La enfermedad renovascular aterosclerótica es una afección común, con una tasa de mortalidad de alrededor del 16% anual, en gran parte asociada a la enfermedad cardiovascular. La estenosis de la arteria renal se asocia tanto con la hipertensión como con la enfermedad renal crónica, aunque no está claro si estas asociaciones son causales.
Tradicionalmente, el tratamiento ha estado dirigido a la corrección de la estenosis de la arteria renal, mediante la revascularización endovascular habiendo reemplazado en forma gradual a la cirugía abierta. Tres pequeños estudios aleatorizados y controlados no mostraron beneficios significativos de la angioplastia sobre el tratamiento médico, pero estos estudios fueron de poco poder estadístico, incluso cuando se combinaron sus resultados para detectar mejoría moderadas pero clínicamente valiosas en la función renal o la presión arterial o una reducción de la mortalidad. El estudio Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions (ASTRAL) fue diseñado para determinar con certeza si la revascularización junto con el tratamiento médico mejora la función renal y otros resultados, en comparación con el tratamiento médico solo, en pacientes con estenosis aterosclerótica de la arteria renal .
Métodos
Se hizo un ensayo aleatorizado, abierto, en el que participaron 806 pacientes con enfermedad renovascular aterosclerótica, los que fueron asignados a someterse a una revascularización más tratamiento médico o a recibir tratamiento médico solo. El resultado primario fue la función renal, medida por la concentración sérica inversa de la de creatinina (una medida que tiene una relación lineal con la depuración de la creatinina). Los resultados secundarios fueron la presión arterial, el momento de los eventos cardiovasculares y renales importantes y la mortalidad. La media del seguimiento fue fue de 34 meses.
Resultados
Durante un período de 5 años, la tasa de progresión de la insuficiencia renal (como lo muestra la pendiente de la inversa del nivel de creatinina sérica) fue -0,07 × 10-3 litros/micromoles/año en el grupo de revascularización, en comparación con -0,13 × 10-3 litros/micromoles/año en el grupo de tratamiento médico, una diferencia a favor de la revascularización de 0,06 × 10-3 litros/micromoles/año. Durante el mismo lapso, el nivel medio de la creatinina sérica fue de 1,6 mmol por litro menor en el grupo de revascularización que en el grupo de tratamiento médico. No hubo diferencias significativas entre los grupos en la presión arterial sistólica; la disminución de la presión arterial diastólica fue menor en el grupo de revascularización que en el grupo de tratamiento médico. Los dos grupos en estudio tenían tasas similares de acontecimientos renales (índice de riesgo en el grupo de revascularización, 0,97), eventos cardiovasculares mayores (riesgo relativo, 0,94) y muerte (relación de riesgo 0,90). En 23 pacientes se produjeron complicaciones graves asociadas con la revascularización, incluyendo 2 muertes y 3 amputaciones de dedos o extremidades.
Comentarios
No se hallaron pruebas de un beneficio clínico valioso en los primeros años después de la revascularización en pacientes los con estenosis aterosclerótica de la arteria renal. Los límites de confianza superiores para un beneficio de la revascularización con respecto a la función renal estaban por debajo de los niveles que se consideran clínicamente pertinentes. No se hallaron mejorías significativas en la presión arterial ni se observaron ventajas con respecto a la reducción de los eventos renales o cardiovasculares o la mortalidad. Un metaanálisis de 3 ensayos controlados y aleatorizados anteriores, indicó que los beneficios de la angioplastia, en comparación con el tratamiento médico, solo eran una mejoría leve en el control de presión arterial, puesto de manifiesto por una necesidad menor de fármacos antihipertensivos
Estos ensayos tienen limitaciones, ya que eran pequeños (con un total de 210 pacientes) y, además, para la mayoría de los pacientes sometidos a revascularización, solo se utilizó la angioplastia con balón mientras que la tasa de entrecruzamiento del grupo de tratamiento médico con el grupo de revascularización fue elevada, con un promedio del 29%.
En contraste con los datos disponibles de los ensayos clínicos aleatorizados, los estudios no aleatorizado han hallado que los resultados de la revascularización mejora la función renal en aproximadamente el 25% de los pacientes con estenosis aterosclerótica de la arteria renal. Sin embargo, estos estudios tienen sesgos bien conocidos. En realidad, dicen los autores, “luego de 1 año de seguimiento, el 27% de los pacientes del grupo tratado médicamente había mejorado más de 0.11 mg/dL)el nivel de creatininemia, lo cual muestra beneficios que erróneamente podrían adjudicarse a la revascularización en un estudio controlado pero que realmente corresponde a la posibilidad de fluctuaciones o una terapia médica efectiva.”
Los datos de estudios realizados en Estados Unidos indican que la revascularización se realiza en el 16% de los pacientes con diagnóstico reciente de enfermedad renovascular ateromatosa. Dado que las intervenciones endovasculares se asocian con morbilidad e inconvenientes importantes y costo elevado, con poco beneficio evidente, por ahora, el uso generalizado de la revascularización endovascular, fuera de los ensayos clínicos, está en tela de juicio. Una consecuencia es que en los pacientes asintomáticos con enfermedad renal aterosclerótica crónica o hipertensión parece tener poco valor de pesquisa de enfermedad renovascular.
Una limitación importante del presente estudio está relacionada con la población estudiada. Como se señaló, los pacientes se inscribieron en el estudio solo si su propio médico no estaba seguro de si la revascularización podría aportar un beneficio clínico que valiese la pena. El principio de equilibrio exige esa incertidumbre para mantener la conducta ética del estudio. Sin embargo, este criterio de inscripción deja sin resolver la cuestión de si algunos pacientes con enfermedad renovascular que no cumplían con los criterios de elección podrían haberse beneficiado de la revascularización. Existe un consenso que no está basado en la evidencia que ciertos grupos de pacientes con estenosis severas de la arteria renal deben ser tratados con revascularización y es poco probable que estos pacientes hayan sido incluidos en el presente estudio. Sin embargo, se pretende que la población del ensayo sea representativa de lospacientes sometidos a revascularización en la práctica clínica.
Es de destacar que la tasa de progresión dee la insuficiencia renal en el grupo de tratamiento médico-(declinación media de la inversa del nivel de la creatinina sérica, -0,13 × 10-3 litros/micromoles/año) fue 10 veces inferior a lo previsto sobre la base de un trabajo anterior (en el que el valor correspondiente fue de -1,6 × 10-3 litros/micromoles/año). Este hallazgo sugiere que la población incorporada podría haber tenido una pérdida de la función renal menos rápida que lo previsto en el diseño del estudio. Sin embargo, ya que los pacientes tenían enfermedad renovascular grave (como lo demuestran sus características basales y la tasa elevada de cuadros de insuficiencia renal), el uso de tratamientos antihipertensivos más eficaces y terapias médicas de mayor protección renal puede explicar por qué la función renal de los pacientes se deterioró más lentamente que en pacientes similares en estudios anteriores.
Para investigar el tema de la selección de más pacientes, se revisaron los datos de los 508 pacientes con enfermedad renovascular aterosclerótica que se presentaron al centro de estudio que reclutó al mayor número de pacientes. De 283 pacientes con estenosis de la arteria renal de más del 60%, se eligieron al azar 71 para ser sometidos a la revascularización , 24 fueron sometidos revascularización fuera del estudio y 188 recibieron tratamiento médico solamente. Las razones para la revascularización fuera del ensayo fueron la hipertensión mal controlada, la disminución rápida de la función renal y la participación en otro estudio. Las razones principales para no ser sometidos a revascularización fueron la decisión del paciente, la edad avanzada y la presencia de enfermedades médicas coexistentes. Aunque éste no es un análisis sistemático, proporciona un posible contexto para entender el espectro de pacientes a los que los resultados de este ensayo pueden ser aplicados apropiadamente.
Los resultados globales de un ensayo de gran tamaño pueden disimular un beneficio clínico útil en pequeñas subpoblaciones de pacientes. Sin embargo, no se encontraron pruebas de que el efecto de la revascularización difiera entre los pacientes con diferentes grados de insuficiencia renal, nivel de creatinina sérica, tasa de filtración glomerular estimada, gravedad de la estenosis y tamaño renal utilizados como variables. Un importante análisis de subgrupos post hoc de pacientes para los que muchos médicos en la actualidad indican la revascularización (aquellos con estenosis bilateral de la arteria renal o una estenosis mayor al 70% o una estenosis mayor al 70% de un riñón único funcionante). Asimismo, no mostró ninguna diferencia significativa en el resultado entre los pacientes con estenosis de la arteria renal severa y los pacientes sin tal enfermedad grave.
En resumen, los autores compararon la revascularización endovascular más el tratamiento médico con el tratamiento médico solo en pacientes con enfermedad renovascular aterosclerótica la. Revascularización acarreó un riesgo importante, pero no se asoció con beneficios relacionados con la función renal, la presión arterial o cuadros renales o cardiovasculares o la mortalidad.
Conclusiones
Se han encontrado riesgos significativos pero no hay evidencia de un beneficio clínico valioso de la revascularización en pacientes con enfermedad renovascular aterosclerótica.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna
Referencias
1. Kalra PA, Guo H, Kausz AT, et al. Atherosclerotic renovascular disease in United States patients aged 67 years or older: risk factors, revascularization, and prognosis. Kidney Int 2005;68:293-301.
2. Cheung CM, Wright JR, Shurrab AE, et al. Epidemiology of renal dysfunction and patient outcome in atherosclerotic renal artery occlusion. J Am Soc Nephrol 2002;13:149-57.
3. Guo H, Kalra PA, Gilbertson DT, et al. Atherosclerotic renovascular disease in older US patients starting dialysis, 1996 to 2001. Circulation 2007;115:50-8.
4. Cheung CM, Hegarty J, Kalra PA. Dilemmas in the management of renal artery stenosis. Br Med Bull 2005;73-74:35-55. 5
5. Plouin PF, Chatellier G, Darne B, Raynaud A. Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomized trial. Hypertension 1998;31:823-9.
6. Webster J, Marshall F, Abdalla M, et al. Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs continued medical therapy for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis. J Hum Hypertens 1998;12:329-35.
7. van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, et al. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renalartery stenosis. N Engl J Med 2000;342:1007-14.
8. Ives NJ, Wheatley K, Stowe RL, et al. Continuing uncertainty about the value of percutaneous revascularization in atherosclerotic renovascular disease: a metaanalysis of randomized trials. Nephrol Dial Transplant 2003;18:298-304.
9. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41.
10. Dubel GJ, Murphy TP. Distal embolic protection for renal arterial interventions. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31:14-22.
11. Harden PN, MacLeod MJ, Rodger RS, et al. Effect of renal-artery stenting on progression of renovascular renal failure. Lancet 1997;349:1133-6.
12. Hegarty J, Wright JR, Kalra PR, Kalra PA. The heart in renovascular disease —an association demanding further investigation Int J Cardiol 2006;111:339-42.
13. Matthews JN, Altman DG, Campbell MJ, Royston P. Analysis of serial measurements in medical research. BMJ 1990;300:230-5.
14. Bonelli FS, McKusick MA, Textor SC, et al. Renal artery angioplasty: technical results and clinical outcome in 320 patients. Mayo Clin Proc 1995;70:1041-52.
15. Textor SC. Revascularization in atherosclerotic renal artery disease. Kidney Int 1998;53:799-811.
16. Collins R, Peto R, Gray R, Parish S. Large-scale randomized evidence: trials and overviews. In: Weatherall D, Ledingham JGG, Warrell DA, eds. Oxford textbook of medicine. Vol. 1. London: Oxford University Press, 1996:21-32.
17. Leertouwer TC, Gussenhoven EJ, Bosch JL, et al. Stent placement for renal arterial stenosis: where do we stand? A meta-analysis. Radiology 2000;216:78-85.
18. Chrysochou C, Sinha S, Chalmers N, Kalra PR, Kalra PA. Anuric acute renal failure and pulmonary oedema: a case for urgent action. Int J Cardiol 2009;132(1):e31-e33. Pickering TG, Herman L, Devereux RB, et al. Recurrent pulmonary oedema in hypertension due to bilateral renal artery stenosis: treatment by angioplasty or surgical revascularisation. Lancet 1988;2:551-2.