Introducción y objetivos
Entre los disturbios conductuales asociados con la demencia se incluyen la agresión física y verbal, los manierismos y las vocalizaciones repetitivas y las conductas sexuales inapropiadas. En general, el tratamiento de los pacientes que presentan dichos disturbios consiste en la administración de psicofármacos. No obstante, existe consenso sobre la necesidad de limitar su empleo. Además, la eficacia de los psicofármacos es acotada y su administración se asocia con la aparición de efectos adversos. En la actualidad se recomienda la consideración de estrategias no farmacológicas como opciones de primera línea para el tratamiento de los pacientes con demencia que presentan disturbios conductuales. Dichas estrategias pueden retrasar la hospitalización de estos sujetos y no se asocian con la aparición de efectos adversos. Además, brindan una oportunidad para establecer una relación constructiva entre el cuidador y el paciente y permiten una mejoría de la calidad de vida. A pesar de lo antedicho, la aplicación de estrategias no farmacológicas depende de muchos factores.
Tradicionalmente, se considera que los trastornos conductuales que presentan los individuos con demencia se deben a los disturbios cerebrales característicos de la enfermedad. Asimismo, las afecciones médicas pueden precipitar o manifestarse como síntomas conductuales. No obstante, el reconocimiento de los factores etiológicos ambientales y psicosociales respecto de los disturbios conductuales asociados con la demencia es creciente. Por este motivo, las intervenciones terapéuticas no farmacológicas pueden resultar apropiadas. La formación de la mayoría de los médicos generalmente apunta a la aplicación de tratamientos biológicos y farmacológicos. En consecuencia, dichas estrategias son las más familiares para los profesionales.
El objetivo del presente estudio fue evaluar el punto de vista de los médicos respecto de la etiología y el tratamiento de los disturbios conductuales asociados con el diagnóstico de demencia. Además, se determinó el conocimiento de las estrategias terapéuticas no farmacológicas.
Métodos
Participaron 110 médicos miembros activos de la American Medical Directors Association. Todos recibieron un cuestionario por correo electrónico para evaluar su punto de vista acerca de la etiología de los trastornos conductuales presentes en los pacientes que residen en hogares de ancianos. Además, se valoró la postura de los médicos frente a las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para utilizar en dichos casos y el nivel de conocimiento de las opciones terapéuticas disponibles. El 69% de los participantes era de sexo masculino, la mayoría tenía entre 41 y 60 años y había trabajado en hogares de ancianos durante un promedio de 15 años. En general, los médicos eran especialistas en medicina familiar y medicina interna. El 60% refirió especialización adicional en geriatría. El 80% informó el empleo de psicofármacos para el tratamiento del último caso de afección conductual asociada con demencia. El 75% declaró el uso de estrategias no farmacológicas, mientras que el 61% refirió el empleo combinado de ambas opciones.
Resultados
En cuanto a la etiología de los disturbios conductuales presentes en individuos con demencia, el 91% de los profesionales informó causas médicas o de salud mental. Asimismo, el 91% mencionó factores relacionados con el personal a cargo del cuidado de los pacientes, el ambiente y el sistema y el 88% consideró que la causa de los disturbios conductuales era la propia demencia. Los aspectos relacionados con el hábitat fueron referidos por el 75% de los médicos. Específicamente, el 88% de los profesionales declaró que la afección cerebral resultante de la demencia era el origen de los síntomas conductuales. En segundo lugar de frecuencia se ubicó el malestar generado por las enfermedades médicas, seguido por la depresión, la soledad, el aburrimiento y la estimulación insuficiente, entre otros factores.
El consenso de los médicos respecto de la postura favorable hacia la aplicación de intervenciones no farmacológicas fue elevado. Hubo acuerdo sobre la necesidad de aumentar la frecuencia de intervenciones no farmacológicas y ubicarlas como opciones de primera línea en caso de trastornos conductuales asociados con la demencia. Además, la mayoría de los profesionales consideró que el tratamiento debía dirigirse a la causa de los trastornos conductuales. En cambio, la postura mayoritaria ante la aplicación de estrategias farmacológicas fue de desaprobación. Ambos factores se correlacionaron de manera significativa y negativa. Una minoría consideró que la agitación no podía tratarse sin psicofármacos. Sólo el 7% de los médicos refirió que el tratamiento farmacológico es más importante que las estrategias no farmacológicas. No obstante, el 79% manifestó que los psicofármacos eran eficaces para los problemas conductuales.
La postura frente al comportamiento del personal y a los recursos disponibles fue dividida. La mayoría mencionó que la solicitud de medicación por parte del personal de enfermería era muy rápida. Además, el 56% de los médicos consideró que los recursos disponibles para la realización de intervenciones no farmacológicas eran insuficientes. El 45% manifestó disconformidad hacia el personal de enfermería por no intentar estrategias no farmacológicas en caso de trastornos de conducta. No obstante, el 43% consideró que el personal de enfermería no sabía cómo intervenir no farmacológicamente. Por último, el 41% de los médicos atribuyó la conducta de los pacientes a la falta de atención adecuada por parte del personal.
