Prólogo

Durante el siglo XX el diagnóstico por imágenes sufrió un extraordinario crecimiento y es hoy un complemento esencial de la práctica clínica. En el siglo XXI continuará creciendo con un nuevo e importante rol en la práctica diaria y un gran desarrollo, especialmente asociado a la biología molecular. Tendrá un rol central en la educación médica general y en los procedimientos terapéuticos no invasivos. Para acompañar este desarrollo y que la especialidad se mantenga intacta se necesitará líderes que elaboren diferentes estrategias para construir puentes entre la radiología tradicional y los nuevos métodos de diagnóstico para evitar la mala utilización de los mismos.

Este crecimiento esta unido a un gran aumento de los costos en inversión y en su utilización. El acceso a nueva tecnología hoy es igual a más gasto. Esto, no quiere decir que no accedamos a ella. Hay que racionalizar sin perder de vista el ser humano.

Nos es muy difícil a los que vivimos en países ¨emergentes¨ luchar en las indicaciones de las prácticas contra la bibliografía referente a protocolos elaborados en los países desarrollados de América. 

No se trata de obtener una imagen más linda o todas las imágenes de una misma patología sino de hacer el diagnóstico con la menor invasividad y al menor costo. 

El rol del hospital público es cada día más importante en la confección de Normas y Protocolos de estudios ya que puede ¨aislarse¨ del rédito económico. Esta tarea, es  más fácil en el paciente pediátrico por que el pediatra tiene conciencia de disminuir la ¨invasión¨ al paciente.

La Tecnología esta incorporada en nuestras vidas. Las computadoras hacen  algunas cosas mejor pero no pueden solucionar todos los problemas ni hacer las cosas más fáciles. De lo mismo se trata con las imágenes, debemos aceptar y realizar el uso apropiado de la nueva tecnología.

Sin aislarnos de la situación crítica de nuestro país no debemos negar el acceso a ella, sino adecuarla a nuestra realidad en el marco de un sistema de redes.

Hemos elaborado Directrices, basadas en “La mejor manera de hacer uso de un servicio de radiología clínica: directrices para los médicos», publicado en 1998 por el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido y actualizadas por nuestra experiencia de 18 años en un Servicio de Diagnóstico por Imágenes en un Hospital de Alta Complejidad y la bibliografía.

Las Directrices son pruebas complementarias útiles, aquellas cuyo resultado —positivo o negativo— contribuye a modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico. Muchas pruebas radiológicas no cumplen estos cometidos, y exponen innecesariamente a los pacientes a la radiación. Para algunas situaciones clínicas se dispone de directrices bien establecidas. Entendemos por directrices: Indicaciones sistematizadas para ayudar a médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la asistencia sanitaria adecuada en circunstancias clínicas específicas.

Como vemos, una directriz no es una imposición rígida en la práctica médica, sino un concepto de prácticas correctas, que puede tomarse como referencia para evaluar las necesidades de cada paciente. Por ello, no son reglas absolutas, si bien tiene que estar bien justificado el desoírlas. Ningún conjunto de recomendaciones recibe un apoyo universal, por lo que deberá usted comentar cualquier problema con los radiólogos.

La preparación de directrices se ha convertido, de alguna manera, en una ciencia, y van surgiendo muchos estudios en esta materia cambiante. Concretamente, los expertos han elaborado una metodología detallada sobre cómo elaborar, modificar y evaluar directrices. Si se sigue dicha metodología, la elaboración de cada directriz con base científica sólida constituye una tarea académica de gran envergadura. Semejante inversión de tiempo y recursos resulta poco práctica. Sin embargo, en la preparación de estas recomendaciones se ha respetado gran parte de la filosofía de la metodología para la preparación de directrices. En particular, se ha procedido a amplias revisiones bibliográficas y al análisis de referencias clave.

Introducción

El increíble desarrollo tecnológico en el campo de las imágenes diagnósticas y terapéuticas en los últimos años ha diversificado la cantidad de estudios posibles de realizar al paciente. Para los médicos tratantes no siempre resulta fácil decidir si es suficiente para el diagnóstico la Rx. convencional o es necesario recurrir a  exámenes mas complejos, cada día mas variados, cuyas indicaciones y rendimiento a veces no aparecen tan claras como sería deseable.

Para conseguir una interpretación y  diagnóstico correctos requiere de un adecuado conocimiento de los antecedentes clínicos del niño, del método, de la anatomía radiológica y de los signos patológicos de las diversas alteraciones que se pueden presentar en la edad pediátrica.

Un estudio de Diagnóstico por Imágenes útil es aquel cuyo resultado, positivo o negativo, contribuye a modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico. Muchas pruebas radiológicas no cumplen con este precepto y exponen innecesariamente a los niños a la radiación.

Las principales causas de un mal uso de los estudios radiológicos son:

1. Repetir exámenes que ya se han realizado, (en otro hospital, en urgencias, en consultas externas) por lo que hay que intentar conseguir los estudios anteriores si los hubiera.

2. Pedir exámenes que no alteran el manejo del paciente, bien porque los hallazgos son irrelevantes o improbables.

3. Pedir exámenes con demasiada frecuencia, antes de que evolucione la enfermedad o se resuelva.

4. Pedir exámenes inadecuadas, es conveniente consultas con el Radiólogo o Médico Nuclear pues la técnicas de diagnóstico por imagen evolucionan muy rápidamente

5. No dar la información clínica necesaria para pedir la exámenes, que pueden dar lugar a que se utilice una técnica inadecuada.

6. Exceso de exámenes complementarias, a veces por presión de los familiares del niño.
 
El recurso de la Radiología como pruebas complementarias se ha convertido en algo habitual de la práctica médica y se justifica por las claras ventajas que representa para el paciente. Sin embargo, ni siquiera las pequeñas dosis de radiación están totalmente exentas de riesgos. Una pequeña parte de las mutaciones genéticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiación natural del medio pero la gran mayoría es debido a actos médicos.

Una manera importante de reducir la dosis de radiación es no realizar pruebas radiológicas innecesarias.

En la tabla I se comparan las dosis efectivas de varias exploraciones radiológicas en miliSievert (mSv), su equivalencia con un número de radiografías de tórax y con el período equivalente aproximado de radiación natural de fondo.
 

(La radiación de fondo media en Argentina es de 2.3 mSv por año)

T A B L A  I- Fuente: American College of Radiology. www.acr.org

En la Tabla II se puede observar la clasificación de las dosis efectivas características de la radiación ionizante procedente de las técnicas habituales de diagnóstico por la imagen
 

 Tabla II  Fuente: directrices del Real Colegio de Radiólogos (RCR) UK

La Comunicación con un servicio de Diagnóstico por Imágenes

Cuando se envía a un paciente para una exploración con técnicas de diagnóstico por imagen se está recabando la opinión de un especialista. Dicha opinión debe presentarse en forma de un informe que pueda ayudar al tratamiento de un problema clínico.

Para evitar cualquier error de interpretación, las solicitudes deberán estar debidamente realizadas y con letra legible, explicando porqué se pide la exploración, aportando los suficientes datos clínicos para que el especialista en Diagnóstico por Imágenes pueda resolverle los problemas del paciente mediante la exploración radiológica.

Técnicas de Diagnóstico por Imágenes

A Modo de introducción es importante conocer la producción anual de nuestro Hospital. En el 2005 fue de 105.077 prácticas, equivalente a 288 prácticas diarias, funcionando las 24 hs del día con personal Médico y Técnico, el 54% fueron pacientes ambulatorios, 30%  internados y el 15 % de Emergencias.

Repartidas en: Rx. Convencional: 67% y 33 % de estudios, de estos, 20 % fueron Ecografía, 4 % estudios radiológicos, 7.5 % TC y 1.5 % prácticas de Intervencionismo). De los estudios de RMI y MN no se tienen datos fidedignos por no tener registros de lo que se deriva al sector privado de pacientes con cobertura.

