La cápsula endoscópica (CE) fue presentada en la Digestive Disease Week 2000 en San Diego, California, EE.UU., por Paul Swain, gastroenterólogo del Hospital Imperial St Mary's Collage de Londres y la Given Imaging, una compañía de Yoqneam (Israel), como un producto de investigación y desarrollo derivado de las actividades en colaboración entre los dos grupos. En los últimos años se han logrado adelantos en esta tecnología, la que ahora es parte de la práctica clínica establecida en Norteamérica, Europa, Extremo Oriente y Australia, en particular para las imágenes del intestino delgado.

¿Cómo se utiliza la cápsula endoscópica?

Se trata de la ingestión de de una pequeña (26 × 11 mm) píldora desechable cargada con una batería que contiene una cámara de semiconductores de óxido de metal complementario que proporciona un campo de visión de 156°, una profundidad variable de visión (1-30 mm) y una resolución de 0,1 mm. El intestino es iluminado por 4 diodos emisores de luz. Una vez ingeridos por el paciente, se adquieren imágenes del tracto gastrointestinal, las que finalmente se transmiten al exterior por radiofrecuencia, a una unidad de almacenamiento portátil para luego descargarse en una estación de trabajo. El costo del hardware y el software de la CE es 22.495 dólares (£ 13.650; 15.710 €) y el costo de la cápsula desechable asciende a 450 dólares.

Un importante estudio multicéntrico retrospectivo identificó los posibles problemas con esta técnica, como la imposibilidad de activar el dispositivo y descargar las imágenes a la estación de trabajo en el 8,6% de los casos; la dificultad o incapacidad para tragar la píldora (1,5%); el retraso en el vaciamiento gástrico (4,1%); la imposibilidad de llegar a la válvula ileocecal (17,3% ) y, la retención de la capsula (1,9%).

Varios estudios han investigado diversos preparativos del intestino para mejorar la visualización del intestino delgado y el uso de procinéticos para acortar los tiempos de tránsito. Sin embargo, aún queda por determinar cuál es la preparación óptima. Los pacientes deben ayunar durante 8 a 12 horas antes del procedimiento, se les permite beber después de 2 horas y comer después de 4 horas. La CE se expulsa naturalmente después de 24-48 horas en las heces.

¿Cómo son las aplicaciones clínicas de la cápsula endoscópica?

La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal, la Sociedad Británica de Gastroenterología, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido como así la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal han emitido normativas para la aplicación de la CE.

La técnica se utiliza principalmente para el diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen oscuro, ya que reduce la necesidad de más exámenes, mejora la calidad de vida y disminuye el costo del tratamiento.
 
Intestino delgado

El diagnóstico de hemorragia digestiva de origen oscuro del intestino delgado mediante la CE se hizo por primera vez en 2001 y 2002. Estudios posteriores confirmaron que la CE brinda un rendimiento diagnóstico mayor comparada con la radiografía de bario del intestino delgado, la enteroscopia, la tomografía computarizada y la resonancia magnética, aunque se aclara que el tamaño de las muestras de esos estudios fueron pequeños. Posteriormente, un metaanálisis importante de estudios prospectivos que compararon el rendimiento diagnóstico de la CE con el de otros procedimientos en pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro confirmó la superioridad de la CE frente a otros procedimientos convencionales en la obtención de imágenes del intestino delgado. Sin embargo, la mayoría de esos estudios se realizó antes de la introducción de la enteroscopia de doble balón por Fujinon (Saitama, Japón). Este procedimiento utiliza un enteroscopio equipado con un sobretubo para visualizar y tratar las lesiones del intestino delgado. Dos globos de látex en la punta del enteroscopio y el sobretubo inflado y desinflado con aire permiten que el endoscopio pase a través del intestino delgado. La enteroscopia de doble balón puede ser realizada por vía oral (anterógrada) o anal (retrógrada).

Un metaanálisis de 11 estudios grandes agrupó los resultados para comparar los obtenidos con la CE y la enteroscopia de doble balón, en pacientes con lesiones del intestino delgado y hemorragia gastrointestinal, en su mayoría de origen oscuro. Este metaanálisis demostró que los dos procedimientos tienen un rendimiento diagnóstico similar en los trastornos del intestino delgado. Se llegó a la conclusión que la CE es la primera elección porque es menos invasiva, mejor tolerada por los pacientes y proporciona información útil, comparada con la inserción del enteroscopio de doble balón. La enteroscopia de doble balón fue indicada en pacientes con lesiones identificadas por la CE que requirieron una biopsia o la resección endoscópica y cuando se mantuvo la sospecha de enfermedad a pesar de haber un resultado negativo de la CE. Estos procedimientos son complementarios entre sí en la detección y el manejo de los tumores del intestino delgado.

En un estudio económico sobre los procedimientos de diagnóstico para el manejo de la hemorragia digestiva de origen oscuro, la enteroscopia de doble balón fue el menos costoso (U$S 3.824), incluido el tratamiento o diagnóstico histológico de la lesión; la CE supone un costo adicional de U$S 440. Por el contrario, cuando se considera solo la identificación visual de las lesiones, la más rentable es la CE (1.826 dólares) ya que la enteroscopia de doble balón implica un adicional de U$S 122,13.
 
Aunque la enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tracto digestivo, en la mayoría de los casos se afecta al intestino delgado% (30-40) o el colon (o ambos). En pacientes con una distribución atípica de las lesiones el diagnóstico puede ser difícil, especialmente si se limitan al intestino delgado.

Un importante metaanálisis analizó los resultados de estudios prospectivos sobre la enfermedad de Crohn confirmada y presuntiva. Este metaanálisis no halló diferencia significativa entre el rendimiento de la CE y otras investigaciones en pacientes en los que la sospecha clínica de enfermedad de Crhon continuaba a pesar de la negatividad de otros estudios (radiografías del intestino delgado, colonoscopia). Sin embargo, para confirmar la actividad de dicha enfermedad es mejor la CE.

La CE puede ser una alternativa a la biopsia del intestino delgado para detectar la atrofia de las vellosidades en pacientes con diagnóstico presuntivo de enfermedad celíaca, después de las pruebas serológicas. Un metaanálisis informó que tenía una sensibilidad global del 83% y una especificidad del 98%.La CE es especialmente útil para la detección de las complicaciones de la enfermedad celíaca, como el adenocarcinoma de intestino delgado, el linfoma y la yeyunitis ulcerosa. En un estudio prospectivo de 47 pacientes sintomáticos con una dieta libre de gluten, la CE halló en los pacientes una elevada proporción de ulceraciones (45%), a pesar de que las pruebas estándar no pudieron identificar la causa de los síntomas persistentes. En otro estudio retrospectivo, solo la CE fue capaz de detectar la yeyunitis ulcerosa en 1 de los 7 pacientes con enfermedad celiaca refractaria tipo 2, quienes tienen mayor riesgo de linfoma intestinal de células T. 

Esófago y colon

En contraste con el intestino delgado, en el que la CE complementa la exploración endoscópica, la endoscopia digestiva alta y la colonoscopia siguen siendo un modo fiable de diagnosticar los trastornos del esófago y del colon. Sin embargo, estas pruebas son invasivas y no bien toleradas por los pacientes, y que requieren sedación. Los dispositivos de la CE para el esófago y colon comenzaron a utilizarse en 2004 y 2006, respectivamente. La CE podría ser una alternativa segura y sin dolor de la esofagoscopia para la vigilancia de los pacientes con esófago de Barrett y su posible progresión al adenocarcinoma de la unión. No obstante, los costos pueden limitar su uso solo para los pacientes que no toleran a la endoscopia digestiva alta flexible. Para la pesquisa del esófago de Barrett, los estudios publicados han informado una sensibilidad de la CE variable (60-100%).Un análisis de datos de 7 estudios que compararon la CE con la esofagogastroduodenoscopia para la detección de varices esofágicas comprobó que la CE tuvo una sensibilidad del 85,8% y una especificidad del 80,5%.

