Introducción

A pesar de tratarse de un grupo poblacional caracterizado por el ejercicio físico sistemático y vigoroso, algunos deportistas de competición (DC) se encuentran en un mayor riesgo de muerte súbita (MS) por afecciones cardíacas subyacentes o por otras causas, como los traumatismos. Si bien se trata de circunstancias de baja prevalencia, estos episodios provocan una gran repercusión sobre las familias, la comunidad, el personal de salud y los medios de comunicación.

Por lo tanto, existe interés en una mayor investigación relacionada tanto con la prevención primaria, mediante programas de pesquisa cardiovascular, como con la prevención secundaria, por medio de la disponibilidad de desfibriladores externos. En el contexto del debate acerca de las estrategias más efectivas para un cribado universal, los autores exponen los resultados de una casuística reunida durante 27 años en relación con la MS de los DC en Estados Unidos.

Métodos

Los expertos señalan que el US National Registry of Sudden Death in Athletes tiene como propósito la recopilación de datos retrospectivos y prospectivos acerca de la mortalidad de los DC en Estados Unidos. En el lapso comprendido entre 1980 y 2006, se reunió información procedente de diversas fuentes acerca de 1 866 episodios de MS, entre los cuales se incluyeron los pacientes que sobrevivieron a un paro cardíaco.

Se obtuvieron datos acerca de la raza de los DC, la cual se considera una variable demográfica relevante en relación con la MS en este grupo poblacional. Se definieron como criterios de inclusión para el análisis la participación en competiciones regulares con necesidad de entrenamiento sistematizado y de gran intensidad y una edad ≤ 39 años en el momento del episodio. Se integraron a la evaluación los datos de la autopsia de cada caso individual y las circunstancias en las cuales ocurrió la MS.

De los 1 866 DC participantes, pudo determinarse la causa del fallecimiento en 1 353 enfermos, ya sea en función de los resultados de la autopsia (n = 1 236) o de las historias clínicas (n = 117). En los casos restantes no pudo confirmarse la etiología de la MS debido, ya sea a la ausencia de autopsia o a ambigüedades de ésta, o a la imposibilidad legal de acceder a la información.

Por otra parte, se consideraron dentro del análisis a los 85 sujetos que sobrevivieron a un paro cardíaco como consecuencia del uso de desfibriladores o de la reanimación cardiopulmonar.

Todos los datos reunidos se procesaron mediante pruebas estadísticas específicas. Para el cálculo de las tasas de incidencia, se estimó el número nacional de participantes menores de 39 años en competencias deportivas, a partir de datos de distintas organizaciones.

Resultados

En un lapso de 27 años se registraron un total de 1 866 episodios de MS en DC, con la inclusión de 85 supervivientes. Los investigadores aclaran que la cantidad de casos declarados de MS se incrementó en un orden del 6% anual (p < 0.001). De este modo, el número de eventos ocurridos entre 1994 y 2006 fue significativamente superior al descrito entre 1980 y 1993 (p < 0.001). Por otra parte, la proporción de fallecimientos en las DC de sexo femenino se incrementó de modo significativo a lo largo del período de estudio (p < 0.0001), si bien no se verificaron cambios en la edad de los decesos.

Los autores afirman que el 56% de los episodios de MS (n = 1 049) se atribuyeron de manera definida o probable a causas cardiovasculares. En este subgrupo, 690 fallecimientos podían adjudicarse a 44 enfermedades cardíacas confirmadas, de las cuales la miocardiopatía hipertrófica se asoció con una mayor prevalencia (n = 251), seguida por un origen anómalo de las coronarias (n = 119). Entre otras etiologías de menor prevalencia se mencionan la miocarditis, la displasia arritmogénica del ventrículo derecho y las afecciones de los canales iónicos, como el síndrome del QT prolongado (n = 23) y el síndrome de Brugada (n = 2). Se destaca que en 75 de estos deportistas se había realizado antes el diagnóstico de su cardiopatía, pese a lo cual habían continuado con las actividades competitivas aun con la desaprobación formal de los profesionales médicos (n = 6).

En relación con la prevalencia, los autores manifiestan que, en el período de evaluación más reciente (2001 a 2006), se describió una media de 66 eventos anuales de MS, con una tasa de mortalidad cardiovascular estimada en DC jóvenes de 10.7 por cada millón de participantes. De este modo, la incidencia de MS en este grupo poblacional fue de 0.61 cada 100 mil personas/año.

