Introducción

El escitalopram y la paroxetina son fármacos cuyo mecanismo de acción es la inhibición selectiva de la recaptación de serotonina; ambos han demostrado eficacia en el tratamiento del trastorno depresivo mayor (TDM). En este artículo se analizaron en conjunto los resultados de dos estudios que compararon la eficacia de ambas drogas en el tratamiento a largo plazo del TDM. En esos trabajos el escitalopram demostró mejores resultados en los pacientes con sintomatología depresiva grave, pero en uno de ellos no se observaron diferencias significativas con respecto a la eficacia evaluada globalmente. Estas discrepancias pueden deberse a que en este último estudio participaron 323 pacientes y el puntaje de gravedad de la sintomatología depresiva inicial según la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) fue mayor o igual a 22, mientras que en el primero la cantidad de participantes fue de 454 y el puntaje inicial en la MADRS, de al menos 30.

Métodos

Se analizaron los resultados de dos investigaciones, una de 27 (estudio A) y otra de 24 (estudio B) semanas de duración. La población por intención de tratar incluyó 394 sujetos que recibieron escitalopram y 383 tratados con paroxetina.

Se incluyeron pacientes con diagnóstico de episodio depresivo mayor según los criterios del DSM-IV, puntaje en la MADRS mayor o igual a 22 (estudio A) o a 30 (estudio B) y sin enfermedades médicas no controladas. Se excluyeron las embarazadas, las mujeres que amamantaban y aquellas que no empleaban adecuados métodos de anticoncepción; tampoco se incluyeron los pacientes con trastornos psicóticos, debilidad mental, trastornos cognitivos o del desarrollo, aquellos con puntaje mayor o igual a 5 en el ítem 10 sobre ideación suicida de la MADRS, los que recibían antipsicóticos, antidepresivos, hipnóticos, ansiolíticos (salvo los indicados para el insomnio sólo aceptados en el estudio A), antiepilépticos, barbitúricos, hidrato de cloral, agonistas del receptor 5-HT1A. Fueron excluidos asimismo los sujetos que recibían terapia electroconvulsiva o psicoterapia, los que habían participado en protocolos de investigación dentro de los tres meses previos al estudio, aquellos con diagnóstico de abuso de alcohol, antecedentes de hipersensibilidad a fármacos o con falta de respuesta a más de un antidepresivo durante el episodio de depresión. Durante el estudio, aquellos pacientes que presentaron riesgo de suicidio o puntaje mayor o igual a 5 en el ítem 10 sobre ideación suicida de la MADRS debieron abandonar la investigación.

Los participantes fueron asignados al azar a recibir escitalopram o paroxetina. La dosis de escitalopram fue de 10 mg/día durante la primera semana y posteriormente se permitió el incremento a 20 mg diarios; la paroxetina se inició con 20 mg/día con la posibilidad del aumento a 30 mg/día transcurrida una semana.

El principal criterio de valoración fue un análisis de covarianza del cambio en el puntaje de la MADRS entre el inicio y la octava semana (final del período de tratamiento a corto plazo). Las variables secundarias fueron los porcentajes de pacientes que respondieron (reducción mayor o igual a 50% del puntaje de la MADRS), remitieron (puntaje menor o igual a 12 o a 10) o remitieron completamente (puntaje menor o igual a 5) en la semana 8.

Para la evaluación conjunta de todos los pacientes se realizó un análisis de covarianza del puntaje total de la MADRS y un análisis paralelo, con igual metodología, para los pacientes gravemente deprimidos (puntaje en la MADRS de al menos 30). Se fijó un valor de alfa del 5%.

Resultados

La edad promedio de los pacientes fue de 44.6 ± 13.2 y el puntaje inicial medio en la MADRS resultó 32.8 ± 4.7. El 70% de los integrantes de cada grupo terapéutico era del sexo femenino. Las características iniciales fueron similares en los pacientes tratados con escitalopram o paroxetina. En la segunda semana, 3 pacientes que habían recibido escitalopram y 9 tratados con paroxetina abandonaron la investigación.

Al final del estudio, en los sujetos que recibieron escitalopram se observó una reducción del puntaje de la MADRS de mayor magnitud que en aquellos tratados con paroxetina (diferencia de 2.0 puntos, p < 0.01). Se observó una diferencia entre los puntajes del escitalopram y la paroxetina de 0.26 en la escala Clinical Global Impression - severity (CGI-S) (p < 0.01) y de 0.22 en la Clinical Global Impression - improvement (CGI-I) (p < 0.01). Con escitalopram se registró un mayor porcentaje de respuesta (83%) que con paroxetina (76.8%); la diferencia en el odds ratio global para la respuesta fue de 1.6 (p = 0.015). En los pacientes con depresión grave se observó una mayor respuesta al escitalopram (82.6% frente a 75.7% con paroxetina).; el odds ratio global para la respuesta fue de 1.8 (p = 0.017). Además, el cambio del puntaje en la MADRS entre el inicio y el final del estudio fue mayor con escitalopram (diferencia de 2.6 puntos, p < 0.01). También se observaron mejores resultados con este último que con paroxetina, al comparar el cambio en los puntajes de las escalas CGI-S (diferencia de 0.33, p < 0.01) y CGI-I (diferencia de 0.30, p < 0.01). La frecuencia de remisión resultó mayor con escitalopram, ya que con este fármaco el 76.4% reunió un puntaje menor o igual a 12, frente al 70.0% con paroxetina (p < 0.05). Asimismo, el 70.8% de los sujetos tratados con escitalopram registró un puntaje menor o igual a 10 frente al 62.9% con paroxetina (p < 0.01), además el 52.3% de quienes recibieron escitalopram alcanzó un puntaje menor o igual a 5 en comparación con 42.6% de aquellos con paroxetina (p < 0.01). En resumen, todas las comparaciones fueron favorables al escitalopram, lo que resultó aun más notorio en la subpoblación de pacientes gravemente deprimidos.

