Introducción
La base del tratamiento de la fibrilación auricular (FA) es farmacológica, con el empleo de drogas que permiten el control del ritmo o de la frecuencia. Sin embargo, en los casos refractarios, la ablación por radiofrecuencia demostró su eficacia y abrió la posibilidad de abordar la afección en etapas iniciales. Al respecto, se ha informado la superioridad de la ablación por radiofrecuencia en comparación con las drogas antiarrítmicas a partir de estudios no aleatorizados o realizados en un único centro asistencial. Los autores de la presente investigación llevaron a cabo un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado del que participaron 4 centros (2 de América del Norte y 2 de Europa) y que tuvo por finalidad comparar la estrategia farmacológica con la ablación por radiofrecuencia en pacientes con FA paroxística sin respuesta a al menos un fármaco antiarrítmico.
Métodos
Participaron en el estudio pacientes mayores de 18 años con FA paroxística sintomática de 6 meses o más de duración, con al menos 2 episodios en el mes anterior. Los pacientes se dividieron al azar para recibir tratamiento con drogas antiarrítmicas en monoterapia o en combinación (amiodarona, quinidina, disopiramida, flecainida, propafenona, cibenzolina, dofetilida y sotalol) o ablación por radiofrecuencia. Los regímenes fueron seleccionados por el profesional a cargo, pero se recomendó el cumplimiento de las normas publicadas sobre el uso y la dosificación de los agentes antiarrítmicos. Se recomendó el empleo de sotalol, dofetilida o amiodarona en las personas con una fracción de eyección ventricular izquierda < 50%. Un mes antes y un mes después de cada procedimiento de ablación por radiofrecuencia se realizó anticoagulación con warfarina. Asimismo, se recomendó continuar con la anticoagulación en ambos grupos, pero esta conducta estuvo sujeta a la decisión del médico tratante. Se realizó un ecocardiograma transesofágico antes del procedimiento para excluir la presencia de un trombo auricular izquierdo. La ablación consistió en el aislamiento de las 4 venas pulmonares, mientras que el tratamiento de las lesiones extrapulmonares quedó a criterio del profesional. Luego de la aleatorización, se pasó a un período de estabilización de 90 días que permitió la realización de hasta 3 procedimientos de ablación por radiofrecuencia y varios cambios en las drogas antiarrítmicas. El período de seguimiento formal comenzó el día 91 y se extendió hasta el 365. Se consideró fracaso terapéutico a la FA recurrente que duró más de 3 minutos y se produjo luego del período de estabilización, en cuyo caso se ofreció el cruce al otro grupo. Todos los pacientes se siguieron durante un año mediante electrocardiograma de 12 derivaciones; un cuestionario sobre calidad de vida (Short Form-36); un cuestionario sobre la frecuencia y gravedad de los síntomas de FA; un monitoreo Holter de 24 horas al inicio y a los 3, 6 y 12 meses; un ecocardiograma transtorácico al inicio, después de cada procedimiento de ablación y al año; una prueba de ejercicio en la cinta sinfín al inicio y al año; y un cuestionario clínico mensual telefónico durante los 3 meses del período de estabilización del tratamiento.
El criterio principal de valoración fue el porcentaje de pacientes sin FA recurrente entre el tercer mes y los 12 meses. Los criterios secundarios de valoración fueron: el tiempo hasta la aparición de FA recurrente, las complicaciones y los efectos adversos, el cambio en las dimensiones y en la función cardíacas izquierdas, la calidad de vida y capacidad de ejercicio, la carga por FA y la eficacia de la amiodarona cuando ésta se empleó por primera vez en el estudio. Se utilizó un análisis de regresión logística multivariado para determinar los predictores independientes del éxito de la ablación por radiofrecuencia. Todas las comparaciones entre los grupos se realizaron según la intención de tratar y se consideró significativo un valor de p < 0.05.
Resultados
Participaron 112 pacientes, 94 hombres y 18 mujeres (16%), con una edad promedio de 51.1 ± 11.1 años. De éstos, 53 se asignaron al grupo de ablación por radiofrecuencia y 59 al de terapia farmacológica. Completaron el estudio 108 personas. Los participantes presentaron una mediana de 12 episodios de FA por mes (4 a 30) que duraron 5.5 horas (1 a 12 horas) antes de la aleatorización, y habían fracasado en el tratamiento con 2 ± 1 drogas antiarrítmicas de clase I o III. Los pacientes asignados al grupo de ablación por radiofrecuencia fueron sometidos a una media de 1.8 ± 0.8 procedimientos y la duración promedio de éstos fue de 168 ± 62 minutos. El 89% de los pacientes sometidos a ablación por radiofrecuencia (n = 46) permanecieron sin presentar FA sin tratamiento farmacológico durante 1 año, mientras que el 9% (n = 5) debió pasar al grupo de terapia farmacológica.
