Introducción

Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica se estableció un compromiso: varias incisiones pequeñas por una incisión grande. La mayor parte de las veces, varias incisiones pequeñas causan típicamente menos dolor y pocas complicaciones que una sola incisión grande. Pero con el desarrollo de una tecnología más avanzada puede haber una mejor alternativa a la cirugía con incisiones múltiples. En los últimos años, el desarrollo de la cirugía endoscópica transluminal por un orificio natural (NOTES por Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) ha creado muchísima excitación como una alternativa menos invasiva a la laparoscopía [1,2]. Pero esta tecnología necesita lesionar una víscera. Recientemente, un abordaje quizás más seguro pero igualmente cosmético de cirugía mínimamente invasiva fue desarrollado: la cirugía laparoscópica por un puerto único. La cirugía por un único puerto permite que procedimientos laparoscópicos avanzados puedan ser realizados a través de una única incisión, generalmente en el ombligo. Aunque esta técnica debería replicar estrechamente a la alternativa laparoscópica convencional, se deben hacer modificaciones en los instrumentos y en la técnica. Dado que esta técnica está aún en su infancia, existen pocos datos confirmando los beneficios de este abordaje, pero está emergiendo literatura demostrando la seguridad y eficacia de la laparoscopía por un puerto único [2-5]. El autor de este trabajo describe una técnica sugerida e instrumentos que hacen factible la cirugía laparoscópica por un puerto único. Ha realizado esta operación tanto en adultos como en niños y jóvenes, desde 4 años de edad, con peso corporal yendo desde 17,1 kg a 125,5 kg. La intención en este trabajo es mencionar los productos disponibles más comúnmente empleados para la cirugía por puerto único y presentar opiniones sobre sus pros y sus contras.

Instrumental

La cirugía laparoscópica por puerto único está en su infancia, por lo tanto, el instrumental quirúrgico está en evolución. Hasta percatarse de qué instrumentos son ideales para la cirugía por puerto único, los instrumentos descartables, relativamente costosos, pueden ser la mejor opción. Este es el precio que se debe pagar en las etapas tempranas del desarrollo de las nuevas técnicas. Para la cirugía por puerto único, las modificaciones primarias en el instrumental abarcan los trócares, los instrumentos de mano y los laparoscopios.

Trócares modificados

Existen dos opciones para el emplazamiento en la cirugía por un único puerto: un único trócar con múltiples puertos o múltiples trócares individuales. Cada uno de ambos abordajes finalmente dejará al paciente con una incisión aponeurótica de 1,5-2 cm.

Trócares multipuerto

Cuando se usa un trócar único multipuerto, hay varias opciones disponibles (Fig. 1 y 2).

FIGURA 1: Puerto SILS de Covidien mostrando la posición típica de los instrumentos para una colecistectomía con puerto único.

FIGURA 2: Quadport, de Advanced Surgical Concepts (ASC) / Olympus

El Triport y Quadport (Advanced Surgical Concepts, Bray, Co, distribuido por Olympus) son puertos multiinstrumento que pueden acomodar 3 ó 4 instrumentos laparoscópicos respectivamente (Fig. 2). El Triport está construido con una vaina plástica que atraviesa la aponeurosis y es mantenido en su lugar por un anillo de goma en la cavidad peritoneal y otro anillo sobre la pared abdominal. Los instrumentos ingresan al Triport a través de minipuertos de gel. Esos puertos funcionan bien; el escape de aire por el gel fue un problema común en las primeras versiones, pero las versiones más nuevas han solucionado el problema. El Triport fue uno de los primeros trócares diseñados específicamente para la cirugía por puerto único y fue el primer trócar usado por el autor.

Otra solución multipuerto es el SILS Port (Covidien). Es un puerto hecho de espuma que se inserta a través de una incisión aponeurótica de 2 cm y que se expande una vez insertado, para prevenir la pérdida de aire. Pequeños orificios dentro de la espuma acomodan trócares de 5 mm o de 12 mm. Los trócares usados con este puerto tienen un diámetro muy pequeño y un cabezal de bajo perfil (Fig. 1). Este trócar ha sido recientemente liberado al público para su uso clínico, en abril de 2009, por lo que su eficacia, seguridad y facilidad de uso tienen que ser aún determinadas. Aunque este puerto es fácil de usar y brinda flexibilidad, su tamaño actual lo hace subóptimo para los niños pequeños.

El Airseal (Surgiquest) puede ser otra opción para la cirugía por puerto único en el futuro. Este trócar no tiene sello físico y mantiene el neumoperitoneo creando un vórtex de aire. Esto permite que múltiples instrumentos quepan a través de una gran apertura en el trócar. El Airseal, que será lo suficientemente grande como para acomodar varios instrumentos y permitir su movimiento dentro del trócar, debería estar disponible prontamente.

El Gelport (Applied Medical) es otra opción disponible para la laparoscopia por puerto único. Muchos cirujanos están usando este disco de gel (originalmente diseñado como un puerto para la mano), como un puerto único para muchos instrumentos. Por ejemplo, una colectomía o una nefrectomía, que requiere una incisión de 7 cm para remover la pieza operatoria son adecuadas para este puerto. La incisión de 7 cm es creada, el puerto es colocado y muchos instrumentos pueden ser insertados a través del mismo. Aquellos que han usado este puerto señalan que, aunque es útil por el hecho de que los instrumentos pueden moverse alrededor del disco de gel según necesidad, han tenido problemas con la filtración de aire. Un Gelport nuevo, más pequeño, será pronto liberado y está diseñado para la cirugía por puerto único.

Múltiples trócares de bajo perfil

La otra alternativa para el acceso abdominal es colocar varios trócares de bajo perfil, con cabezal de pequeño diámetro a través de tres incisiones separadas dentro del ombligo (Fig. 3 y 4). La mayoría de los cirujanos conectan esas 3 incisiones al finalizar el procedimiento.

FIGURA 3: Puertos múltiples de bajo perfil Dexide (Covidien)

FIGURA 4: El AnchorPort de Surgiquest es romo y tiene una entrada óptica. La cámara elastomérica se ajusta automáticamente al espesor de la pared abdominal del paciente. El nuevo perfil ultrabajo hace que sea en la actualidad uno de los cabezales más pequeños disponibles.

La mayoría de las compañías fabricantes de trócares han desarrollado su propia solución para los trócares de la cirugía por puerto único que tienen cabezales con diámetro más pequeño y perfil bajo. El AnchorPort (Surgiquest) en un trócar con cabezal pequeño y con punta roma (Fig. 4). Este trócar también tiene una entrada óptica, siendo una opción segura para la cirugía por puerto único.

Los trócares Hunt de Apple Medical Corporation probablemente tienen el cabezal con el diámetro más pequeño disponible en el mercado. Son trócares muy populares y muchos cirujanos gustan de estos trócares porque son baratos y tiene un perfil muy bajo. Sin embargo, sus cánulas internas filosas pueden asustar a algunos cirujanos porque la entrada del puerto en la cirugía con puerto único frecuentemente es a  ciegas.

Los puertos Dexide Ports (Covidien) son otra opción para un trócar de bajo perfil (Fig. 3). Estos puertos son económicos pero, al igual que los trócares de Apple, tienen una entrada con filo. Applied Medical también tiene soluciones para trócares de bajo perfil. Esos trócares de pequeño diámetro usan una entrada roma.

Cuando se emplea la técnica con múltiples puertos, el autor típicamente coloca tres trócares en una formación triangular con el trócar del medio más superior. Aunque al principio de la experiencia inicialmente colocaba esos trócares lo más lejos posible, luego se dio cuenta que eso no hacía más fácil la operación y terminaba llevando a una incisión aponeurótica más grande. Por lo tanto, en la actualidad coloca los tres trócares cercanos unos a otros, usualmente con una separación de 2 a 3 mm.

Alternativamente, algunos cirujanos están usando un puerto para la cámara e insertando los instrumentos a través de incisiones en la aponeurosis. Aunque esto podría reducir significativamente el roce y permitir, por lo tanto, mayor libertad de movimiento, la pérdida de aire podría ser un problema porque no hay tejido graso o piel por arriba de la incisión para ocluir la apertura.

