glutamato monosódico.
Asma ocupacional
En los adultos se ha demostrado que las partículas aerosolisadas del alimento pueden llevar al desarrollo del asma. El asma del panadero es un ejemplo de la exposición al grano de cereal aerosolisado que lleva al desarrollo de los síntomas asmáticos: tos y sibilancias. Después de la exposición a las proteínas del trigo, las pruebas del pinchazo de la piel para la detección de la IgE del trigo o del suero para las proteínas del trigo son positivas. El riesgo de un panadero de desarrollar el "asma del panadero" se estima en 0.3%/año. Otros alimentos implicados en el asma ocupacional son el huevo, las enzimas utilizadas en la industria de queso, los crustáceos, la leche, y la harina de algarrobo.
Patológicamente, el asma ocupacional se asemeja al asma alérgica, y se puede observar edema, hipertrofia del músculo liso de la vía aérea e infiltración eosinófila. Un factor de riesgo independiente de asma es la anafilaxia y el asma alérgica inducida por alimentos. En una cohorte de niños con alergia a los maníes, con un seguimiento de 2 a 14 años, se halló un índice de mortalidad más elevado. Asimismo, un médico de E.E.U.U. comprobó la muerte de 31 de 32 pacientes asmáticos de un registro de asma por maníes. Las nueces eran los alimentos más comúnmente implicados, seguidos por el huevo y la leche.
En el Reino Unido, 8 de 8 pacientes con anafilaxia inducida por alimento sufrieron asma fatal. Tanto en adultos como en niños se ha investigado la relación entre el asma y la alergia alimentaria. Ernst y otros investigaron un grupo de adultos asmáticos para comprobar específicamente si la inhalación frecuente de agonistas beta se asoció al asma. Un segundo factor de riesgo importante asociado al asma grave fue el antecedente de ataques de asma precipitados por alimentos. Berns y col. también hallaron un aumento en la morbilidad del asma en pacientes adultos con alergia alimentaria. Específicamente, comprobaron que los pacientes con alergia a más de un alimento habían aumentado el número de hospitalizaciones por asma, las visitas del departamento de emergencia, y el uso de esteroides orales.
Sin embargo, hasta el momento no se ha hallado una relación entre la fisiopatología de la alergia alimentaria y el asma, pero se ha sugerido que esta asociación pudo ocurrir debido a cuatro factores:
1). Las células inmunológicas como los linfocitos T de la mucosa intestinal se activan en los pacientes con alergia alimentaria; estos linfocitos después estimulan la mucosa bronquial lo que lleva a la hiperreactividad bronquial.
2) La alergia alimentaria puede ser solo la respuesta de un paciente cuya respuesta inmune que se desvíe hacia una reacción alérgica proinflamatoria.
3) La exposición oral al alergeno del alimento o la inhalación de las partículas del alimento repetida crónicamente puede dar lugar a la activación celular crónica, con la liberación de citocinas inflamatorias que empeoran el asma.
4) Finalmente, se sugiere que las reacciones a la ingestión del alimento pudieron haber sido diagnosticadas como exacerbaciones del asma; el broncoespasmo inducido por alimento a menudo se manifiesta como un cuadro de anafilaxia, ya que hay un retardo entre la exposición al alergeno y el desarrollo de los síntomas respiratorios.
Se destaca que los pacientes con alergia alimentaria y asma tienen mayor riesgo de tener un resultado fatal o casi-fatal que los asmáticos si no se hace un tratamiento intensivo del asma por alergia alimentaria y se educa al paciente con respecto al uso de un dispositivo con epinefrina inyectable .
Manejo de la alergia alimentaria y el asma
El manejo agresivo del asma en un paciente con alergia alimentaria es primordial dado que estos pacientes tienen mayor riesgo de tener un cuadro anafiláctico fatal o casi fatal. El diagnóstico de la alergia alimentaria comienza con una historia detallada, tomando nota particularmente de la sincronización del inicio de los síntomas en relación con la ingestión del alimento. Las reacciones mediadas por IgE ocurren desde unos pocos segundos a minutos de la ingestión y raramente más allá de las 2 horas.
Las pruebas diagnósticas cutáneas o in vitro, que permiten determinar los niveles de IgE específica para el alimento, deben adaptarse de acuerdo a la historia del paciente. Cuando la historia y la prueba específica no confirman ni refutan una alergia alimentaria convincentemente entonces se realiza un desafío oral con el alimento. Los desafíos se estructuran siguiendo un protocolo: el paciente ingiere un alimento sospechado bajo la supervisión del clínico—como se mencionó, los desafíos son doble ciego y controlados con placebo y son considerados el estándar de oro para el diagnóstico de la alergia alimentaria. Todos los desafíos de alimento deben hacerse teniendo preparada la medicación, el equipo y el personal para tratar un posible cuadro anafiláctico, y deben ser realizados solamente por alergistas familiarizados con las reacciones alérgicas alimentarias. Ante exacerbaciones inexplicadas del asma se puede investigar un alimento del que se sospecha es disparador del cuadro, teniendo un detalle cuidadoso de la dieta del paciente en lo referente a las exacerbaciones. La identificación del alergeno y su eliminación junto con la ayuda de un dietista es a menudo muy provechosa para prevenir la exposición inadvertida al alergeno. El reflujo gastroesofágico, la disfunción de las cuerdas vocales y la anafilaxia inducida por ejercicio deben ser incluidos en el diagnóstico diferencial, dado que la probabilidad de un incidente fatal o casi fatal es más elevada en los pacientes con asma alérgica y alimentaria.
Muchos alergistas prescriben un dispositivo con epinefrina/adrenalina inyectable a cualquier paciente con asma y alergia alimentaria. La evitación del alimento causal es la base del tratamiento. Los pacientes deben recibir educación alimentaria así como asesoramiento sobre el tratamiento apropiado de la anafilaxia en caso de una exposición accidental.
Conclusiones
A menudo, la alergia alimentaria y el asma pueden coexistir, aunque esta asociación es extremadamente infrecuente. Hay que prestar particular atención a los pacientes con alergia alimentaria y asma ya que se ha comprobado que pueden tener una incidencia más elevada de anafilaxia fatal o casi fatal. El manejo dietario y una nutrición adecuada son importantes para evitar el alergeno causal. Los médicos deben favorecer la educación de los pacientes sobre los síntomas asociados a una reacción alérgica, el uso de dispositivos para la auto inyección de epinefrina y la instrucción de los pacientes para el uso apropiado de tal dispositivo.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.
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