Las exploraciones más solicitadas son las de radiología convencional ocupando el primer lugar la radiografía de tórax, seguida por las del esqueleto. El principal inconveniente es que su uso expone a radiación ionizante al paciente, aunque sus beneficios compensan los inconvenientes, siempre que se haga un uso adecuado de
las mismas.

La ecografía, dada su inocuidad al no suponer radiación ionizante para el paciente, se ha convertido en la segunda modalidad de imagen mas utilizada para el diagnóstico. Es además una técnica económica, rápida, fiable e incruenta por lo que se convierte en una exploración inicial excelente en muchos casos. La alta resolución que se obtiene con los equipos más modernos y el empleo del Doppler-color permite la caracterización de muchas masas y facilita la realización de estudios intervencionistas como las biopsias, drenajes etc. Por sus ventajas  suele recomendarse en casos en los que exploraciones más caras (por ejemplo, TC) no están justificadas, o cuando los recursos son limitados. A la inversa, es difícil no acceder a una petición de ecografía so pretexto de su carácter invasivo o del gasto, con lo que se corre el riesgo de sobrecargar los servicios de ecografía con peticiones que se encuentran en el límite de lo que es apropiado. Todo ello quiere decir que los médicos siguen teniendo la obligación de sopesar cuidadosamente si todas sus solicitudes de ecografía están justificadas, y si el resultado tendrá repercusiones en la actitud terapéutica.

Los estudios de TAC se han visto mejorados con el uso de los actuales equipos helicoidales de uno o varios cortes, que permiten recoger datos volumétricos en un tiempo más reducido.

En determinados procesos compite con la RMI por lo que conviene consultar con el médico Radiólogo para elegir la mejor opción, teniendo en cuenta que la TAC supone irradiación ionizante para el paciente. Pese a los riesgos relacionados con la radiación, la TAC sigue siendo la exploración óptima para muchos problemas clínicos del tórax y abdomen. Es la exploración idónea para los traumatismos craneales y accidentes cerebrovasculares. Permite la monitorización de drenajes y biopsias. Como la Resonancia Magnética no utiliza radiaciones ionizantes, debe preferirse esta técnica a la TAC cuando se dispone de ambas y ofrecen información similar.

La RMI ofrece mas información que la TAC en los  trastornos intracraneales (salvo traumatismos o accidentes cerebrovasculares), en el canal espinal y del aparato locomotor, por su elevada sensibilidad de contraste y la capacidad de ofrecer imágenes en varios planos.

Como contrapartida existe el riesgo de una avalancha de peticiones de RMI no justificadas, lo que puede generar largas listas de espera; por eso todas las peticiones de RMI deberían consultarse con un Radiólogo.

La complejidad de la Resonancia Magnética por Imágenes (RMI) se debe a que se basa en unos principios físicos diferentes a los otros métodos de imagen médica, como los ultrasonidos o los que utilizan rayos X y la  medicina nuclear. La formación de las imágenes se complica además por los múltiples parámetros que se pueden variar para su adquisición. La obtención de diferentes planos y proyecciones anatómicas exigen nuevos conocimientos de anatomía e incluso de la patología.

El fenómeno de la Resonancia Magnética Nuclear se basa en la propiedad que tienen los núcleos del hidrógeno (H) de absorber selectivamente la energía de radiofrecuencia (RF), cuando se someten a un campo magnético intenso. Podríamos llamarlo pulso de excitación.

