Desarrollo

Reporte de casos:

Caso 1:

Mujer de 55 años.  Los primeros síntomas emergieron en junio del 2008, como induraciones de la piel y tejido subcutáneo involucrando cuello, extremidades proximales, que conducen a contracturas extensivas, sin fenómeno de Raynaud que lo preceda.  La paciente presentaba psoriasis desde el 1994, bronquitis espástica, hipertensión e intolerancia a la glucosa.  La paciente había sido tratada con metotrexate (2 meses) sin mejoría y posteriormente con fotoquimioterapia-psoraleno y radiación ultravioleta A (PUVA)- observándose una mejoría parcial.  El laboratorio mostró: eritrosedimentación acelerada, eosinofilia (6.3%) y ANA positivo (1:320).  Una biopsia de piel profunda reveló carácterísticas típicas de morfea profunda.  La paciente había sido tratada con un régimen de bajas dosis de fototerapia ultravioleta A (UVA1) (dosis de tratamiento 60 J/cm2, 3 veces por semana 23 irradiaciones), en combinación con 32 mg de metilprednisona.  La paciente continuó con fototerapia 34 irradiaciones (dosis total 1930 J/cm2) en combinación con 32 mg de metilprednisona.  La dosis de metilprednisona se redujo.  La evaluación a los 3 meses reveló mejoría clínica.

El ultrasonido de 20 MHz realizada antes, durante y después del tratamiento con UVA1 y UVA1/metilprednisona reveló reducción significativa del espesor cutáneo.

Caso 2:

Mujer de 44 años.  Los primeros signos se observaron en el 2006 como induración simétrica rápida de la piel y tejido subcutáneo en antebrazos, que gradualmente involucraron el tronco luego de pocos meses.  Además de la induración cutánea, desarrolló eritema difuso del tronco.  No había historia previa de fenómeno de Raynaud o esclerodactilia.  La paciente tenía antecedentes de hipertensión y colelitiasis.  La biopsia cutánea profunda reveló un fragmento de músculo con fascia que revelaba un infiltrado inflamatorio crónico.  El laboratorio reveló: incremento de eritrosedimentación, eosinofilia (5%). ANA positivo (título 1:160 moteado).  En diciembre del 2008, recibió tratamiento con altas dosis de corticoides- metilprednisolona EV en dosis de 1000-500-250 mg luego seguido de metilprednisona oral 32 mg combinado con ciclofosfamida 150 mg diarios.  El tratamiento fue bien tolerado.  En enero del 2009, se internó en el hospital por fatiga, mal estado general y nauseas. Los tests en sangre revelan un incremento de las enzimas hepáticas (AST 406-501-552-867-1094, ALT 751-1029-1205-1752-2172 U/l), la ecografía abdominal reveló esteatosis hepática.  Se descartaron infecciones subyacentes y se diagnostico daño hepático tóxico.  Se suspendió la ciclofosfamida y la metilprednisona se redujo a 5 mg diarios, que se suspendió luego de varios días.  Luego de normalizar las enzimas hepáticas en marzo del 2009, se comenzó con fototerapia con UVA1 (dosis 60 J/cm2, 3 veces por semana, 31 irradiaciones, dosis total 1750 J/cm2) con una buena respuesta clínica.

Las propiedades mecánicas de la piel antes y después del tratamiento con UVA1 en ambos pacientes se determinó por un cutómetro, un dispositivo de medida no invasivo que determina las propiedades viscoelásticas de la piel humana usando succión.  El tratamiento con UVA1 mejoraba la elasticidad en el antebrazo del caso 2; la elasticidad en el caso 1 permaneció en el mismo nivel.  En el área abdominal, la mejoría en la elasticidad de la piel se observó en el caso 1 (tabla 1).  No se observó mejoría en la elasticidad cutánea en el caso 2.

Tabla 1. Los resultados de los parámetros R2 medidos en antebrazo y abdomen antes y después del tratamiento ultravioleta (UVA1) en ambos casos.
 

Las características histopatológicas de engrosamiento fibroso en las fascias profundas entre el tejido adiposo y músculo, hipertrofia de los paquetes de colágeno, acompañado de infiltrado perivascular de células plasmáticas y linfocitos, fascitis eosinofílica es clasificada por algunos autores como una variante aguda de morfea profunda.  El UVA 1 es un tratamiento probado de la esclerodermia localizada y de otras enfermedades esclerosantes.  El efecto inmunomodulatorio propuesto de UVA1 incluye la apoptosis temprana de linfocitos mediada por radicales de oxigeno, conduciendo a una reducción de infiltrado inflamatorio, reducción de citoquinas y estimulación de la síntesis de colagenasa, resultando en la reducción de la producción de colágeno.  A diferencia de UVB y PUVA, el UVA1 alcanza la dermis profunda.  Cuando se combina con pequeñas dosis de corticoides, puede considerarse como una forma opcional de tratamiento para ésta condición.  En el 2008, se reportaron 2 casos de fascitis eosinifílica tratadas con UVA1-retinoides.corticoides; la combinación de la terapia permitió una reducción de la dosis de corticoides.

Se debe enfatizar que en el caso 1, el tratamiento previo con metotrexate y PUVA oral fue no satisfactorio.  La fototerapia UVA1 combinada con dosis media de corticoides conduce a resultados satisfactorios y probablemente permitan una rápida reducción de la dosis de corticoides durante el tratamiento.  No obstante, no debe olvidarse que existe riesgo de carcinogénesis de piel en cualquier paciente que reciba agentes inmunosupresores durante la terapia, a pesar de que los estudios sugieren que UVA1 es menos carcinogénico que longitudes de ondas menores.  Faltan estudios de seguridad a largo plazo.  La paciente del caso 2 falló a la terapia estándar con altas dosis de corticoides combinadas con ciclofosfamida debido a los afectos adversos severos que ocasionaron toxicidad hepática.  En éste caso, están contraindicadas todas las formas de inmunosupresión o PUVA oral.  La fototerapia UVA1 podría considerarse como una terapia alternativa para éstos casos pero se requieren de futuros estudios.

¿Qué se sabe sobre el tema?

La fascitis eosinofílica (síndrome de Shulman, fascitis difusa con eosinofilia) es una enfermedad caracterizada por lesiones símil escleroderdermia, ausencia de fenómeno de Raynaud y otros signos como eosinofilia, eritrosedimentación elevada, hipergamaglobulinemia y altos niveles de complejos inmunes circulantes.  La fascitis eosinofílica no es probablemente una enfermedad separada, sino a veces se la considera una variante aguda de esclerodermia localizada.  Esta rara enfermedad de origen desconocido se observa generalmente en adultos de mediana edad.  Las induraciones esclerodermiformes sin síntomas de Raynaud se desarrollan rápidamente en extremidades y más raramente en tronco o cara.  La piel se endurece, se une fuertemente a estructuras subyacentes, por lo que pueden producirse contracturas a las pocas semanas.  El curso de la enfermedad es generalmente crónico pero es posible la remisión espontánea.  La terapia estándar incluye altas dosis de corticoides, drogas inmunosupresoras como el metotrexate, ciclosporina A, ciclofosfamida o azatioprina y otras como psoralenos y radiación ultravioleta A.

Fig 1. Ultrasonido del muslo usando 20 MHz, antes (a) y después de la introducción de monoterapia con UVA1 (b) Luego de 2 meses, tratamiento combinado con UVA1 y metilprednisona (c) y luego de 1 mes, dosis reducida de metilprednisona.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello