Introducción
A mediados de la década del 90, se inició el interés en realizar la cirugía de revascularizacion aortocoronaria (CRAC) sin el empleo de circulación extracorpórea (CEC) con el propósito de reducir las complicaciones postoperatorias asociadas con la CEC, incluyendo la respuesta inflamatoria general, la disfunción cerebral, la depresión miocárdica y la inestabilidad hemodinámica.
Al momento de realizar este estudio, el entusiasmo inicial por la CRAC sin CEC estaba siendo cuestionado por algunas limitaciones como la revascularización incompleta, la tasa de infarto de miocardio perioperatorio y la permeabilidad alejada de los puentes.
Esta investigación tiene por objeto aclarar todos estos interrogantes.
Métodos
Diseño del estudio. El estudio ROOBY (Randomized On/Off Bypass), fue de tipo controlado, ciego simple, realizado entre febrero 2002 hasta mayo 2008. Los cirujanos participantes tenían que haber realizado al menos 20 CRAC sin CEC para ser incorporados al estudio. Los pacientes que ingresaron al protocolo fueron controlados cada 2 meses por el término de un año. Al inicio y en el seguimiento se realizaron angiogramas y pruebas neuropsicológicas.
Tratamiento. En todos los casos se realizó esternotomía mediana. Se emplearon dispositivos estabilizadores para trabajar en un medio estático.
Criterios de valoración. El criterio de valoración principal a corto plazo fue la combinación de muerte o grandes complicaciones (reoperación, nuevo apoyo mecánico, paro cardíaco, coma, accidente cerebrovascular, o insuficiencia renal que requirió diálisis), dentro de los 30 días de la cirugía.
El criterio de valoración principal a largo plazo fue la muerte de cualquier causa dentro del año, el infarto de miocardio no mortal, o la necesidad de una nueva revascularización.
Los criterios de valoración secundaria fueron: el número de vasos revascularizados en relación con los vasos planificados para revascularización, la permeabilidad del puente al año y las puntuaciones de las pruebas neuropsicológicas.
Resultados
Se incorporaron al estudio 9663 pacientes sometidos a CRAC de urgencia o programada. De estos, se excluyeron 7460 pacientes, la mayoría por lesiones coronarias difusas o arterias coronarias de pequeño calibre. Finalmente quedaron 1099 pacientes que recibieron CRAC con CEC y 1104 operados sin CEC. Más del 40% de los pacientes tenía diabetes. La mayoría tenía lesión de 3 vasos con función ventricular normal. Ambos grupos eran relativamente homogéneos. El 12,4% de los pacientes originariamente designados para CRAC sin CEC tuvieron que ser desviados al grupo con CEC. La situación inversa se dio en el 3,6% (P < 0,001).
Criterios de valoración principal. No se observaron diferencias entre ambos grupos en relación con los criterios de valoración principales a corto plazo (30 días) La mortalidad dentro de los 30 días fue de 1,6% y 1,2% para el grupo sin CEC y con CEC, respectivamente.
Al considerar los criterios de valoración principal a largo plazo (1 año) la tasa de la combinación de muerte de cualquier causa dentro del año, el infarto de miocardio no mortal, o la necesidad de una nueva revascularización, fue mayor en el grupo sin CEC en relación con el grupo con CEC (9,.9% vs. 7,4%, P = 0,04). No hubo diferencias significativas al analizar los componentes en forma individual. Hubo una tendencia hacia mayor mortalidad por causa cardíaca en el grupo sin CEC en relación con el grupo con CEC (2,7% vs. 1,3%, P = 0,03).
Criterios de valoración secundaria. Revascularización completa: los procedimientos se planificaron para 2 vasos (23%), 3 vasos (45%), o 4 vasos (24%). El número de puentes planificados fue similar para ambos grupos (media 3,0±0,9 por paciente). Se observó una diferencia significativa entre el grupo sin CEC y el grupo con CEC en el promedio de puentes realizados por paciente (2,9±0,9 y 3,0±1,0, respectivamente; P = 0,002).
Permeabilidad de los puentes: De los 2127 pacientes sometidos a CRAC y que se encontraban vivos al año de la operación, el 64,5%) recibió estudios de coronariografía.
Los puentes fueron evaluados en su permeabilidad de acuerdo a la escala de FitzGibbon. La tasa de permeabilidad de los puentes fue significativamente inferior en el grupo sin CEC en relación con el grupo con CEC (82,6% vs. 87,8%, P< 0,01). En gran parte esta diferencia se debió a la menor permeabilidad de los puentes con vena safena en el grupo sin CEC.
Resultado de las pruebas neuropsicológicas: de los 1801 pacientes que completaron las pruebas basales el 73,9% también las realizó a los 12 meses de la operación.
Entre ambos grupos no se observaron diferencias respecto de las pruebas neuropsiquiátricas. Tampoco se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en los resultados de las pruebas realizadas antes de la operación y a los 12 meses.
Consumo de recursos: el grupo sin CEC requirió menos transfusiones, pero tuvo tiempos de cirugía más prolongados que el grupo con CEC. Los tiempos en unidad de cuidados intensivos y de hospitalización, así como la tasa de rehospitlalizaciones fueron similares en ambos grupos.
Discusión
Generalmente, los procedimientos de CRAC sin CEC son considerados seguros y eficaces. Esta investigación, a semejanza del estudio Octopus y los estudios multicéntricos de Praga, no mostraron diferencias significativas en los grupos con y sin CEC en los criterios finales de valoración. Sin embargo, los resultados alejados respecto al grado de revascularización y la permeabilidad de los puentes, fueron significativamente peores en los pacientes operados sin CEC en relación a los operados con CEC.
El número de puentes realizados en el grupo sin CEC fue significativamente inferior al número de puentes planeados, hecho que no ocurrió en el grupo con CEC.
Los primeros estudios indicaron que la técnica sin CEC tenía la capacidad de mejorar el estado neuropsicológico del paciente. Sin embargo, en este estudio no se observaron diferencias entre ambos grupos en relación con el estado neuropsicológico. Por lo tanto sobre la base de una supuesta preservación del estado neuropsicológico, no se justifica tomar la decisión de operar sin CEC. Tampoco se observó que la CRAC sin CEC redujera costos hospitalarios, excepto una menor tasa de empleo de sangre.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira