Introducción

Los recientes avances en las tecnologías endovasculares han incrementado el entusiasmo por el manejo de lesiones vasculares complejas utilizando técnicas basadas en catéteres. Un número creciente de reportes han descrito el manejo exitoso de las lesiones vasculares vía la ruta endovascular [1-13]. Esos reportes ofrecen una alternativa potencialmente atractiva a la exploración abierta cuando el vaso lesionado es difícil de exponer o cuando su exposición presenta un riesgo excesivo de morbilidad y mortalidad. La exposición de la arteria subclavia lesionada puede ser desafiante y el cirujano debe poseer la habilidad para emplear una variedad de incisiones dependiendo de la ubicación de la lesión [1,14-19]. A pesar del reciente interés en la reparación arterial basada en el uso de catéteres, la mayoría de las series actuales reportan pocos o ningún intento de manejo endovascular en las lesiones traumáticas de la arteria subclavia [2,6-8,20,21]. En este artículo, los autores presentan una serie de casos describiendo su experiencia con el manejo de las lesiones de la arteria subclavia en una era de aceptación creciente de la intervención endovascular como una opción viable de tratamiento en pacientes hemodinámicamente estables.

Material y métodos

Se revisaron los registros del hospital de todos los pacientes con lesión traumática de la arteria subclavia que arribaron al Ben Taub General Hospital, un centro de trauma de nivel I ubicado en Houston, Texas, durante un período de 2 años, desde enero de 2004 hasta diciembre de 2005. Los datos específicos recolectados incluyeron los demográficos (edad, sexo, fecha de la lesión), mecanismos de lesión, lesión del plexo braquial, otras lesiones asociadas, métodos diagnósticos, método y éxito de la reparación, exposición quirúrgica y tasas de morbilidad y mortalidad. Este estudio retrospectivo fue aprobado por el Comité de Revisión Interna de la institución

Resultados

Durante el período en estudio, 15 pacientes presentaron lesiones en la arteria subclavia. Las características de los pacientes y resultados se listan en la Tabla 1, así como una breve descripción de las lesiones asociadas. Cinco pacientes (pacientes F, G, K, M y O) fallecieron en la sala de emergencia (SE) y sus lesiones fueron identificadas en la autopsia. De los 10 pacientes sobrevivientes, 8 (pacientes B, C, E, H, I, J, L y N) fueron llevados directamente desde la SE a la sala de radiología intervencionista (SRI) para la realización de una angiografía con fines de diagnóstico y potencial tratamiento de sus lesiones vasculares sospechadas. Los restantes 2 pacientes (A y D) fueron llevado de inmediato a la sala de operaciones (SO) son angiografía, debido a la presencia de signos evidentes de lesión arterial proximal en el examen físico en la SE más inestabilidad hemodinámica.

Tabla 1

ISS = Injury Severity Score.  TRISS: Trauma Injury Severity Score

Tabla 2

Seis pacientes tuvieron un intento de reparación endovascular como se observa en la Tabla 2. Todos ellos se llevaron a cabo en la SRI al momento del diagnóstico inicial. Se obtuvo el acceso vascular por vía de la arteria femoral derecha. Ese sitio fue adecuado tanto para los procedimientos diagnósticos como terapéuticos en todos excepto en un paciente (paciente H), que requirió el emplazamiento de una vaina adicional en la arteria braquial izquierda para el despliegue del stent . Todas las intervenciones basadas en catéteres fueron manejadas percutáneamente y ninguno de los pacientes requirió un corte abierto. Dos pacientes (L y N) no fueron sometidos a ningún intento de reparación endovascular porque las lesiones en sus arterias subclavias fueron menores y no se consideró que requirieran intervención. Tres de los 6 intentos de manejo endovascular fueron exitosos e incluyeron la colocación de 2 stents WallGraft (pacientes B y E; Wallgraft Endoprosthesis, Schneider Inc., Minneapolis, MN, USA) y 1 control temporario de la hemorragia por medio de oclusión con balón (paciente J). Se realizó un intento inicial de colocación de un stent en el paciente J, cuya arteriografía demostraba una transección parcial de la arteria subclavia media con un gran pseudoaneurisma y fístula arterio-venosa. Sin embargo, dado que evolucionó con una inestabilidad en aumento con la repetición de los intentos de atravesar el sitio lesionado, se decidió colocar un balón de Fogarty oclusivo (Fogarty & Fogarty, Baxter, CA, USA) como una medida transitoria, con la idea de retornar a la SRI para la reparación definitiva después de la resucitación en la unidad de cuidados intensivos. El paciente retornó a la SRI como se planificó en el 2º día de permanencia intrahospitalaria y fue sometido a la colocación exitosa de un stent en la arteria subclavia y embolización de la fístula arteriovenosa (AV). El balón oclusivo fue removido exitosamente con restauración del flujo arterial, sin extravasación visible (Fig. 1). A pesar de la reparación exitosa, el paciente falleció en la unidad de cuidados intensivos 21 días después por las lesiones asociadas de un traumatismo cerrado de cráneo.

FIGURA 1: Arteriografía del paciente J. La imagen fue tomada en el 2º día de internación, después de la colocación de un stent en la vena subclavia y embolización de la fístula arteriovenosa. El balón de oclusión temporaria ha sido removido de la arteria subclavia. Un gran pseudoaneurisma aún es visible, con buen flujo distal, resolución de la fístula AV y ausencia de extravasación activa desde el sitio de la lesión.

Uno de los stent que fracasaron (paciente H) fue desplegado exitosamente; no obstante, la lesión en la subclavia estaba ubicada cerca del origen de una arteria vertebral dominante y en un intento por evitar cubrirla, el stent fracasó en ocluir el extremo proximal del pseudoaneurisma (Fig. 2). Ese pseudoaneurisma ha sido seguido por > 3 años con angiogramas seriales por tomografía computada y el paciente ha permanecido asintomático. Los intentos endovasculares no exitosos en el paciente I fueron causados por la inhabilidad para avanzar el alambre guía más allá del sitio de la lesión. Ese paciente fue seguidamente llevado a la SO para una reparación abierta. El paciente C tuvo un despliegue exitoso de un stent allGraft pero falleció poco después y, por lo tanto, también fue considerado como un fracaso endovascular.

FIGURA 2: Arteriografía del paciente H. (A) Esta imagen demuestra un pseudoaneurisma traumático cerca del nacimiento de la arteria vertebral. Se realizó un intento de colocar un stent endovascular sobre la lesión. (B) Esta imagen demuestra la colocación exitosa del stent sin comprometer el flujo de la arteria vertebral; no obstante, el stent falló en excluir completamente el pseudoaneurisma. Este paciente ha sido seguido durante 3 años sin cambios radiográficos significativos.

En 3 pacientes, las lesiones fueron manejadas con técnica abierta; en 2 porque estaban hemodinámicamente inestables por hemorragia no controlada (pacientes A y D) y 1 debido a una intervención endovascular no exitosa en un paciente estable (paciente I). Se usó exitosamente la interposición de un injerto de politetrafluoroetileno (PTFE) de 6 mm en 2 pacientes (pacientes A e I) y se efectuó ligadura en 1 paciente (paciente D). La ligadura de la arteria subclavia se realizó como una técnica de control de daño en un paciente hemodinámicamente inestable que posteriormente falleció.

La lesión del plexo braquial se presentó en 3 de 10 pacientes al momento del alta. Se consideró que las 2 lesiones observadas en los pacientes endovasculares (pacientes E e I) fueron ocasionadas directamente por el daño ocasionado por la bala, como quedó documentado en el examen físico preoperatorio y/o por los hallazgos intraoperatorios al momento de la exploración. En el tercero, se consideró iatrogénica y fue atribuida a la exposición dificultosa requerida para lograr el control vascular en un paciente con hemorragia exanguinante (paciente A).

Comentarios

La tecnología emergente de reparación arterial endovascular ha incrementado la popularidad de las técnicas basadas en catéteres para el manejo de lesiones vasculares complejas. Ha habido numerosos casos reportados y una pocas series pequeñas de manejo exitoso de lesiones vasculares con técnicas endovasculares [10-13]. Sin embargo, en los 6 estudios más recientes, los autores del presente trabajo hallaron que sólo 18 de 281 potenciales pacientes fueron sometidos a manejo endovascular de sus lesiones en la arteria subclavia [5-10,20]. Muchos de ellos fueron casos de lesiones iatrogénicas o una combinación de casos iatrogénicos y de trauma o se trata de series de manejo endovascular exclusivo, sin comparación con la técnica abierta. Esos reportes son promisorios pero brindan una guía pequeña para el cirujano de trauma. Sin embargo, dichos reportes sugieren una alternativa atractiva a la exploración abierta cuando el vaso lesionado es difícil de exponer o cuando la exposición podría ocasionar una tasa inaceptablemente alta de morbilidad. En la institución en donde se efectuó el presente trabajo se ha producido una evolución en el manejo de las lesiones de la arteria subclavia, concordante con los reportes cada vez mayores en la literatura quirúrgica de reparación endovascular para esas lesiones.

Aunque numerosos reportes han demostrado que la reparación endovascular de la arteria subclavia puede ser realizada segura y exitosamente, los pacientes deben ser cuidadosamente seleccionados. Los candidatos para la reparación endovascular deberán estar hemodinámicamente estables y tener lesione vasculares bien definidas [20,21]. Además, un médico entrenado en procedimientos endovasculares con apropiada experiencia (ya sea un cirujano o no) debe estar disponible para tratar estos casos de trauma emergente. Si el médico que realiza la intervención no es un cirujano, debe haber disponible un cirujano vascular o de trauma, preferentemente al lado de la cama del enfermo, para proceder en caso de que sea necesaria una intervención quirúrgica. Una sala híbrida endovascular-quirúrgica podría ser una ubicación ideal para estas intervenciones; sin embargo, ese tipo de escenario no es esencial o no está disponible en todas las instalaciones, incluyendo la de los autores. La reparación endovascular es más probable que sea exitosa si la lesión es focal y capaz de ser atravesada fácilmente por el alambre guía [2,5,20]. La presencia y el compromiso potencial de ramas de la arteria subclavia son esenciales en la evaluación de estos pacientes [4,5]. Finalmente, los pacientes que están hipotensos o que tienen otras lesiones potencialmente letales, no deben ser considerados como candidatos apropiados para la reparación endovascular.

En pacientes estables, la angiografía es útil para determinar la naturaleza específica de la lesión, así como para planificar el abordaje y la modalidad óptimos de tratamiento. En un estudio de Danetz y col., 17 de 40 (43%) lesiones áxilo-subclavia fueron consideradas como tratables mediante terapia endovascular [20]. Los investigadores  determinaron que la inestabilidad hemodinámica, transección de los vasos y falta de fijación en el sitio vascular proximal fueron las causas más comunes de fracaso. En el presente estudio, los autores hallaron similares resultados. Cuarenta por ciento de los pacientes fueron tratados con manejo endovascular y la inestabilidad hemodinámica ocasionó que varios pacientes no fueran candidatos para la angiografía. En un caso, la inestabilidad hemodinámica muy probablemente contribuyó a la muerte del paciente estando en la sala de angiografía. La transección de los vasos resultó en 1 caso de fracaso para pasar un alambre a través de la lesión, requiriendo – por lo tanto – un procedimiento abierto.

Los sitios más comunes de acceso para este procedimiento son las arterias braquial, axilar o femoral [2,4,5,13,20]. Estos sitios son ventajosos porque evitan una disección quirúrgica mayor cerca del área traumatizada [2,4]. En algunos pacientes, la hemorragia puede ser manejada con oclusión mediante un balón endovascular proximal hasta obtener un control quirúrgico más convencional [20]. La reparación definitiva basada en catéter puede ser lograda por despliegue de stents que generalmente están cubiertos con Dacron o PTFE [5,20,22]. La permeabilidad de los vasos reparados es típicamente similar a la de los abordajes quirúrgicos tradicionales [2,5].

Pueden ocurrir varias complicaciones por un abordaje endovascular. La complicación más comúnmente reportada es el hematoma o el pseudoaneurisma en el sitio de acceso. Después de los problemas en el sitio de acceso, las complicaciones más comunes son la trombosis del injerto, estenosis, embolización cerebral y dislocación [4,12]. No hubo complicaciones tardías conocidas en la serie de los autores; sin embargo, la falta de un seguimiento alejado consistente limita las conclusiones que pueden obtenerse del estudio.

La mayoría de las series reportan una tasa de lesión del plexo braquial del 20% al 33%, asociada con la reparación quirúrgica [6-9]. En este estudio, la lesión del plexo braquial fue observada en 3 de 7 pacientes, dando una tasa del 43%. Sólo una de esas lesiones, sin embargo, fue considerada como iatrogénica y ocurrió en el grupo de reparación abierta. Parece intuitivo que la técnica endovascular podría resultar en menos lesiones del plexo braquial; no obstante, puede existir aún una tasa alta de lesiones secundarias al trauma inicial.

Basado en la literatura existente y en la propia experiencia de los autores con las lesiones traumáticas de la arteria subclavia, los mismos recomiendan un algoritmo de manejo que favorece el uso de la arteriografía para todos los pacientes estables con signos evidentes de lesión vascular, como se bosqueja en la Fig. 3. Los pacientes que no están hemodinámicamente estables deben ser llevados de inmediato a la SO; no obstante, aquellos que están estables y que exhiben signos evidentes de lesión vascular (por ejemplo, sangrado pulsátil, hematoma expansivo, ausencia de pulsos distales, soplo o frémito) deben ser llevado de inmediato a la sala de angiografía con la intención de efectuar una reparación endovascular. Si la arteriografía demuestra que la lesión es efectivamente tratable mediante reparación basada en catéter, la intervención apropiada debe ser llevada a cabo en ese momento. Si la lesión no es tratable mediante reparación endovascular o si los intentos repetidos de reparación endovascular no son exitosos, el paciente debe ser llevado a la SO para su manejo definitivo. Todos los pacientes incluidos en este estudio tuvieron signos evidentes de lesión vascular al ingreso y, por lo tanto, fueron llevados directamente a la SO o a la sala de angiografía desde la SE. Los pacientes con signos leves o incertidumbre clínica en relación con una posible lesión arterial subclavia se pueden beneficiar con una prueba menos invasiva, tal como una angiografía por tomografía axial computada.

FIGURA 3: Algoritmo para el manejo de los pacientes de trauma con lesiones en la arteria subclavia

Este estudio tiene varias limitaciones. Una de sus debilidades más lamentable es la falta de seguimiento alejado. Al igual que muchos otros artículos sobre este tema, representa una muestra de tamaño relativamente pequeño de una única institución. Además, su naturaleza retrospectiva introduce una posibilidad mayor de factores de confusión y de desvíos que en un estudio con diseño prospectivo y randomizado. A pesar de estos inconvenientes, es presentado aquí para documentar la experiencia de una única institución con el manejo endovascular de las lesiones de la arteria subclavia y es, hasta donde llega el conocimiento de los autores, el único estudio que describe un algoritmo para las modalidades de tratamiento abierto versus endovascular, que se enfoca específicamente en las lesiones de la arteria subclavia en pacientes de trauma.

Cuando confronta con la lesión traumática en la arteria subclavia, el cirujano de trauma se enfrenta con la elección del uso, ya sea de la técnica quirúrgica tradicional o de la endovascular, para intentar reparar el vaso dañado. Aunque las técnicas quirúrgicas están probadas, numerosas complicaciones potenciales se asocian con esas operaciones. Aunque la terapia endovascular no está exenta de sus complicaciones propias, puede – sin embargo – ofrecer una alternativa atractiva y segura al procedimiento abierto para aquellos pacientes que cumplen un criterio de selección. A medida que los algoritmos para la terapia endovascular son refinados, la opción de reparación endovascular mínimamente invasiva y posiblemente más efectiva para ciertas lesiones de la arteria subclavia puede transformarse en una alterativa más viable en el futuro.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Bibliografía

1. Chung J., Owen R., Turnbull R., et al:  Endovascular repair in traumatic thoracic aortic injuries: comparison with open surgical repair.  J Vasc Interv Radiol 19. 479-486.2008;
2. Castelli P., Caronno R., Piffaretti G., et al:  Endovascular repair of traumatic injuries of the subclavian and axillary arteries.  Int J Care Injured 36. 778-782.2005;
3. Stecco K., Meier A., Seiver A., et al:  Endovascular stent-graft placement for treatment of traumatic penetrating subclavian artery injury.  J Trauma 48. 948-950.2000; 
4. Hilfiker P.R., Razavi M.K., Kee S.T., et al:  Stent-graft therapy for subclavian artery aneurysms and fistulas: single-center mid-term results.  J Virol 11. 578-584.2000;
5. Xenos E.S., Freeman M., Stevens S., et al:  Covered stents for injuries of subclavian and axillary arteries.  J Vasc Surg 38. 451-454.2003; 
6. Demetriades D., Chahwan S., Gomez H., et al:  Penetrating injuries to the subclavian and axillary vessels.  J Am Coll Surg 188. 290-295.1999;
7.  Lin P., Koffron A.J., Guske P.J., et al:  Penetrating injuries of the subclavian artery.  Am J Surg 185. 580-584.2003; 
8. Kalakuntla V., Patel V., Tagoe A., et al:  Experience with subclavian artery injuries.  Am Surg 66. 927-931.2000; 
9. Hyre C.E., Cikrit D.F., Lalka S.G., et al:  Aggressive management of vascular injuries of the thoracic outlet.  J Vasc Surg 27. 880-884.1998;
10.  Du Toit D.F., Strauss D.C., Blaszczyk M., et al:  Endovascular treatment of penetrating thoracic outlet arterial injuries.  Eur J Vasc Endovasc Surg 19. 489-495.2000; 
11. Patel A.V., Marin M.L., Veith F.J., et al:  Endovascular graft repair of penetrating subclavian artery injuries.  J Endovasc Surg 3. 382-388.1996 Nov; 
12. Schoder M., Cejna M., Hölzenbein T., et al:  Elective and emergent endovascular treatment of subclavian artery aneurysms and injuries.  J Endovasc Ther 10. 58-65.2003; 
13. Strauss D.C., du Toit D.F., Warren B.L.:  Endovascular repair of occluded subclavian arteries after penetrating trauma.  J Endovasc Ther 8. 529-533.2001; 
14. Rich N.M., Mattox K.L., Hirshberg A.:  Extremity vascular trauma. In: Sise M.J., Shackford S.R., ed.  Vascular Trauma,  2nd ed. Elsevier SaundersPhiladelphia, PA2004:
15.  Graham J.M., Feliciano D.V., Mattox K.L., et al:  Management of subclavian vascular injuries.  J Trauma 20. 537-544.1980; 
16. Cox C.S., Allen G.S., Fischer R.P., et al:  Blunt versus penetrating subclavian artery injury: presentation, injury pattern, and outcome.  J Trauma 46. 445-449.1999; 
17. Rich N.M., Hobson R.W., Jarstfer B.S., et al:  Subclavian artery trauma.  J Trauma 13. 485-496.1973; 
18. McCready R.A., Procter C.D., Hyde G.L.:  Subclavian-axillary vascular trauma.  J Vasc Surg 3. 24-31.1986; 
19. Mattox K.L., Wall M.J., LeMaire S.A.:  Injury to the thoracic great vessels.   In: Moore E.E., Feliciano D.V., Mattox K.L., ed.  Trauma,  5th ed. McGraw-HillNew York, NY2004: 571-591.
20. Danetz J.S., Cassano A.D., Stoner M.C., et al:  Feasibility of endovascular repair in penetrating axillosubclavian injuries: a retrospective review.  J Vasc Surg 41. 246-254.2005; 
21. Aksoy M., Tunca F., Yanar H., et al:  Traumatic injuries to the subclavian and axillary arteries: a 13-year review.  Surg Today 35. 561-565.2005; 
22. Rohrer M.J., Hodgson K.J.:  Basic endovascular considerations and surgical techniques.   In: Greenfield L.J., Mulholland M.W., Oldham K.T., et al ed.  Surgery: Scientific Principles and Practice,  3rd ed. Lippincott Williams & WilkinsPhiladelphia, PA2001: 1658-1669.