Introducción y objetivos

Los pacientes esquizofrénicos tienen una expectativa de vida 20% inferior en comparación con la población general. Esto se debe principalmente al aumento de la incidencia de enfermedad cardiovascular y diabetes. Entre los factores que contribuyen a la aparición de enfermedad cardiovascular en la población de pacientes esquizofrénicos se incluye el tabaquismo, el sedentarismo, el estilo de vida poco saludable y el tratamiento con antipsicóticos atípicos. Estas drogas son las más empleadas en caso de esquizofrenia debido a que poseen un perfil de efectos adversos extrapiramidales más favorable en comparación con los agentes típicos. No obstante, su administración aumenta el riesgo de efectos adversos metabólicos como aumento de peso, dislipidemia y alteraciones en la glucemia que favorecen la aparición de enfermedad cardiovascular y diabetes.

El aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes ambulatorios tratados con antipsicóticos atípicos fue informado en el estudio CLAMORS. Asimismo, los resultados del CATIE indicaron un aumento significativo del riesgo de enfermedad cardiovascular entre los sujetos tratados con antipsicóticos atípicos en comparación con los controles. Dicho incremento se correspondió con una prevalencia elevada de tabaquismo, diabetes e hipertensión y con una disminución del nivel de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc).

A la hora de elegir el antipsicótico a administrar deben considerarse los costos inherentes al tratamiento de los efectos adversos. De acuerdo con lo informado, la esquizofrenia representa del 1.5% al 3% del costo total relacionado con los servicios de salud. En general, la disminución de dichos costos se asocia con evitar las hospitalizaciones psiquiátricas. Debe considerarse que la insatisfacción con el tratamiento relacionada con los eventos adversos disminuye su cumplimiento y favorece la aparición de recaídas y las hospitalizaciones.

El aripiprazol es un antipsicótico atípico con un perfil de acción diferente en comparación con los agentes disponibles ya que actúa como agonista parcial de los receptores dopaminérgicos D2. De acuerdo con los resultados del Schizophrenia Trial of Aripiprazole (STAR), la eficacia del aripiprazol es superior a la de la olanzapina, la quetiapina y la risperidona. Dicha eficacia se asocia con una disminución de los efectos adversos sobre el perfil lipídico, los niveles de prolactina y el peso corporal.

La información sobre cómo se ven afectados los parámetros metabólicos debido al tratamiento antipsicótico obtenida en el STAR fue empleada en un estudio posterior efectuado por Blonde y col. El propósito de este último fue determinar el riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular a largo plazo en pacientes esquizofrénicos tratados con aripiprazol o con los agentes atípicos clásicamente utilizados quetiapina, olanzapina y risperidona (AAC). En la presente investigación se emplearon los datos sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes obtenidos en el estudio de Blonde y col., con el objetivo de estimar el costo para el sistema de salud del Reino Unido relacionado con la presencia de dichos trastornos a causa del tratamiento con antipsicóticos atípicos.

Pacientes y métodos

El STAR fue un estudio prospectivo, multicéntrico aleatorizado y abierto que incluyó un total de 555 pacientes esquizofrénicos adultos (18 a 65 años) tratados con aripiprazol o AAC (olanzapina, quetiapina o risperidona). En el estudio realizado por Blonde y col. se evaluó la incidencia de diabetes y enfermedad cardiovascular luego de 7.5 y 10 años según el tratamiento administrado. Los parámetros empleados para estimar el riesgo fueron los cambios medios en los niveles de colesterol total, HDLc, colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc), triglicéridos (TG) y glucosa y del peso corporal. La incidencia proyectada de diabetes se calculó mediante el modelo Stern incluido en el San Antonio Heart Disease Study (SAHDS). Por su parte, la incidencia proyectada de enfermedad cardiovascular se estimó mediante la ecuación de riesgo de Framingham.

Los costos directos e indirectos del tratamiento de la diabetes y la enfermedad cardiovascular se evaluaron según las predicciones de riesgo obtenidas en el estudio realizado por Blonde y col. Para valorar el ahorro asociado con la ausencia de diabetes y enfermedad cardiovascular en la población del Reino Unido se tuvo en cuenta  la prevalencia de esquizofrenia en dicho país. La estimación incluyó la consideración de la inflación desde la publicación de los costos hasta 2007. Por último, los ahorros directos e indirectos se calcularon como el producto de los casos evitados por el costo asociado con la presencia de diabetes o enfermedad cardiovascular por paciente por año.

Resultado

No se hallaron diferencias significativas entre los grupos respecto de las características de los pacientes y los parámetros metabólicos evaluados al inicio del estudio. La proporción de sujetos que presentaron cambios potencialmente significativos de los niveles de HDLc, LDLc y TG y del peso corporal luego de 26 semanas de tratamiento fue significativamente inferior al administrar aripiprazol en comparación con el empleo de AAC. No se registraron diferencias significativas entre los grupos respecto de la glucemia en ayunas.

De acuerdo con los resultados de la aplicación del modelo de Stern, la administración de aripiprazol resultó en 23.4 casos nuevos menos de diabetes en comparación con el empleo de AAC a 7.5 años. Respecto de la aparición de enfermedad cardiovascular, dicha disminución fue de 3.7 casos a 10 años. El tratamiento con aripiprazol implicó un ahorro de 37 261 293 y 7 506 770 libras a 10 años correspondientes a los costos directos e indirectos relacionados con la aparición de diabetes y enfermedad cardiovascular debida al tratamiento antipsicótico, respectivamente.

Discusión

De acuerdo con los hallazgos, el tratamiento con aripiprazol resulta en una disminución de la incidencia de casos nuevos de diabetes y enfermedad cardiovascular en comparación con el empleo de AAC. La ecuación de Framingham es más conservadora en comparación con el modelo de Stern. En consecuencia, la reducción de la incidencia de casos nuevos de diabetes fue mayor en comparación con la disminución de la incidencia de casos nuevos de enfermedad cardiovascular. Esto se correspondió con un ahorro superior en términos de disminución de los casos nuevos de diabetes en comparación con el ahorro relacionado con la reducción de casos nuevos de enfermedad cardiovascular.

Puede concluirse que la elección del aripiprazol implica un ahorro a largo plazo para el sistema de salud. No obstante, los modelos utilizados en el presente análisis asumieron la ausencia de cambios del tratamiento antipsicótico. Además, el estudio STAR tuvo una duración breve que limitó la estimación del riesgo asociada con la modificación del perfil lipídico. Otra limitación se relaciona con la suposición de estabilidad de los parámetros metabólicos durante el período estudiado. También debe considerarse que el riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes puede variar ante la administración de olanzapina, risperidona o quetiapina, pero el diseño del estudio no permitió obtener conclusiones al respecto. Otras limitaciones se relacionan con que no se tuvo en cuenta el costo de las drogas y con la suposición de una eficacia similar entre el aripiprazol y el resto de los antipsicóticos.

El presente análisis se realizó en un grupo de pacientes representativo de la población general de pacientes esquizofrénicos. No obstante, se excluyeron los individuos con esquizofrenia resistente al tratamiento. Los resultados obtenidos coinciden con lo informado en estudios anteriores respecto de la afectación de la salud física y de los parámetros de laboratorio asociada con el tratamiento antipsicótico. Según lo informado, la prevalencia de síndrome metabólico asociada con la administración de olanzapina, risperidona o quetiapina es elevada. Asimismo, se halló una prevalencia significativamente superior de síndrome metabólico en pacientes tratados con olanzapina en comparación con la correspondiente al tratamiento con aripiprazol. A pesar de lo antedicho, la aparición de diabetes no siempre resulta en un cambio de la medicación antipsicótica.

El interés respecto del perfil de efectos adversos metabólicos asociados con el empleo de antipsicóticos atípicos es creciente. Esto se debe a que dicho perfil permite predecir la morbimortalidad asociada con la enfermedad cardiovascular y la diabetes en la población de pacientes con esquizofrenia. A la hora de elegir el antipsicótico atípico a administrar se recomienda considerar que el aripiprazol es una droga con un perfil metabólico favorable que brinda beneficios a largo plazo en términos de salud y costos en comparación con otros agentes atípicos. Esta información también debe tenerse en cuenta al utilizar antipsicóticos para tratar a los pacientes con trastorno bipolar, ya que presentan un riesgo elevado de diabetes y enfermedad cardiovascular.

Conclusión

El empleo de aripiprazol se asocia con una disminución de los costos relacionados con la utilización de los servicios de salud por parte de los pacientes esquizofrénicos debido a su perfil metabólico favorable.