El cuestionario administrado incluyó una lista de 30 intervenciones no farmacológicas. Los médicos estaban familiarizados con un promedio de 12.3 de éstas. Además, 11 de dichas intervenciones habían sido utilizadas por los médicos. En la mayoría de los casos, las estrategias no farmacológicas empleadas fueron físicas e incluyeron la eliminación de la sujeción física, la redirección, el control del vagabundeo, la actividad física, los estímulos orientadores, las actividades estructuradas, la modificación del ambiente, las rutinas de reestructuración y la zooterapia, entre otras. Las técnicas de acomodación, reestructuración y modificación de la conducta y la inclusión de eventos placenteros o actividades estructuradas fueron aplicadas en segundo lugar de frecuencia. Por último, las intervenciones sensoriales fueron aplicadas con menor frecuencia.
Las profesionales mujeres mostraron un nivel superior de aceptación del empleo de estrategias no farmacológicas. Además, manifestaron un nivel menor de acuerdo respecto del uso de estrategias farmacológicas. La postura a favor del empleo de psicofármacos fue más frecuente entre los profesionales varones más jóvenes. En cambio, dicha frecuencia fue la más baja entre las mujeres más jóvenes. Los médicos que refirieron haber utilizado farmacoterapia en el último caso que atendieron también manifestaron su acuerdo con el uso de estrategias de este tipo. No obstante, la postura hacia las intervenciones no farmacológicas no difirió según su uso o no en el último caso tratado. El empleo de estrategias no farmacológicas se asoció con un nivel superior de familiaridad con una cantidad significativa de métodos. Entonces, el conocimiento acerca de las estrategias no farmacológicas se relacionó con su empleo. Las actitudes y el conocimiento acerca de las intervenciones no farmacológicas no se correlacionaron de manera sustancial. El conocimiento de estrategias no farmacológicas se asoció con la atribución de menor importancia al efecto de la conducta del personal y a los recursos disponibles. La actitud favorable hacia las intervenciones no farmacológicas se relacionó con la consideración de la conducta del personal y de los recursos disponibles como barreras para su implementación.
Discusión
De acuerdo con lo referido por los médicos, los disturbios conductuales asociados con el diagnóstico de demencia tienen causas clínicas, sistémicas, psicosociales y de salud mental. Dada la etiología compleja de estos trastornos, su tratamiento también resulta complejo. En primer lugar debe detectarse la existencia de afecciones tratables como las infecciones urinarias o la depresión que puedan ser el origen de los disturbios de conducta. La consideración de factores etiológicos relacionados con el ambiente y el personal indica la utilidad de la aplicación de intervenciones no farmacológicas.
En general, la actitud de los médicos hacia las estrategias no farmacológicas fue favorable. La mayoría coincidió acerca de la necesidad de aumentar el empleo de este tipo de estrategias y de ubicarlas como primera opción terapéutica en pacientes con disturbios conductuales y demencia. La consideración de los psicofármacos como más importantes frente a las estrategias no farmacológicas fue muy infrecuente. No obstante, la mayoría manifestó que los psicofármacos eran eficaces en caso de agitación. Esta sobreestimación de la eficacia de los psicofármacos contribuye con su empleo como opción terapéutica de primera línea. El 80% de los médicos refirió haber utilizado estrategias farmacológicas, el 75% manifestó el empleo de estrategias no farmacológicas y el 60% utilizó ambas estrategias en forma combinada. Aparentemente, a pesar de la actitud favorable, el empleo de psicofármacos no fue reemplazado sino combinado con la aplicación de estrategias no farmacológicas. Aún no existe consenso respecto de las estrategias no farmacológicas más útiles. No obstante, el conocimiento de diferentes intervenciones permitirá escoger la más adecuada para cada paciente e individualizar el tratamiento.
La postura frente a las estrategias terapéuticas difirió según el sexo de los médicos. Esto coincide con lo informado en estudios anteriores. De todos modos, en cuanto a las intervenciones no farmacológicas, las posturas favorables no se asociaron con su aplicación en la práctica. Según la opinión de los profesionales, los disturbios conductuales que presentan los pacientes con demencia deben abordarse desde su etiología. Las intervenciones no farmacológicas tienen ese objetivo. Asimismo, el tratamiento farmacológico tiene acción sobre los sistemas de neurotransmisión relacionados con la conducta y los síntomas psiquiátricos asociados con la demencia. No obstante, en muchos casos la supresión sintomática relacionada con la administración de drogas no tiene un mecanismo claro o se debe a la aparición de sedación. De acuerdo con lo informado en trabajos recientes, las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas son igualmente eficaces. No obstante, el costo de las estrategias no farmacológicas es inferior en comparación con el costo de la administración de psicofármacos. Además, estos últimos tienen efectos adversos, en tanto que las intervenciones no farmacológicas se asocian con un efecto positivo más allá de la disminución de los trastornos conductuales. Es necesario realizar estudios adicionales que permitan generalizar los resultados obtenidos.
Conclusión
Desde el punto de vista de los médicos, los trastornos conductuales presentes en pacientes con demencia tienen una etiología compleja que incluye factores ambientales, psicosociales y biológicos. En general, los médicos tienen una postura positiva frente al empleo de estrategias terapéuticas no farmacológicas. De todos modos, esta actitud no es suficiente para asegurar la implementación de estrategias no farmacológicas. En cuanto al tratamiento farmacológico, la actitud de los médicos fue menos congruente. Es necesario que el profesional conozca diferentes opciones no farmacológicas para adecuar el tratamiento a las necesidades de cada paciente. Esto mejorará la calidad de vida y aumentará la satisfacción de los familiares y del personal a cargo de dichos individuos.