En otro orden, recuerdan que la media de edad de la población estudiada alcanzó los 18 ± 5 años, mientras que el 65% de los enfermos tenía no más de 17 años (n = 677). Asimismo, el 89% eran varones (n = 937), si bien la proporción de MS en las atletas de sexo femenino se incrementó de modo significativo a lo largo del período de evaluación (p = 0.023). Por otra parte, los investigadores señalan que el número absoluto de casos de MS fue mayor entre los atletas de raza blanca que en los afroamericanos, los hispanos, los de origen asiático o los nativos americanos. No obstante, no se verificaron diferencias de significación vinculadas con la edad en relación con los DC de raza blanca, por un lado, o de otras razas, por el otro (n = 0.5). Sin embargo, tanto la cantidad de fallecimientos de causa cardiovascular (p = 0.001) como el número de episodios atribuidos a miocardiopatía hipertrófica (p < 0.001) u origen anómalo de las coronarias (p = 0.001) fueron significativamente más frecuentes entre los DC de otros grupos raciales diferentes a la raza blanca. Por el contrario, la prevalencia de alteraciones en los canales iónicos resultó superior en los DC de raza blanca (p = 0.004).

Además, recuerdan que el 80% de los episodios de MS en la población estudiada ocurrieron durante el ejercicio físico o inmediatamente después, ya sea durante la práctica o las competencias organizadas. En relación con otras causas de muerte, se consideraron entre otras etiologías del fallecimiento a los traumatismos (22%, n = 416), el golpe de calor (n = 46), el uso de drogas ilícitas (n = 34) y las afecciones pulmonares como el asma (n = 15) o el tromboembolismo de pulmón (n =13).

Discusión

Los autores aseguran que esta casuística (n = 1 866) de episodios de MS en atletas jóvenes estadounidenses se basa fundamentalmente en los resultados de autopsias llevadas a cabo durante 27 años. Sostienen que la información reunida permite una evaluación acerca de estos eventos de impacto sustancial en la sociedad, como corolario de la edad y del buen estado general aparente de los pacientes.

Por otra parte, conjeturan que el incremento en el número de casos registrados durante el período de estudio puede reflejar el mayor reconocimiento público de esta afección, como consecuencia de la atención de los medios de comunicación y de la mayor disponibilidad de los métodos de evaluación. En este sentido, presumen que, en las estimaciones previas acerca de la prevalencia de MS en los deportistas jóvenes, se ha subestimado la magnitud de este problema de salud pública. Este hecho puede asociarse con una menor iniciativa en la búsqueda de herramientas para la prevención de la MS en los DC, como la detección de anomalías cardiovasculares, la aplicación de parámetros para la desaprobación en actividades competitivas, la mayor difusión de los desfibriladores automáticos y la creación de nuevos equipos para minimizar la cantidad de fallecimientos asociados con los traumatismos.

En este sentido, los investigadores corroboraron en este análisis que el número global de episodios de MS en los atletas jóvenes es superior al de las estimaciones efectuadas antes. Sin embargo, reconocen que no se pudo excluir la posibilidad tanto de sesgos como de una subestimación de los datos disponibles. Advierten que los eventos ocurridos fuera del ámbito competitivo o en participantes en edad escolar en pequeñas ciudades pueden estar ausentes en estos registros. De todos modos, admiten que la prevalencia absoluta de MS descrita en esta casuística es inferior a la observada por otras causas en el mismo grupo etario, como las neoplasias malignas, la fibrosis quística y los accidentes de tránsito o incluso etiologías menos frecuentes como la electrocución, la meningococcemia o la fenilcetonuria.

Los autores recuerdan que el objetivo de esta investigación consistió en la determinación del número absoluto de fallecimientos en los DC, lo cual puede influir en las controversias relacionadas con la necesidad de realizar programas de pesquisa con electrocardiograma (ECG) en la población general. Según los datos reunidos, la incidencia estimada es de 0.6 episodios de MS cada 100 mil personas/año, un valor semejante a los de otras publicaciones anteriores efectuadas en Italia (donde la pesquisa incluyó un ECG) y en Minesota, donde el cribado sólo abarcó la historia clínica y el examen físico. En este contexto, opinan que la baja incidencia relativa de MS en la población de estudio permite dudar de la necesidad de un programa de pesquisa cardiovascular de acuerdo con el mencionado modelo italiano.

Conclusiones

La MS representa un evento de baja prevalencia en los DC, si bien los autores reconocen que la frecuencia es significativamente mayor que la esperada. La mayor parte de estos episodios se atribuyen a causas cardiovasculares, aunque una minoría considerable corresponde a traumatismos. Concluyen señalando que la baja prevalencia global de MS en la población de estudio constituye una medida para el reaseguro de la participación en las prácticas deportivas, pero asimismo se destaca la necesidad de un registro riguroso de estos episodios para definir la elaboración de un programa nacional de pesquisa con pruebas no invasivas de diagnóstico.