Las ventajas más importantes de la RMI son:

a) el ser una técnica exenta de radiación ionizante,

b) el tener una excelente resolución de contraste, aproximadamente un 500% más que la tomografía computarizada (TC). Además el contraste es regulable no solo por software, sino creando nuevas imágenes con diferentes escalas de grises que son expresión de propiedades intrínsecas de los tejidos. Esto se consigue mediante el empleo de diferentes secuencias de pulsos, las cuales son un factor operador dependiente. De aquí que la RMI sea muy sensible para detectar lesiones siempre que conlleven un cambio en la cantidad del agua tisular y que permita una representación visual de estructuras anatómicas que hasta ahora no eran visualizadas o solo tras la introducción de contrastes artificiales (meniscos, cartílago articular, tendones, ligamentos, quiasma óptico, etc.),

c) el permitir una representación de la anatomía en cualquiera de los tres planos ortogonales, pero no por reconstrucción sino por toma directa de datos originales en esa proyección, con toda la resolución espacial, de contraste y campo de visión de una imagen original,

d) la sensibilidad de la RM al flujo vascular. La sangre es el tejido más rico en protones del organismo, pero al encontrarse en movimiento y atravesar los planos, en los que se está produciendo la excitación por la RF y dependiendo de su dirección con respecto al plano de examen y de su velocidad (arterial o venosa) puede aparecer en la RM bidimensional como una región sin señal (negro) o con una señal de gran intensidad (blanco),

e) la ausencia de artefactos creados por la transmisión de su señal a través del hueso.

Estas ventajas, se traducen en importantes contribuciones diagnósticas, que la sitúan como el método de elección en el examen de determinados órganos como el tronco encefálico, el cerebro, la médula espinal, determinadas estructuras anatómicas como el espacio subaracnoideo, ligamentos, cartílagos, tendones y sinovial articular y determinadas zonas topográficas del organismo como la médula ósea del interior de los huesos, la unión cérvico dorsal, la base del cráneo.

Las principales indicaciones de la RM son: la patología del sistema nervioso central (mielinización, enfermedades neurodegenerativas, anomalías, tumores, procesos inflamatorios etc.); la patología torácica (mediastino incluido corazón y grandes vasos); la patología abdominal (especialmente tumores), patología osteo-musculo-articular (tumores, procesos inflamatorios, afecciones hematológicas) por último recordar el papel diagnóstico como complemento a la ecografía en el diagnóstico intraútero de las malformaciones fetales.

Hay algunas contraindicaciones claras de la RMI como la existencia de cuerpos extraños metálicos infraorbitarios, marcapasos, implantes cocleares etc. Por eso el las normas de seguridad deben cumplirse estrictamente. Antes de realizar un estudio con RM hay que complementar un cuestionario donde conste toda la información que haga referencia a intervenciones quirúrgicas previas y la posibilidad de que existan grampas e implantes metálicos. Cuando se accede a la sala del imán, no debe existir ningún objeto metálico en el paciente, ni parches cutáneos, tatuajes, aros para evitar las quemaduras por la radiofrecuencia (RF).

La Medicina Nuclear  es una especialidad lamentablemente independiente, el diagnóstico y el tratamiento está reservado a los especialistas de MN. En Estados Unidos la MN forma parte de los servicios de diagnóstico por imagen junto con la radiología.

Podemos definirla como la rama de la medicina en la que se utilizan las propiedades de materiales radiactivos y estables, para investigar procesos fisiológicos y bioquímicos, normales o no, así como para diagnosticar y tratar procesos patológicos que afectan al organismo.

En la tabla II se indican las dosis efectivas en milisieverts (mSv) de algunos exámenes habituales de MN utilizados en Pediatría, su equivalencia con un número de radiografías de tórax y con el período equivalente aproximado de radiación natural de fondo.
 

Los datos funcionales que aporta la MN son muy valiosos, tanto del riñón, como cerebral o cardíaco. Sin efectos hemodinámicos ni tóxicos, y con dosis de radiación aceptablemente bajas.

Las técnicas con glóbulos blancos y rojos marcados, se realizan en pocos lugares privados con un costo significativo.

El avance tecnológico, el desarrollo de nuevos fármacos y el uso de técnicas adecuadas para niños han contribuido en el diagnóstico precoz y preciso, en la patología nefrourológica, tiroidea benigna o maligna, detección de metástasis óseas en la patología tumoral prevalente en la edad pediátrica como neuroblastoma o tumores óseos.