Por el contrario, es probable que la CE sea útil para el diagnóstico del cáncer colorrectal cuando la colonos copia es incompleta o está contraindicada. Los dos primeros estudios prospectivos sobre la CE del colon para la detección de pólipos estudiaron las medidas necesarias para garantizar un colon limpio, esencial para obtener imágenes de buena calidad. Cuando se compararon la sensibilidad y la especificidad de la CE del colon y la colonoscopia para la detección de pólipos se comprobaron porcentajes de 50% al 70% y 73% al 100%, respectivamente. Un estudio prospectivo reciente de 36 pacientes informó de que la CE de colon es una manera confiable de inspeccionar el colon, lo que puede aumentar el cumplimiento de la pesquisa del cáncer colorrectal.

La CE del esófago, no es actualmente una alternativa rentable a la esofagogastroduodenoscopia para pesquisar el esófago de Barrett mientras que la relación costo-beneficio de la CE para el cáncer colorrectal depende de su capacidad para mejorar el cumplimiento de la pesquisa  en la población general.

¿Se pueden utilizar cápsulas inalámbricas para la endoscopia no intestinal?

La CE puede ser útil para la cistoscopia siempre que se resuelvan algunos problemas, especialmente la miniaturización de la cápsula, esencial para facilitar su aplicación y para la comodidad del paciente. La evaluación inicial de la CE vesical fue realizada en cerdos. La cápsula, que se inserta en la vejiga urinaria con un introductor especial, fue movilizada dentro de la vejiga urinaria por imanes externos aplicados sobre la piel del abdomen inferior. En estos estudios, los movimientos del imán externo se trasladaron a la cápsula.

Las cápsulas, ancladas en forma magnética actúan como una plataforma de imágenes para la cirugía transluminal endoscópica por orificio natural. Esta nueva técnica implica la introducción de un endoscopio flexible a través de un orificio natural (boca, ano o uretra) y luego a través de una incisión visceral (estómago, colon o vejiga urinaria) en la cavidad peritoneal, la cual se infla para facilitar el espacio necesario para trabajar. La cápsula anclada mejora la visualización en este tipo de procedimiento, porque durante la cirugía se puede lograr una variedad de ángulos de la cámara y puntos de visión. Esto permite la visualización de las estructuras que serían difíciles de ver con un laparoscopio convencional rígido.

¿Qué elementos clave se preven para la próxima generación de dispositivos de la CE?

Desde que Given Imaging utilizó la CE por primera vez, muchas empresas se han visto atraídas por su fabricación: Olympus (Japón), Jinshan SCience y Tecnology Group (China) y; Intromedic (Corea del Sur). Otras grandes empresas como Siemens y Fujinon se han ocupado de desarrollar dispositivos para la CE.
 
En el futuro se requerirán nuevos dispositivos tecnológicos particularmente destinados a reducir el tamaño de los componentes y mejorar el manejo de la energía. Los avances en la microelectrónica permitirán contar con sensores de imagen de menor tamaño de pixel y mayor resolución en la calidad de las imágenes proporcionadas por la CE, ya que en la actualidad es inferior a la de los endoscopios convencionales. Por otra parte, los sistemas actuales de la CE comprimen los datos de las imágenes, lo que hace que los bordes de las imágenes se vean borrosos, disminuyendo la calidad de la imagen.

La reducción del tamaño de los componentes liberará espacio para añadir funciones (por ej., sensores) para diferentes necesidades clínicas y para facilitar la realización de biopsias o la liberación de fármacos. La cápsula pH.p, fabricada por Smart Pill (Buffalo, EE.UU.), es una píldora ingerible con sensores para el control del pH, la temperatura y la presión del tubo gastrointestinal. El iPill, fabricado por Philips (Eindhoven, Países Bajos), permite medir el pH y liberar fármacos en el tracto digestivo a través de una bomba microcontrolada. Ninguno de estos dispositivos tiene una cámara a causa de la limitada energía disponible, lo cual constituye una limitación importante de la CE. En particular, si la cápsula se queda en el estómago durante mucho tiempo las dos pilas de óxido de plata de los dispositivos de alquiler pueden agotarse e impedir la obtención de imágenes completas del intestino delgado. La magnitud del problema se pone de relieve en la incapacidad para ver el ciego (marcador de un examen completo) en el 10-15% de los exámenes del intestino delgado con CE.  A largo plazo, este problema será superado mediante métodos de transferencia de energía fuera del cuerpo. En el corto plazo, este problema puede resolverse en parte mediante el uso de algoritmos más eficientes del manejo de la energía de permitiendo hasta un máximo de 11 horas de grabación. Otros métodos incluyen unidades de control que pueden variar la velocidad del cuadro, siendo un ejemplo la cápsula OMOM, desarrollada en Chongqing Jinshan Ciencia y Tecnology Group (Chongqing, China), la cual puede pasar 0,5 fotogramas/segundo (fps) dentro del estómago a 2 fps en el píloro. En China, en un estudio prospectivo y aleatorizado  de 50 pacientes, el ciego se visualizó en los 25 sujetos que ingirieron la cápsula en el modo de cambio de velocidad de los fotogramas de 18 a 25, en quienes la pastilla funcionaba en a una velocidad estable a 2 fps.
 
El beneficio de la reducción del tamaño y el mejor aprovechamiento de la energía están ejemplificado en la MiroCam de Intromedic (Seúl, Corea del Sur). Esta es la primera CE que se utiliza en el cuerpo humano para transmitir datos, en lugar de utilizar radiofrecuencia, lo que reduce el consumo de energía. En el primer ensayo clínico de 45 pacientes en Corea del Sur, la cámara MiroCam capturó imágenes de todo el intestino delgado como así del ciego en todos los sujetos. Debido a que el dispositivo no comprime la imagen, la mucosa intestinal fue visualizada con claridad o sin distorsión en más del 90% de los pacientes. Este sistema utiliza menos componentes para la transmisión a distancia, lo que ahorra espacio para la posible inclusión en el futuro de módulos para realizar biopsias o ser una guía para la traslación del dispositivo.
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La miniaturización de los componentes de la cápsula y el mejor manejo del consumo de la energía también son fundamentales para abordar el desafío más grande: la traslación activa de la cápsula. En pos de este objetivo, en la actualidad existen dos proyectos de investigación apoyados por la Unión Europea: el VECTOR (Versatile Endoscopic Capsule for gastrointestinals tuMOR Recognition and therapy) y, el NEMO (Nano-based capsule-Endoscopy with Molecular Imaging and Optical biopsy). El primer estudio se propone desarrollar una cápsula robótica miniaturizada autopropulsada para el diagnóstico y tratamiento avanzados del tracto digestivo. El otro estudio investiga la detección de patologías superficiales y profundas mediante tecnologías fotónicas que permiten biopsias ópticas. Esto eliminaría la necesidad de tomar biopsias y realizar el examen histológico.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.

Referencias

1. Iddan GJ, Swain CP. History and development of capsule endoscopy. 1 Gastrointest Endosc Clin North Am 2004;14:1-9.
2. Rondonotti E, Herrerias JM, Pennazio M, Caunedo A, Mascarenhas-2  Saraiva M, de Franchis R. Complications, limitations, and failures of capsule endoscopy: a review of 733 cases. Gastrointest Endosc 2005;62:712-6.
3. Sidhu R, Sanders DS, Morris AJ, McAlindon ME. Guidelines on 3  small bowel enteroscopy and capsule endoscopy in adults. Gut 2008;57:125-36.
4. Rey JF, Gay G, Kruse A, Lambert R. European Society of 4  Gastrointestinal Endoscopy guideline for video capsule endoscopy. Endoscopy 2004;36:656-8.
5. National Institute for Health and Clinical Excellence. 5 Wireless capsule endoscopy for investigation of the small bowel. 2004. http://guidance.nice.org.uk/IPG101.
6. Mishkin DS, Chuttani R, Croffie J, Disario J, Liu J, Shah R, et al. ASGE 6  technology status evaluation report: wireless capsule endoscopy. Gastrointest Endosc 2006;63:539-45.
7. Pennazio M. Capsule endoscopy: where are we after 6 years of clinical 7  use? Dig Liver Dis 2006;38:867-78.
8. Appleyard M, Glukhovsky A, Swain P. Wireless-capsule diagnostic 8  endoscopy for recurrent small-bowel bleeding. N Engl J Med 2001;344:232-3.
9. Scapa E, Jacob H, Lewkowicz S, Migdal M, Gat D, Gluckhovski A, et al. 9  Initial experience of wireless-capsule endoscopy for evaluating occult gastrointestinal bleeding and suspected small bowel pathology. Am J Gastroenterol 2002;97:2776-9.
10. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Fleischer DE, Hara AK, Heigh RI, 10  et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2005;100:2407-18.
11. Pasha SF, Leighton JA, Das A, Harrison ME, Decker GA, Fleischer DE, 11  et al. Double-balloon enteroscopy and capsule endoscopy have comparable diagnostic yield in small-bowel disease: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:671-6.
12. Moglia A, Menciassi A, Dario P, Cuschieri A. Clinical update: 12  endoscopy for small-bowel tumours. Lancet 2007;370:114-6.
13. Somsouk M, Gralnek IM, Inadomi JM. Management of obscure 13  occult gastrointestinal bleeding: a cost-minimization analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:661-70.
14. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Gurudu SR, Fleischer DE, Hara 14  AK, et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with non-stricturing small bowel Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 2006;101:954-64.
15. El-Matary W, Huynh H, Vandermeer B. Diagnostic characteristics of 15  given video capsule endoscopy in diagnosis of celiac disease: a meta-analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009 Apr 30. [Epub ahead of print].
16. Culliford A, Daly J, Diamond B, Rubin M, Green PH. The value of 16  wireless capsule endoscopy in patients with complicated celiac disease. Gastrointest Endosc 2005;62:55-61.
17. Daum S, Wahnschaffe U, Glasenapp R, Borchert M, Ullrich R, Zeitz 17  M, et al. Capsule endoscopy in refractory celiac disease. Endoscopy 2007;39:455-8.
18. Galmiche JP, Coron E, Sacher-Huvelin S. Recent developments in 18  capsule endoscopy. Gut 2008;57:695-703.
19. Lu Y, Gao R, Liao Z, Hu LH, Li ZS. Meta-analysis of capsule endoscopy 19  in patients diagnosed or suspected with esophageal varices. World J Gastroenterol 2009;15:1254-8.
20. Eliakim R, Fireman Z, Gralnek IM, Yassin K, Waterman M, Kopelman 20  Y, et al. Evaluation of the PillCam colon capsule in the detection of colonic pathology: results of the first multicenter, prospective, comparative study. Endoscopy 2006;38:963-70.
21. Schoofs N, Devière J, Van Gossum A. PillCam colon capsule 21  endoscopy compared with colonoscopy for colorectal tumor diagnosis: a prospective pilot study. Endoscopy 2006;38:971-7.
22. Sieg A, Friedrich K, Sieg U. Is PillCam colon capsule endoscopy 22  ready for colorectal cancer screening? A prospective feasibility study in a community gastroenterology practice. Am J Gastroenterol 2009;104:848-54.
23. Rubenstein JH, Inadomi JM, Brill JV, Eisen GM. Cost utility of screening 23  for Barrett’s esophagus with esophageal capsule endoscopy versus conventional upper endoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:312-8.
24. Hassan C, Zullo A, Winn S, Morini S. Cost-effectiveness of 24  capsule endoscopy in screening for colorectal cancer. Endoscopy 2008;40:414-21.
25. Gettman MT, Swain P. Initial experimental evaluation of wireless 25  capsule endoscopes in the bladder: implications for capsule cystoscopy. Eur Urol 2009 Feb 5. [Epub ahead of print].
26. Swain P. The future of wireless capsule endoscopy. 26 World J Gastroenterol 2008;14:4142-5.
27. Moglia A, Menciassi A, Dario P. Recent patents on wireless capsule 27  endoscopy. Rec Pat Biomed Eng 2008;1:24-33.
28. Liao Z, Li ZS, Xu C. Reduction of capture rate in the stomach increases 28  the complete examination rate of capsule endoscopy: a prospective randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2009;69:418-25.
29. Bang S, Park JY, Jeong S, Kim YH, Shim HB, Kim TS, et al. First clinical 29  trial of the “MiRo” capsule endoscope by using a novel transmission technology: electric-field propagation. Gastrointest Endosc 2009;69:253-9.