Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en Estados Unidos y otros países desarrollados y conlleva una morbimortalidad significativa. Se asocia con un aumento de 4 a 5 veces del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), de 2 veces del de demencia, de 3 veces del de insuficiencia cardíaca (IC), y con un 40% a 90% de incremento en la mortalidad global.

El incremento de la población con FA, así como el reconocimiento de sus complicaciones, entre ellas el deterioro de la calidad de vida y el aumento en los costos de salud, han generado numerosas investigaciones en busca de tratamientos más eficaces, pero pocas de ellas se centraron en la prevención.

En abril de 2008 el National Hearth, Lung, and Blood Institute (NHLBI) convocó a un panel de expertos para definir las líneas de investigación y las estrategias de prevención de la FA. Se contemplaron tres áreas: la identificación de factores de riesgo de sufrir FA, medidas para incorporar en la confección de estudios futuros, y directivas para las investigaciones clínicas y de ciencias básicas acerca de la prevención. Por último, se alcanzó un consenso en el que se identificaron falencias de investigación y se delinearon recomendaciones en 6 áreas prioritarias.

Recomendación 1: Incrementar el conocimiento sobre la epidemiología de la FA

Introducción

El conocimiento actual de la epidemiología de la FA se basa principalmente en estudios de cohorte norteamericanos y europeos. Se ha señalado que la incidencia y la prevalencia de FA se duplican con cada década de vida, y a cualquier edad tiene una frecuencia 50% superior en los varones. A los 40 años el riesgo de aparición posterior de FA es de aproximadamente 1 en 4. Los factores de riesgo definidos son las enfermedades cardíacas (IC, enfermedades valvulares e infarto de miocardio) y los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión [HTA], diabetes, obesidad y tabaquismo). Los indicadores subclínicos de riesgo incluyen la mayor rigidez arterial y signos ecográficos de enfermedad cardíaca estructural (dilatación de la aurícula izquierda, hipertrofia ventricular izquierda y disfunción sistólica o diastólica). Otros marcadores recién identificados son los biomarcadores inflamatorios y neurohumorales, el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) y el síndrome metabólico. Aun con estos datos es difícil establecer el riesgo individual de padecer FA.

Los factores que influyen en el aumento de la incidencia y prevalencia de FA en las poblaciones norteamericana y europea parecen incluir su envejecimiento, una mayor detección de la FA y la mejor supervivencia de los pacientes con diversas comorbilidades. Los factores relacionados con diferencias raciales, étnicas, regionales e internacionales no están caracterizados adecuadamente.

La mayor comprensión de la epidemiología de la FA se logrará mediante una recolección sistemática de casos en estudios de observación longitudinales, con mejores rutinas de interrogatorio y una investigación más profunda de los afectados.

Es posible que existan factores genéticos en su patogenia, ya que las personas con familiares de primer grado con FA tienen riesgo mayor de presentarla; esto es más notorio entre los que padecen FA solitaria. Se han reconocido mutaciones (como KCNQ1 y GGJA5), polimorfismos (cromosoma 4q25) y variantes de diversos canales iónicos asociados con FA familiar, si bien explicarían sólo una fracción de los casos.

La medicina traslacional enfrenta el desafío de caracterizar fenotipos intermedios que ayuden a identificar a subgrupos de pacientes para realizar análisis genómicos. La identificación de fenotipos se ve dificultada por el carácter a veces paroxístico y asintomático de la FA. Se necesita un mayor conocimiento de las interacciones entre diversos genes y de los genes con el ambiente para definir su influencia en la aparición de esta arritmia, lo que facilitará el diseño de estrategias preventivas.

Falencias de conocimiento
-No se comprende cabalmente la influencia de la edad, el sexo, la etnia/raza y la geografía sobre la aparición y evolución de la FA.

-Aún no están claramente definidos la prevalencia, la incidencia, el riesgo a lo largo de la vida, los factores de riesgo y el pronóstico de la FA.

-No están claras ciertas características de la evolución de la FA, como su prevalencia, aparentemente en aumento en Norteamérica y Europa Occidental.

-La capacidad de predecir la aparición de FA en un individuo determinado es limitada.

-Aún no está definido el papel de los genes ni de los nuevos marcadores en la predicción de su aparición.

-Todavía no se comprenden los mecanismos y los determinantes genéticos de los subfenotipos de FA, como la que se presenta en el contexto de edad avanzada, HTA, IC, obesidad o enfermedad cardíaca estructural.

Recomendaciones específicas para la investigación
-Identificación sistemática de la FA sintomática y asintomática en los estudios respaldados por el NHLBI, entre otros, para definir mejor los factores de riesgo y las características de la arritmia.

-Mejorar la definición de la evolución clínica de la FA mediante estudios y seguimientos intensivos de los sujetos de alto riesgo.

-Recolección sistemática de eventos de FA en pacientes internados y ambulatorios, realización de electrocardiogramas (ECG) de rutina, investigación acerca del origen del diagnóstico, especialmente en grupos minoritarios.

-Elaborar y validar modelos de predicción de riesgo de FA en diversos grupos.

-Llevar a cabo estudios epidemiológicos y metanálisis de informes sobre la genética y los marcadores de FA para investigar las interacciones con el ambiente y entre los distintos genes.

Recomendación 2: Mejorar la detección de la FA

Introducción

Varios estudios señalan que la FA suele ser asintomática y puede detectarse incidentalmente. Aun en los pacientes sometidos a cardioversión y seguidos en forma estricta, el 70% de las recurrencias son asintomáticas. Esos datos implican que la prevalencia real de la FA en la comunidad se desconoce y se subestima. Las consecuencias de la falta de detección son la aparición de complicaciones como ACV e IC, aun antes del diagnóstico de la FA; para los médicos que hacen investigación, la falta de detección dificulta la identificación e implementación de medidas preventivas o terapéuticas. El descubrimiento de métodos de diagnóstico menos costosos y de fácil uso para la detección de la FA representará, junto con una mejor comprensión de su evolución natural, un avance en la elaboración de medidas de prevención secundaria.

Falencias de conocimiento
-No hay un conocimiento cabal de los factores predisponentes ni de la frecuencia de la aparición de FA asintomática y de la evolución de la paroxística a la persistente y permanente.

-Falta definir los métodos más adecuados para detectar la prevalencia y la evolución natural de la FA asintomática.

Recomendaciones específicas para la investigación
-Analizar detenidamente las posibilidades, costos y utilidad de los estudios existentes y en curso para la identificación de la FA asintomática, sintomática, paroxística, persistente y permanente, tanto en el contexto clínico como de investigación y en determinados subgrupos de pacientes.

Recomendación 3: Mejorar los métodos no invasivos para identificar los principales componentes de la remodelación cardiovascular que favorecen la FA

3a. Fibrosis auricular y remodelación
Introducción

Existe una fuerte asociación entre la fibrosis auricular y la FA. Se ha demostrado que la fibrosis, junto con otros factores, contribuye a la aparición y persistencia de la FA, tanto en modelos con animales como en seres humanos. Esto permite suponer que la prevención de la inflamación y la fibrosis serían caminos adecuados para prevenirla. No se comprenden los mecanismos de formación de la fibrosis, aunque se han involucrado varias cascadas de señalización y citoquinas (factor de crecimiento beta, factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el sistema renina-angiotensina-aldosterona [SRAA]).

Por otro lado, la remodelación eléctrica, que comprende alteraciones en la expresión o función de diversos canales iónicos (aunque parecen ser insuficientes por sí solos para provocar la FA), trastornos metabólicos y estructurales, asociada con dilatación y aumentos de la presión auricular, contribuyen a la aparición y mantenimiento de la FA, al generar gatillos ectópicos de focos de arritmia y facilitar el mecanismo de reentrada.

Intervenciones como la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina II, y los ácidos grasos omega-3 de la dieta, parecen favorecer la prevención de FA de acuerdo con informes epidemiológicos y clínicos. La elaboración de métodos no invasivos más eficaces para detectar la inflamación y la fibrosis auricular ayudará a entender mejor la patogenia de la FA.

Falencias de conocimiento
-No están claros los procesos genéticos y de señalización implicados en la remodelación estructural asociada con la FA.

-No existen todavía métodos válidos para cuantificar in vivo la fibrosis auricular o los otros componentes del proceso de remodelación.

Recomendaciones para la investigación
-Elaborar métodos no invasivos para la cuantificación de los componentes de la remodelación, como la fibrosis, la remodelación eléctrica y la inflamación, tanto en corazones de animales como de seres humanos in vivo, como la obtención de imágenes del colágeno auricular u otros marcadores de fibrosis, cambios inflamatorios o mediadores de la inflamación auricular, sustratos metabólicos y otros que definan la contribución de la fibrosis, la inflamación y los trastornos metabólicos en la aparición y el mantenimiento de la FA.

-Descubrir nuevos marcadores biológicos o genéticos que puedan predecir el riesgo de la síntesis o degradación del colágeno auricular.

3b. Inervación autonómica
Introducción

Algunos informes señalan que la aparición de la FA suele relacionarse con variaciones del tono autonómico. Este puede ser el mecanismo subyacente a la asociación de la desaturación nocturna presente en el SAOS y la FA incidental.

Los tratamientos que modulan el sistema nervioso autónomo pueden representar nuevas formas de prevención de la FA. Los ácidos grasos omega-3 ejercerían este efecto modulador.

Falencias de conocimiento
-Se desconoce el papel preciso del sistema nervioso autónomo en la aparición y persistencia de la FA. Su evaluación se dificulta por la falta de métodos no invasivos eficaces para definir o controlar la inervación autonómica auricular. Esta falta, a su vez, limita las posibilidades de elaborar estrategias preventivas en esta área.

Recomendaciones específicas para la investigación
-Elaborar métodos para localizar y cuantificar las estructuras autonómicas intrínsecas y extrínsecas que inervan las aurículas y las venas torácicas y determinar su función. Serían de utilidad técnicas de imágenes que detectaran neurotransmisores autonómicos específicos o sus precursores y localizaran estructuras de interés.

Recomendación 4: Elaborar modelos adicionales de FA en animales

Introducción

Si bien el trabajo en animales ha contribuido a los conocimientos actuales sobre la FA, presentan ciertas falencias; por ejemplo, la incidencia de FA aumenta con la edad; sin embargo, la mayoría de los investigadores usan animales jóvenes o adultos en sus estudios; la HTA se asocia frecuentemente con la FA, no obstante, hay pocos estudios sobre la FA asociada con HTA en modelos con animales y poca comprensión de los mecanismos de dicha relación. También existen diferencias entre diversas especies en cuanto a ciertos rasgos de la FA, como su sitio de origen y mantenimiento (las venas torácicas en los seres humanos pero en pocos modelos con animales), variaciones en la velocidad de conducción auriculoventricular y la frecuencia cardíaca de la FA, y otras. Es importante contar con un modelo de animal que simule mejor la fisiopatología de la FA en seres humanos para ayudar en el diseño de pruebas preclínicas de estrategias que puedan prevenirla efectivamente.

Falencias de conocimiento
-No se cuenta con modelos en animales de FA relacionada con la edad.

-No se cuenta con modelos en animales de FA relacionada con la HTA.

-No hay modelos con animales que reproduzcan adecuadamente la fisiopatología de la FA paroxística originada en las venas torácicas.

Recomendaciones para la investigación
-Elaborar y validar nuevos modelos con animales que representen la fisiopatología de los subtipos de FA (relacionada con la edad, la HTA, la activación de las venas torácicas, la remodelación auricular, la isquemia, la dilatación y la disfunción  sistólica o diastólica en seres humanos), para evaluar los mecanismos subyacentes y facilitar la evaluación de nuevas estrategias.

Recomendación 5: Realizar análisis secundarios y agregar criterios de valoración de FA en los estudios para incrementar el conocimiento de métodos eficaces para la prevención de la FA

Introducción

Estudios de observación sugieren que algunos hábitos, dietas o medicamentos pueden relacionarse con la reducción de la frecuencia de FA. Esto coincide con los hallazgos de diversos trabajos en los que se recolectaron datos sobre FA, aun cuando no fuera el objetivo principal de la investigación. En algunos se menciona la reducción de riesgo de FA asociada con el uso de inhibidores del SRAA, estatinas o beta bloqueantes. Las dificultades en el análisis retrospectivo de estos trabajos consisten en que pocas veces la FA fue un criterio de valoración principal o secundario, lo que implica la dificultad para evaluar el mecanismo por el cual se logró reducir su frecuencia; los episodios registrados de FA debieron ser los más graves o sintomáticos; y la posibilidad de errores de clasificación del tipo de FA.

Para identificar estrategias potencialmente eficaces en la prevención de la FA, esta debería ser un criterio de valoración secundario en los estudios cardiovasculares en marcha, los que deberían incluir seguimientos más estrictos (mediante cuestionarios, palpación de pulsos o ECG más frecuentes, o el uso de métodos de monitoreo intensivo en subgrupos de pacientes con alto riesgo).