A estas aplicaciones, se agregan como consecuencia de la introducción de nuevos radio fármacos que actúan a un nivel molecular conocido, una tendencia significativa en el empleo de los mismos con fines terapéuticos Pudiendo inclusive emplearse en forma combinada con otras modalidades de tratamiento, tales el caso de I-131.MIBG y quimioterapia en el neuroblastoma de alto riego, en linfomas radioinmunoterapia y quimioterapia.

Las técnicas de imágenes incluyen la Gammagrafia dinámica y planar estática, la tomografía computarizada con emisión de fotón único o simple (SPECT y tomografía de emisión de Positrones ( PET).

Las imágenes SPECT muestran la distribución del isótopo radiactivo con precisión en tres dimensiones. Las aplicaciones pediátricas incluyen el estudio renal, esquelético, miocárdico y cerebral.

EL PET valora la fisiología del tejido regional con isótopos emisores de positrones de elementos biológicamente importantes como oxígeno, nitrógeno, y adicionalmente el fluor l8, que puede sustituir al hidrógeno en muchas biomoléculas. La demostración de la alteración de la actividad metabólica en tumores, miocárdico isquémico o zonas epileptógenas, indican su utilidad y aplicaciones clínicas.

Estos avances tecnológicos (principalmente PET), el constante desarrollo de nuevos radiofármacos, o bien, la optimización del uso de los ya disponibles,  facilitan el crecimiento de una nueva gama de estudios a nivel molecular, con importante aplicación en Oncología, ej: octreotide marcado con Indio-111, que nos permite localizar receptores de somastostatina (principalmente presentes en la corteza cerebral, hipotálamo, páncreas y tracto gastrointestinal); glucosa marcada con Fluor –18 (F-18-FDG), que refleja el metabolismo de la glucosa después de su administración,  I131-MIBG empleado en procesos tumorales que expresen mecanismo de captación uptake-1 y de almacenamiento vesicular; este último también es utilizado en  protocolos de terapia combinada con quimioterápicos en el tratamiento de neuroblastoma de alto riesgo.

Sin embargo, la limitación principal  para la disponibilidad de este equipamiento de última generación (PET coincidente o dedicado, que permiten la fusión de imágenes moleculares y anatómicas), está dada por el alto costo de su adquisición y su funcionamiento.

La Radiología intervencionista (incluidas la angiografía y la terapia mínimamente traumática) es un ámbito de la radiología se encuentra en amplia expansión. Todos los servicios de radiología clínica llevan muchos años realizando angiografías e intervenciones que se les asocian (como la angioplastia), pero recientemente están surgiendo nuevas técnicas. La mayor parte de los abscesos abdominales se tratan actualmente mediante técnicas quirúrgicas de evacuación percutánea con monitorización radiológica. Del mismo modo, la mayoría de las biopsias hepáticas las realizan radiólogos (con monitorización ecográfica). Las biopsias de ganglios linfáticos son habituales en casi todos los servicios de ecografía y de TC. Las nuevas tecnologías siguen extendiendo el campo de aplicación de la radiología intervencionista. Entre estas innovaciones figuran:

• Exéresis percutánea de un disco lumbar en caso de hernia (a menudo, bajo control por TC).

• Colocación percutánea de una prótesis

• Diversas técnicas para el tratamiento de lesiones hepáticas inoperables (por ejemplo, ablación por láser bajo control radiográfico).

• RMI quirúrgica con imágenes «en tiempo real» que permiten monitorizar los actos terapéuticos.

Estos ejemplos de innovaciones recientes requieren una estrecha colaboración con los clínicos. Los detalles de su ejecución varían mucho en función de los recursos humanos y materiales disponibles.

Sigue un exceso de riesgo ligero, comparado con el elevadísimo riesgo general de padecer un cáncer (casi1 por 3), que las ventajas que puede acarrear una exploración por imágenes suelen compensar con creces.

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