Instrumental quirúrgico

Los principales instrumentos quirúrgicos utilizados para este procedimiento son los sujetadores (graspers) y los disectores. Cuando todos los instrumentos manuales son insertados a través de una misma incisión, las vainas de los mismos se ubican unas al lado de las otras y esto frecuentemente lleva al roce de los instrumentos y a la disminución de la maniobrabilidad. Además, cuando se usan instrumentos rectos, la cámara deberá ser apuntada a lo largo de la vaina de los instrumentos, haciendo difícil la visualización de las puntas de los mismos. Por ello, muchos cirujanos eligen emplear instrumentos reticulados. Esto permite que las manos del cirujano sean posicionadas apartadas una de otra, mientras que las puntas de los instrumentos puede ser enfocadas sobre el mismo punto dentro del paciente. Los instrumentos rígidos, curvos y reutilizables podrían ser el ideal para la cirugía por puerto único. Pero serían difíciles, sino imposibles de insertar a través del los trócares actualmente disponibles. Por lo tanto, la mejor opción disponible en el momento actual puede ser los instrumentos descartables reticulados.

La solución de Novare Surgical a este problema es la tecnología del Realhand HD (High Dexterity). Se trata de instrumentos de 5 mm en los que la empuñadura está conectada con las puntas por varios cables, permitiendo una rotación de 360º que imita el movimiento de la mano (Fig. 5). Aunque esta tecnología puede mejorar la facilidad para una operación por puerto único, estos instrumentos tienen una curva de aprendizaje significativa. De hecho, los autores recomiendan practicar con ellos en el laboratorio antes de usarlos en un paciente. Un segundo problema de estos instrumentos es su alto costo. Pero, a pesar del costo y de la curva de aprendizaje, los mismos pueden aumentar la facilidad de una operación por puerto único y el autor de este trabajo los emplea frecuentemente.

FIGURA 5: Reticulating RealHand HD (High Dexterity) de Novare Surgical. La flexibilidad dinámica simula el movimiento de la mano.

Otra alternativa menos costosa para los instrumentos reticulados son el Endo Grasp, Endo Dissect y Endo Shears de Covidien (Fig. 6). Estos instrumentos son menos costosos que los de Novare pero sólo brindan rotación en un plano. Este grado de rotación es frecuentemente suficiente. Una EndoShears reticulada de Covidien también está disponible, pero el autor no ha tenido necesidad de usar ese instrumento en los casos de rutina por un puerto único.

FIGURA 6: Reticulating Endo Grasp (Covidien). Flexibilidad estática pero fácil de usar y con un precio razonable.

Cambridge Endo también ha creado una solución para los instrumentos de mano reticulados, los Autonomy Laparo-Angle Instruments. Estos instrumentos reticulados son similares a los instrumentos de Novare RealHand HD en que pueden moverse en 360º y replicar el movimiento de la mano. Una ventaja sobre los anteriores es que pueden fijarse en una posición. Aunque Novare traerá una solución similar prontamente, en la actualidad no está disponible. Los Autonomy Laparo-Angle Instruments, sin embargo, tienen una empuñadura grande y abultada, que puede ser subóptima.

Inicialmente, el autor usó tres trócares para la colecistectomía por puerto único. Halló que la exposición era subóptima con sólo 3 trócares, por lo que añadió un cuarto instrumento insertando un sujetador Gator de 2 mm (MiniLap, patente pendiente, distribuido por Stryker) a través de la porción inferior de la incisión umbilical. Este instrumento es útil porque funciona tanto como un trócar o como instrumento. Además, dado que tiene sólo 2 mm de diámetro puede ser fácilmente clampeado en los campos y colocado fuera del área operatoria (Fig. 7).

FIGURA 7: Sujetador MiniLap Gator acuscópico para el domo de la vesícula. Se inserta a través de la porción inferior del ombligo y se clampea dentro de los campos, fuera del camino de los instrumentos.

Por último, muchos cirujanos que están realizando cirugía por puerto único están usando los instrumentos rectos y rígidos tradicionales. Para ellos, los instrumentos reticulados son innecesarios. Muchos de los fabricantes de instrumentos reutilizables están en el proceso de desarrollar instrumentos curvados para permitir la triangulación. Los cirujanos que emplean instrumentos reticulados podrían argumentar que si la rotación puede disminuir el tiempo operatorio, el costo se balancea.

Laparoscopios

El problema clave con los laparoscopios estándar para la cirugía por puerto único es que el cable de luz y el cabezal de la cámara se rozarán frecuentemente con las manos del cirujano. Por lo tanto, el laparoscopio ideal para la cirugía por puerto único debe remover el cable de luz y el cabezal de la cámara del campo operatorio. Hay varios laparoscopios que han sido bien diseñados para la cirugía por puerto único.

Kart Store Endoscopy y el Stryker Endoscopy han desarrollados laparoscopios de 5 mm y 30º que tienen 50 cm de largo. La longitud extra quita al cabezal de la cámara y al cable de luz del campo operatorio (Fig. 8). Ambos laparoscopios aceptan un adaptador en ángulo recto para el cable de luz que lo lleva por detrás del endoscopio en lugar de elevarlo sobre el campo operatorio. Estos endoscopios son soluciones excelentes para la cirugía por puerto único porque quitan las manos que sostienen y mueven la cámara del campo operatorio. Pero la longitud añadida reduce la brillantez del endoscopio y la visualización puede ser pobre en pacientes grandes.

FIGURA 8: El ayudante está parado a la derecha del cirujano y está sosteniendo el endoscopio y el sujetador. La longitud extendida del endoscopio y el adaptador en ángulo recto para el cable de luz (Stryker y Storz) sacan al endoscopio del campo quirúrgico.

La solución de Olympus para la cirugía por puerto único es el EndoEYE (Fig. 9)/ El EndoEYE ha estado disponible desde 2005, mucho antes de que se desarrollara la cirugía por puerto único y resultó ser un agradable añadido al armamentario de la cirugía por puerto único. El EndoEYE es un videolaparoscopio de alta definición, con un circuito integrado (chip) con dispositivo de carga acoplada (CCD por Charge Coupled Device) en la punta. El endoscopio es muy adecuado para la cirugía por puerto único porque el cable de luz se desprende por detrás del endoscopio en lugar de hacerlo verticalmente. Además, está disponible un EndoEYE con punta flexible, que puede brindar visión en ángulos difíciles para la cirugía por puerto único. Este endoscopio brinda una imagen fantástica pero no es compatible con las plataformas de video de otros sistemas. No hay en la actualidad un EndoEYE disponible de 50 cm de longitud.

FIGURA 9: Laparoscopio reticulado de 5 mm EndoEYE de Olympus con el cable de luz que se desprende por detrás. Imagen excelente pero no disponible con longitud extendida.

 
Técnica quirúrgica

Se describe la técnica que usa el autor para realizar las colecistectomías con un único trócar. Hay muchas variantes de la misma y esta representa el abordaje de un solo cirujano.

Técnica con trócares múltiples

En la práctica del autor, el tamaño del paciente frecuentemente determina la técnica usada. Por ejemplo, en niños pequeños se prefiere la técnica con trócares múltiples. El uso de múltiples trócares generalmente permite una incisión más chica que para los trócares con puertos múltiples. La operación comienza inyectando bupivacaína 0,25% en la porción inferior del ombligo. Se efectúa una incisión de 15 mm infraumbilical. También puede hacerse una incisión vertical a través del ombligo, pero el autor cree que la incisión infraumbilical es cosméticamente superior. Se realiza una disección prefascial de 3 cm. El anillo umbilical es cortado, si es necesario. Si se van a usar trócares múltiples, se inserta una aguja de Veress y el abdomen se insufla a 15 mmHg. Un trócar óptico Surgiquest AnchorPort es luego insertado a través de la porción media y superior de la incisión umbilical, ligeramente a la derecha (en hora 2). Se inserta una cámara para asegurase que el contenido abdominal se hubiera apartado de la pared abdominal antes de insertar más trócares. Luego, se colocan 2 trócares a cada lado del trócar inicial (en horas 10 y 5). La cámara es insertada a través del trócar en posición de hora 5 (Fig. 10). El autor típicamente usa un laparoscopio de alta definición de 50 cm con un adaptador en ángulo recto para el cable de luz. Después de haber insertado la cámara, un sujetador Gator de 2 mm es colocado a través de la porción inferior de la incisión (Fig. 10). Este sujetador es usado para retraer el domo de la vesícula hacia una posición cefálica y es enganchado en los campos de manera que queda fuera del área para toda la operación.

FIGURA 10: Visión externa de la posición de los instrumentos con imagen simultánea de una adecuada retracción de la vesícula para exponer el conducto cístico.