En total, 367 pacientes (93.1%) que recibieron escitalopram completaron 8 semanas de tratamiento; finalizaron el estudio el 93.6% de los que mostraron respuesta en esa etapa y el 80.2% de los que no lo hicieron. Por otro lado, 346 sujetos (90.3%) que recibieron paroxetina completaron 8 semanas de tratamiento, culminaron el estudio el 87.3% de los que respondieron en esa etapa y el 66.3% de aquellos que no lo hicieron (p < 0.01 para la comparación entre fármacos en ambos casos). El 50.8% de los pacientes tratados con escitalopram remitió en la semana 8, comparado con el 48.6% con paroxetina. De aquellos sujetos que habían respondido en la semana 8, el 91.0% de los que recibieron escitalopram y el 89% de los tratados con paroxetina remitieron al final del estudio. Esto último sucedió en el 55.4% y 47.5%, respectivamente de los pacientes que no respondieron en la semana 8 (p < 0.001 para la comparación de aquellos que respondieron en la semana 8 frente a quienes no lo hicieron). También resultó mayor el porcentaje de remisión completa (puntaje en la MADRS menor o igual a 5) al final del estudio para los pacientes que mostraron respuesta en la semana 8 frente a aquellos que no lo hicieron (64.7% frente a 31.7% con escitalopram y 58.8% frente a 16.8% con paroxetina; p < 0.001 para la comparación de aquellos que habían respondido en la semana 8 frente a aquellos que no lo hicieron). El 85.7% de los sujetos que recibieron escitalopram y respondieron en la semana 8 continuaban en remisión luego de la fase de mantenimiento, comparado con el 47.5% en aquellos que no habían respondido; el 81.6% de los pacientes que recibieron paroxetina y respondieron en la semana 8 continuaban en remisión luego de la fase de mantenimiento, en comparación con el 38.6% de aquellos que no habían respondido (p < 0.01 para la comparación de los que habían respondido en la semana 8 frente a quienes no lo hicieron). En conclusión, la respuesta observada en la semana 8 resultó un importante factor para predecir la remisión.

Los efectos adversos más frecuentes fueron: mareos (12 con escitalopram y 15 con paroxetina), cefalea (6 y 11), náuseas (4 y 7) y depresión (7 y 4), sin observarse diferencias significativas entre ambos grupos. Un paciente del grupo de escitalopram abandonó el estudio debido al incremento de peso; en esa investigación (estudio A), el aumento de peso fue, en promedio, de 1.68 ± 0.35 kg con escitalopram y de 1.64 ± 0.37 kg con paroxetina (p = 0.939).

En total, el 8.1% de los pacientes tratados con escitalopram abandonó el estudio, frente al 17.6% con paroxetina (p < 0.001); el 6.6% de aquellos que recibieron escitalopram frente al 11.7% de los tratados con paroxetina interrumpieron el estudio a causa de efectos adversos (p < 0.01), lo que implica un número necesario para dañar de 20 a favor del escitalopram.

Discusión

El análisis realizado por los autores muestra la mayor eficacia del escitalopram frente a la paroxetina a partir de un mayor cambio en el puntaje de la MADRS (diferencia de 2.0 puntos). Además, se observó una mejoría de mayor magnitud con escitalopram según los puntajes de las escalas CGI-S (diferencia de 0.26 puntos, p < 0.01) y CGI-I (diferencia 0.22 puntos, p < 0.01). Las diferencias fueron más elevadas en la medida en que la gravedad inicial de los pacientes fue mayor (diferencia de cambio de puntaje en estos sujetos: 2.6; p = < 0.01); la remisión completa (puntaje en la MADRS menor o igual a 5) fue observada en un mayor porcentaje de pacientes con escitalopram (diferencia de 9.7%), lo que equivale a una diferencia de 10 con respecto al número necesario para tratar. Estos resultados son coherentes con los de estudios previos que mostraron la mayor eficacia del escitalopram frente a la paroxetina y placebo, y que esa mejoría incrementaba su magnitud en los pacientes gravemente deprimidos.

Fueron más los sujetos tratados con paroxetina que abandonaron el estudio, lo que confirma hallazgos previos que demostraron la mayor tolerabilidad del escitalopram en comparación con la paroxetina. En el análisis de los autores se observó que la respuesta luego del período de tratamiento a corto plazo (semana 8) fue un importante factor para predecir si los participantes completarían el estudio y para determinar la remisión. Esto resulta coherente con los resultados de trabajos anteriores que demostraron que la respuesta inicial al fármaco era el factor más importante para predecir la remisión, y que la respuesta parcial o su ausencia predecían la resistencia al tratamiento.

Estas diferencias a favor del escitalopram se podrían adjudicar a su mecanismo de acción,que es diferente del de otros inhibidores de la recaptación de serotonina, ya que se une a un sitio alostérico del transportador, lo que permitiría incrementar la inhibición de la recaptación del neurotransmisor.

Como limitaciones de esta investigación se deben destacar la falta de un grupo placebo en los estudios, los numerosos criterios de exclusión que dificultan la generalización de los resultados y las diferencias en los criterios de inclusión de los trabajos analizados.

En conclusión, se observó una mayor eficacia del escitalopram en comparación con paroxetina, lo que resultó aun más notorio en los pacientes gravemente deprimidos. Estos últimos, además, requieren tratamientos más prolongados, por lo que la mayor tolerabilidad del escitalopram también resulta un factor importante.