De los 59 participantes del grupo de tratamiento farmacológico, 49 tuvieron 88 intentos terapéuticos con drogas de clase I, solas o en combinación, y 45 sujetos tuvieron 59 intentos con drogas de clase III. Se utilizaron un total de 147 drogas antiarrítmicas, con una media de 2.5 ± 1 drogas por paciente. En todos los casos se intentó al menos una combinación de fármacos, y ésta incluyó a la amiodarona en 35 pacientes. Antes del ingreso al estudio, 19 personas habían recibido amiodarona como monoterapia. Al año, 13 de 55 pacientes (23%) no presentaron FA (p < 0.0001 con respecto al grupo de ablación), mientras que 37 (63%, p = 0.0001 con respecto al grupo de ablación) debieron cambiar al grupo de ablación a los 192 ± 80 días por FA recurrente. De los 22 individuos que no cambiaron al grupo de ablación, 18 utilizaron amiodarona por primera vez durante el estudio y hubo fracaso en 12 de ellos (66%).
En el análisis de regresión logística multivariado, el único predictor independiente de ablación exitosa (ausencia de recurrencia de la FA luego del procedimiento) fue la fracción de eyección basal más elevada (odds ratio 1.10, intervalo de confianza del 95% 1.01-1.19, p = 0.02). La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue de 56.2 ± 10.4% en los 13 pacientes que fracasaron con la ablación por radiofrecuencia, mientras que fue de 65.3 ± 10.4% en los 40 pacientes restantes, con resultado exitoso (p = 0.02).
Al final de la investigación, 31 de 52 pacientes (60%) en el grupo de ablación interrumpieron la anticoagulación comparados con 18 de 53 (34%) en el grupo de terapia farmacológica (p = 0.01).
Al año de seguimiento, no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en las dimensiones cardíacas ni en la fracción de eyección ventricular izquierda.
Al inicio, la carga por FA (determinada por monitoreo Holter de 24 horas) fue similar en los dos grupos (14 horas) y durante el seguimiento, la carga por la enfermedad disminuyó significativamente en ambos grupos (p < 0.0001). Los pacientes asignados al grupo de ablación por radiofrecuencia experimentaron una disminución más notoria en la carga por FA (p = 0.0001) comparado con el grupo asignado a tratamiento farmacológico. Con respecto a la condición inicial, la reducción en la carga por FA al año fue de 10 horas en el grupo de ablación por radiofrecuencia y de 3.2 horas en el de terapia farmacológica.
Al inicio, los puntajes en los cuestionarios de síntomas y de calidad de vida fueron similares en ambos grupos. Sin embargo, al año de seguimiento, los resultados obtenidos en el grupo de ablación por radiofrecuencia fueron significativamente superiores en la mayoría de las subescalas en comparación con el grupo bajo terapia farmacológica. Una situación similar se verificó al considerar la respuesta de los pacientes en la prueba de ejercicio. Con respecto a las complicaciones, en un total de 155 procedimientos de ablación por radiofrecuencia realizados, se registraron 2 episodios de taponamiento cardíaco, 2 hematomas inguinales y uno de estenosis de la vena pulmonar superior izquierda. En el grupo de terapia farmacológica se informó un caso de hipertiroidismo y 2 fallecimientos no relacionados con el tratamiento.
Discusión y conclusión
Destacan los autores que los resultados de su estudio demostraron que la ablación por radiofrecuencia en los casos de FA paroxística con antecedente de fracaso al tratamiento con una o más drogas antiarrítmicas se asoció con un control significativamente mejor del ritmo en comparación con los intentos de continuar con la terapia farmacológica. Además, en el grupo de ablación hubo alivio de los síntomas y una mejoría en la calidad de vida y en la capacidad de ejercicio. Estos hallazgos señalan la posibilidad de utilizar con éxito la ablación por radiofrecuencia en etapas tempranas en los pacientes que fracasaron en los intentos terapéuticos con al menos una droga antiarrítmica, en lugar de continuar con más intentos farmacológicos (sólo el 23% de los pacientes tratados con un promedio de 2.5 drogas de clase I o III obtuvo resultados positivos). Aun en los casos en que la amiodarona se utilizó por primera vez durante el estudio, la tasa de éxito sólo fue del 34%. Destacan que estas tasas son inferiores a las publicadas previamente. Por el contrario, los resultados con la ablación por radiofrecuencia concuerdan con estudios previos unicéntricos que documentaron su superioridad con respecto a la terapia farmacológica. No obstante, el papel de la ablación por radiofrecuencia como terapia de primera línea para la FA es controvertido. Una de las razones son los riesgos inherentes al procedimiento, que si bien son bajos, tampoco son insignificantes, como la posibilidad de taponamiento. Por el contrario, el beneficio principal del procedimiento es el alivio de los síntomas. Las normas actuales recomiendan la ablación por radiofrecuencia para la FA refractaria al tratamiento farmacológico.
En conclusión, este estudio aleatorizado y multicéntrico demostró la superioridad de la ablación por radiofrecuencia comparada con la terapia farmacológica en los pacientes con FA paroxística que han fracasado con el tratamiento farmacológico, en lo que concierne al mantenimiento del ritmo sinusal y a la reducción de los síntomas, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Los datos obtenidos avalan el uso en etapas iniciales de la ablación por radiofrecuencia en los pacientes con características similares a las de los participantes de esta investigación (relativamente jóvenes y sintomáticos), dadas las limitaciones de la terapia farmacológica y los resultados superiores que se obtienen con la ablación.