Existe poca información sobre qué clase de fármacos son realmente eficaces en la prevención de la FA y en qué grupos de pacientes; los datos disponibles en los estudios realizados acerca de IC, HTA, enfermedad coronaria, obesidad y otros con riesgo asociado de FA pueden ayudar al diseño de trabajos más amplios en ese sentido.

Falencias de conocimiento
-La información disponible sobre prevención de FA se basa en análisis retrospectivos de diversos estudios en los que ni la remodelación auricular ni la frecuencia de FA constituyeron criterios principales de valoración.

-Se desconoce si la relación observada entre el estilo de vida y la FA es suficiente para la implementación de cambios como prevención.

-El seguimiento de la FA ha sido inadecuado en los principales estudios de poblaciones de riesgo.

Recomendaciones específicas para la investigación
-Diseñar estudios clínicos y de cohortes en los que la FA constituya un resultado.

-Optimizar los métodos de detección de la FA sintomática y asintomática en los estudios previos.

Recomendación 6: Estudios actuales de prevención de FA recurrente

Introducción

Las recomendaciones clínicas para el tratamiento de la FA establecida se basan en estudios que tienen como criterio principal de valoración la mortalidad. La prevención del primer episodio de FA es prevención primaria; las barreras para el diseño de estudios en este sentido incluyen la dificultad para identificar a los sujetos con un riesgo suficientemente elevado de FA, el tiempo necesario para lograr un número adecuado de participantes, la falta de métodos de intervención definidos para evaluar, y no poder determinar si el efecto observado con un fármaco en particular no es resultado de su acción sobre las comorbilidades que acompañan a la FA.

Los factores de riesgo de evolucionar de una FA paroxística a una persistente o permanente pueden ser similares a los del primer episodio, pero no se han identificado estrategias eficaces para la prevención secundaria. Esta impediría los cambios asociados con la fibrosis secundaria a la arritmia sostenida. Una dificultad en la elaboración de estudios de prevención secundaria es la falta de un adecuado diagnóstico de los primeros episodios de FA. Estos deberían incluir el análisis de eventos graves, como muerte y ACV, ya que los trabajos previos han mostrado una falta de correlación entre el control del ritmo y la mortalidad. Tampoco se considera demostrado que la reducción de futuros episodios de FA invaliden la necesidad de anticoagulación crónica en los casos de riesgo de padecer ACV.

Prevención secundaria en pacientes con un primer episodio conocido de FA es lo más adecuado para identificar estrategias de prevención y para el diseño de estudios más amplios acerca de la prevención primaria. Las estrategias potenciales incluyen la inhibición del SRAA, estatinas, beta bloqueantes, ácidos grasos omega-3, modificación intensiva de hábitos, antiinflamatorios, ventilación con presión positiva en los trastornos respiratorios del sueño, ablación por catéter o la combinación de algunos de ellos.

Falencias de conocimiento
-Escasez de información sobre la utilidad de las modificaciones en el estilo de vida en prevención primaria y secundaria de la FA.

-No está demostrado que el retraso de la evolución de un episodio a la forma recurrente o persistente mejore la morbimortalidad asociada con la FA.

Recomendaciones específicas para la investigación
-Elaborar estudios con pacientes con un primer episodio de FA para evitar la recurrencia sintomática o asintomática y analizar la morbimortalidad subsiguiente.

-Usar los resultados de la prevención secundaria para los futuros estudios de prevención de FA.

Conclusiones

Varios datos sugieren la posibilidad de prevenir la FA, pero hay pocas investigaciones en este sentido.

Condiciones como la HTA y la dilatación auricular izquierda son comunes en la aparición de esta arritmia, por lo que podrían ser el objetivo de estrategias dirigidas a su prevención. El descubrimiento de factores genéticos relacionados con la FA puede facilitar la identificación de subgrupos de pacientes de alto riesgo y una comprensión más completa de la evolución natural de la FA. Los obstáculos en estas investigaciones incluyen la falta de métodos no invasivos adecuados para evaluar las alteraciones cardíacas estructurales y electrofisiológicas, y la falta de modelos con animales con ciertas características presentes en los seres humanos con FA. El mejor conocimiento de los rasgos principales de la FA llevará a la identificación y comprobación de diversas estrategias de prevención en poblaciones determinadas. Para ello las investigaciones deberán tener en cuenta las recomendaciones emitidas por este panel de expertos