Material extractado del XII Congreso Argentino de Gerontología y Geriatría -SAG 2007-30 de agosto al 2 de septiembre, Mar del Plata, Buenos Aires

Depresión, aparato cardiovascular, dolor y cerebro:

En un estudio de pacientes depresivos, seguidos a  5 años con Escala de Beck, donde se analizó mortalidad cardiovascular, se vio que:

- En los pacientes con una escala de Beck normal, tuvieron una mortalidad cardíaca a 1 año de 6.7% y a 5 años de 7.2%

- En los pacientes con depresión la mortalidad cardiovascular al año fue de 14.3% y a 5 años de 26.6% (es decir, el doble que los anteriores)

Esto confirma que la depresión genera aumento de mortalidad.

Actualmente conocemos algunos de los mecanismos por los cuales la depresión hoy en día se piensa como un riesgo cardiovascular.

La misma genera:

- Disfunción autonómica, con aumento del tono simpático, parasimpático y del cortisol
- Aumento del estrés oxidativo
- Disfunción endotelial
- Aumento de la coagulación

Estos son cuatro mecanismos por los cuales la depresión aumenta la mortalidad en los pacientes por enfermedad cardiovascular.

Según un estudio con más de 15.000 pacientes infartados versus 15.000 normales, donde se evaluaron los factores de riesgo en la predicción de IAM, se vio que:

- Colesterol: aumentaba el riesgo 3,3 veces más
- Tabaquismo: 2,9 veces más
- Estrés y depresión: 2,6 veces más
- Diabetes y HPA: 2,4-2,2 veces más

O sea, debemos considerar a la depresión como un factor de riesgo significativo. Otra manifestación del cuerpo relacionada con la depresión en el dolor.

Hay muchos tipos de dolores que se incrementan en pacientes con ánimo deprimido. Por ejemplo: dolor de miembros, de espalda, articulares, gastrointestinales y cefaleas. En realidad, cualquier tipo de dolor está incrementado en pacientes depresivos.

En un estudio multicéntrico que se hizo en Europa con 4.000 pacientes con una  edad promedio 82 años, el 60% presentó dolor; y de ese 60% un 20% tenía depresión. En otros estudios realizados los resultados fueron parecidos.

Esto es importante para el diagnóstico de las depresiones que aparecen con equivalentes somáticos y porque algunos fármacos antidepresivos se utilizan para el tratamiento del dolor.

Con respecto a la depresión y el cerebro, sabemos que ésta cursa con trastornos cognitivos.

Tratamiento de la depresión:

El tratamiento de la depresión se divide en 3 fases:

• Tratamiento agudo: hasta las 12 semanas
• Tratamiento de continuación: hasta los 9 meses
• Tratamiento de la recurrencia: puede durar desde 1 año hasta toda la vida.

Hoy en día tenemos fármacos antidepresivos selectivos y no selectivos.

Los antidepresivos selectivos pueden ser:

- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: paroxetina, sertralina, fluoxetina, citalopram, escitalopram.

- Inhibidor de la recaptación de noradrenalina: bupropion

Los no selectivos son:

- IMAO: tranilcipromina
- Tricíclicos: amitriptilina, clorimipramina, imipramina
- Los nuevos duales: venlafaxina, milnacipran, duloxetina y mirtazapina.

Los tricíclicos son muy conocidos y desde hace muchos años, además de ser  baratos. Son eficaces en depresiones graves pero generan síntomas anticolinérgicos centrales y periféricos, además de cardiotoxicidad. Por eso hoy no los elegimos como tratamiento de primera línea.

Los IRRS son los antidepresivos que quizá más indicamos en los pacientes de tercera edad, porque no son cardiotóxicos, no son sedativos y algunos tienen una prácticamente nula interacción medicamentosa.

La fluoxetina y paroxetina son los que tienen mas interacción medicamentosa, pero la sertralina, el citalopram y el escitalopram tienen realmente muy escasas interacciones medicamentosas y son entonces una muy buena indicación.

El bupropion es un antidepresivo de perfil desinhibidor que actúa sobre noradrenalina y nos sirve en aquellos pacientes que tienen depresiones inhibidas, que no responden al tratamiento con IRRS. Está contraindicado en pacientes con antecedentes convulsivos y/o con trastornos cerebrales orgánicos, por la posibilidad de convulsiones.

Los antidepresivos duales son muy eficaces tanto en depresión como en ansiedad y son los más eficaces en dolor.

En el caso de indicar venlafaxina, hay que tener cuidado con el aumento de la presión arterial diastólica.

La mirtazapina produce mucho aumento de peso y somnolencia, por eso lo solemos dar a la noche y en pacientes que han perdido peso por su enfermedad. Es muy útil en pacientes oncológicos por su efecto antihemético.

El milnacipran y la duloxetina, sobre todo esta última, son fármacos con muy buenos efectos sobre síntomas dolorosos.

En pacientes que tienen depresión con enfermedad cardiovascular la indicación adecuada es: IRRS, bupropion, mirtazapina o milnacipran.

Debemos evitar en estos pacientes los viejos antidepresivos por el efecto pirimidínico y porque pueden generar taquiarritmias.

En pacientes con comorbilidad neurológica que convulsiones debemos evitar el bupropion que disminuye el umbral convulsivo.

En pacientes con ACV, Parkinson o migrañas, podemos utilizar IRRS.

En Parkinson y migrañas podemos usar tricíclicos. Sigue siendo muy útil la amitriptilina a dosis bajas.

En pacientes con trastornos digestivos no son muy útiles todos aquellos antidepresivos que tienen algo de efecto anticolinérgico. Podemos utilizar el más anticolinérgico de los IRRS que es la paroxetina o algún tricíclico en bajas dosis.

En pacientes que tienen constipación podemos utilizar sertralina, que es de los depresivos IRRS el que más aumenta la motilidad intestinal; pero cualquiera de los IRRS (salvo paroxetina, que puede generar constipación) va a estar bien.

En pacientes con cáncer los IRRS y mirtazapina van a ser útiles, tanto para cuidar el ánimo como el sistema inmunológico.

La mirtazapina, como tienen un efecto antihemético, resulta útil en pacientes en quimioterapia.

La dificultad más frecuente de los IRRS es que generan disfunciones sexuales. Por lo tanto, si llegara a aparecer ese efecto secundario o si el paciente ya tiene disfunción sexual, podemos indicar bupropion o un dual.

En pacientes con glaucoma, la indicación es un IRRS.

En pacientes con alergia, la mirtazapina como la amitriptilina tienen un efecto antihistamínico que nos pueden servir para tratar tanto la alergia como la depresión.

Para terminar, quiero recordarles que los antidepresivos no tienen solamente efecto sobre el ánimo y la ansiedad, sino que también tienen un efecto neuroprotector. Entonces, cuando damos un antidepresivo estamos actuando mucho más profundamente que en lo sintomático.

♦ Contenido suministrado por GTV Comunicación