Muchas enfermedades oftalmológicas son más comunes en pacientes de edad avanzada, entre ellas el glaucoma, para lo cual está indicado un tratamiento para bajar la presión intraocular (PIO). En la actualidad existen varias drogas tópicas para este tratamiento. Una de las más antiguas, pero que aún se prescribe es timolol. Se trata de un antagonista beta-adrenérgico no selectivo, sin actividad simpaticomimética intrínseca. Se han publicado muchos artículos con respecto a los efectos colaterales cardiovasculares y pulmonares sistémicos. Como no se conoce la existencia de efectos colaterales cardiovasculares en los tratamientos más nuevos con análogos de prostaglandinas e inhibidores anhidrasa carbónicos,  muchos oftalmólogos han dejado de lado los beta-bloqueantes (más baratos y efectivos) para tratar el glaucoma.

Recientemente, se describieron caídas inducidas por beta-bloqueantes como efecto adverso de este tratamiento. Las caídas son un problema grave en la gente de edad, dado que reducen la movilidad y la calidad de vida.  Varios estudios de casos describieron la recurrencia de desvanecimientos en pacientes probablemente causados por gotas oftálmicas con beta-bloqueantes como timolol, replanteando la utilidad y seguridad de dicho tratamiento. Antes de dejar de prescribir los beta-bloqueantes, deben profundizarse las investigaciones  para determinar si estos medicamentos contra el glaucoma, realmente constituyen un mayor riesgo de caídas en relación con otras drogas más nuevas como las prostaglandinas. La exclusión del timolol significaría la pérdida de un tratamiento muy potente y de bajo costo para bajar la PIO.

Pacientes y métodos

Todos los participantes fueron pacientes sometidos a largo tratamiento con beta-bloqueantes, prostaglandinas o la combinación de ambos. Se realizó una encuesta con respecto a las caídas, se midió la presión. El riesgo relativo de hipotensión ortostática y antecedentes de caídas relacionadas con el uso de gotas oftálmicas con beta-bloqueantes se calculó mediante análisis de regresión logística binaria.

Antecedentes de caídas, mareos e hipotensión ortostática asociada al uso de diferentes dogas tópicas.
 

*=ajustado por edad y sexo, **= ajustado por edad, sexo y cantidad de drogas que aumentan el riesgo de caídas, CD=cociente de disparidad; IC= intervalo de confianza.

Pulsaciones medias
(p= parado) 
Pulsaciones por minuto
 

Los resultados del presente estudio sugieren que el uso constante a largo plazo de gotas oftálmicas con beta-bloqueantes no está asociado a un aumento del riesgo de caídas o mareos en relación con las prostaglandinas, en pacientes de edad avanzada con hipertensión ocular o glaucoma. Estos resultados son contrarios a otros estudios, probablemente porque se investigaron pacientes que utilizaron beta-bloqueantes tópicos, a largo plazo. Podría haber un incremento del riesgo de hipotensión ortostática, aunque en este estudio no alcanzó una relevancia significativa. Sin embargo, se observó un menor incremento significativo en las pulsaciones al minuto de estar parado en pacientes medicados con beta-bloqueantes, lo que en la vida diaria podría contribuir al riesgo de una caída.

Como se mencionó anteriormente, el tratamiento del glaucoma está basado en la reducción de la PIO con medicación tópica. Timolol fue una de las primeras drogas tópicas que se utilizaron para el tratamiento de la PIO elevada, con pocos efectos colaterales oculares. Revolucionó el tratamiento del glaucoma a fines de los ’70. Treinta años después sigue siendo utilizado, a pesar de que ahora se han identificado algunos efectos colaterales sistémicos. Existen cuatro tipos de efectos colaterales de los beta-bloqueantes: cardiovasculares (falla cardíaca, arritmia, alteración de lípidos en suero, baja de presión sanguínea), pulmonares (exacerbación de patologías bronquiales (asma, COPD), del sistema nervioso central (dolores de cabeza, debilidad, depresión) y endocrinos (hipoglucemia en diabetes). Varios estudios indican que la prevalencia de estos efectos colaterales es menos común en los beta-bloqueantes selectivos tópicos (betaxolol), pero también se ha observado lo contrario.

El 80% de las gotas oftálmicas al absorberse pueden causar efectos colaterales sistémicos. Dos gotas de una dosis estándar de timolol 0,5% en cada ojo puede aproximarse a 10 mg de una dosis oral  para tratar la hipertensión sistémica. Existe una variación considerable en el grado de absorción sistémica entre las personas. Las personas de edad avanzada tienen un metabolismo más lento y pueden alcanzar niveles más altos en plasma. Sin embargo, se han informado efectos colaterales cardiovasculares de gotas oftálmicas de timolol en bajos niveles en plasma e inclusive en niveles no detectables. 

Estudios farmacoquinéticos demostraron que solo 1-7% de la gota administrada penetra la córnea y que la concentración máxima en la película lacrimal se logra con el uso de 20 µl. El resto rebalsa el ojo o cae por el conducto naso-lacrimal. Con la edad, el flujo de lágrimas disminuye, lo que aumenta la irritación, especialmente al aplicar medicación tópica. También es posible que algunos pacientes apliquen más de una gota de medicación tópica en uno o ambos ojos, lo que implica una sobredosis y aumento del riesgo de efectos colaterales sistémicos.

En resumen,  no se observó aumento del riesgo de caídas, hipotensión ortostática o mareos en pacientes medicados a largo plazo con gotas de beta-bloqueantes. Sin embargo, hallamos menos pulsaciones en línea base en posición de descanso (acostado) y un menor incremento de las pulsaciones al minuto de ponerse de pie en sujetos tratados con gotas oftálmicas de beta-bloqueantes, lo que en la vida diaria puede contribuir al incremento del riesgo de caídas.

Conclusiones

En el presente estudio no se observó una asociación significativa entre el uso de beta-bloqueantes tópicos a largo plazo y el riesgo de caídas, mareos o hipotensión ortostática en pacientes oftalmológicos de edad avanzada en comparación con el uso de prostaglandinas tópicas a largo plazo.
Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

 ♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología

Bibliografía

1. Maier PC, Funk J, Schwarzer G, Antes G, Falck-Ytter YT (2005)
Treatment of ocular hypertension and open angle glaucoma: metaanalysis
of randomised controlled trials. BMJ 331:134
2. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, Hyman L, Bengtsson B, Hussein M (2002) Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 120:1268–1279
3. Diggory P, Franks WA (1997) Glaucoma therapy may take your breath away. Age Ageing 26:63–67. doi:10.1093/ageing/26.2.63
4. Munroe WP, Rindone JP, Kershner RM (1985) Systemic side effects associated with the ophthalmic administration of timolol. Drug Intel Clin Pharm 19:85–89
5. Novack GD, O'Donnell MJ, Molloy DW (2002) New glaucoma medications in the geriatric population: efficacy and safety. J Am Geriatr Soc 50:956–962. doi:10.1046/j.1532-5415.2002.50226.x
6. Detry-Morel M (2006) Side effects of glaucoma medications. Bull Soc Belge Ophtalmol 299:27–40