Después, se usa un sujetador reticulado para retraer el infundíbulo hacia la derecha y ligeramente hacia arriba. Este sujetador es habitualmente colocado en el puerto de hora 2. Una vez reticulado, el mango del sujetador rota hacia el lado derecho del cirujano, lejos de los otros instrumentos. El cirujano se ubica entre las piernas del paciente mientras que el ayudante lo hace a la derecha del cirujano. El ayudante sostiene el endoscopio y el sujetador, mientras que el cirujano usa las dos manos con el disector. Luego se coloca un disector a través del puerto de hora 10. El autor típicamente comienza la operación con un disector recto de Maryland o un cauterio de gancho. Si durante la operación existe una pobre visualización porque la cámara está mirando fijamente debajo de la vaina del instrumento o porque hay tensión sobre el instrumento para alcanzar el área de disección, el autor cambia a un instrumento reticulado. Cuando usa un instrumento reticulado, prefiere el gancho Realhand HD. Si es posible, las fijaciones laterales de la vesícula al hígado son divididas antes de estirar el conducto cístico y la arteria cística y luego se comienza la disección por el conducto cístico. Cuando el mismo está claramente disecado es doblemente ligado con clips. Luego es seccionado y la atención es puesta sobre la arteria cística. Se liga doblemente la arteria con clips y se le secciona con tijeras laparoscópicas. Una vez que el conducto y la arteria han sido seccionados, la vesícula es removida de la fosa vesicular con electrobisturí. Luego, las 3 incisiones cercanas de 5 mm de los trócares son unidas con cauterio y la vesícula es removida a través de la misma sin usarse una bolsa laparoscópica. La incisión queda típicamente con 1,5 a 2 cm y es cerrada con sutura de Vicryl (Ethicon) y la piel con puntada subcuticular absorbible.

Técnica con un único trócar

Para pacientes más grandes, el autor emplea el trócar multipuesto SILS de Covidien. Este trocar requiere una incisión levemente más grande que la usada para los trócares múltiples pero brinda mayor libertad de movimientos y una mínima pérdida de aire. Esta práctica comienza ingresando al abdomen utilizando la técnica de Hassan e insertando el trocar de espuma dentro de la incisión. El trócar es rotado de manera que queden puertos en horas 10, 5 y 2 y el resto de la operación es realizado de la misma manera, El MiniLap Gator es insertado dentro de la incisión umbilical a lo largo del trócar, en posición de hora 7.

Opciones para la retracción de la vesícula

El autor ha descrito el uso de un MiniLap de 2 mm insertado a través de la porción inferior de la incisión, para retraer el domo de la vesícula. Pero hay disponibles otras opciones para dicho fin. Algunos cirujanos prefieren usar sólo un retractor vesicular. El autor ha empleado también esa técnica pero encontró que puede ser más difícil obtener una visión crítica con la misma. Muchos cirujanos usan una sutura para retraer la vesícula. Una sutura puede ser colocada con una aguja recta a través de la pared abdominal, del domo de la vesícula y de vuelta por la pared abdominal. Una segunda sutura puede ser colocada a través del infundíbulo, de la misma manera. Pasando la aguda dos veces a través del infundíbulo en forma de ocho se previene el deslizamiento de la misma a través de la vesícula y permite al cirujano mover el infundíbulo de lado a lado. Aunque esta técnica es costo efectiva, frecuentemente hay escurrimiento biliar durante la cirugía y puede añadir un tiempo operatorio considerable. Por último, algunos cirujanos puede elegir usar instrumentos acuscópicos, como el MiniLap, a través de una incisión separada en el abdomen superior.

Beneficios de la cirugía por puerto único

Las ventajas putativas de la cirugía por puerto único son una cosmética mejorada y potencialmente menos dolor. Esto ha sido probado, pero hay actualmente varios ensayos prospectivos y randomizados en marcha para investigarlo. Además, algunos argumentan que la cirugía acuscópica, utilizando instrumentos de 2-3 mm, puede ofrecer resultados cosméticos equivalentes a los de la cirugía por puerto único. Aunque las verdaderas ventajas son desconocidas, la cirugía por puerto único ciertamente puede ser más costosa que la laparoscopía convencional, al menos por ahora, mientras está en su infancia.

En conclusión, aunque la cirugía por puerto único está aún en evolución, esta técnica parece ser una alternativa segura y efectiva a la laparoscopía estándar. Aunque parece que esta técnica es cosméticamente superior a la laparoscopía tradicional y puede llevar a una disminución del dolor, se necesita un análisis prospectivo para confirmarlo. Esta técnica está recién en su infancia por lo que algunos de los instrumentos está evolucionando rápidamente. A causa de esto, muchos de los instrumentos son descartables y relativamente costosos. Como fue el caso con el desarrollo de la laparoscopía, los instrumentos reutilizables emergerán y disminuirán el costo añadido de esta técnica.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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