Introducción
La anemia ferropénica se caracteriza por la disminución de los niveles de hemoglobina y hematocrito secundaria a depósitos deficientes de hierro en el organismo. La anemia ferropénica repercute en el desempeño de las actividades laborales, el rendimiento escolar, el crecimiento y el desarrollo mental y psicológico de los niños. La deficiencia de hierro puede producirse por una disminución de la absorción de hierro secundaria a un bajo aporte de hierro absorbible en la dieta, malabsorción intestinal por enfermedades del intestino delgado o cirugías gastrointestinales previas, como también por una pérdida excesiva del hierro corporal. La causa principal de anemia ferropénica es nutricional. La eficacia del aporte oral complementario de hierro depende de diversos factores, como la gravedad de la enfermedad, la adhesión al tratamiento, la capacidad para absorber el hierro y los efectos adversos. Entre las terapias disponibles se encuentran las sales ferrosas (sulfato ferroso), el hierro aminoquelado, que resulta de la unión covalente del hierro ferroso a un ligante orgánico, y el hierro férrico polimaltosato no iónico, que es un complejo hidrosoluble de hidróxido de hierro férrico polinuclear y dextrina parcialmente hidrolizada que logra un transporte activo de hierro al entrar en contacto con los sitios de unión en las superficies de las células mucosas por medio de un intercambio competitivo de ligandos. El principal inconveniente de las sales ferrosas son los efectos adversos, sobre todo gastrointestinales, debido a su capacidad para producir radicales libres. El hierro aminoquelado tiene menor toxicidad en el aparato digestivo en comparación con las sales ferrosas, pero presenta variaciones significativas con relación a su biodisponibilidad. La toxicidad del complejo de hierro polimaltosato (iron-hydroxide polimaltose complex) es 10 veces menor que la del sulfato ferroso; otra de sus ventajas es que la administración simultánea con otros fármacos no afecta su absorción. El objetivo de este estudio fue comparar el complejo de hierro polimaltosato con el hierro aminoquelado para evaluar su eficacia y seguridad.
Métodos
Participaron en el estudio pacientes de entre 6 meses y 14 años que consultaron en el servicio de pediatría del Hospital Universitario Santa Clara, de la ciudad de Bogotá, con diagnóstico de anemia ferropénica. Los criterios diagnósticos de anemia ferropénica fueron 2 de los siguientes: hemoglobina menor de 11 g/dl en niños de entre 6 meses y 6 años y menor de 12 g/dl en los de entre 6 y 14 años; ferritina sérica menor de 7 µmol/l entre los 6 meses y los 6 años, y menor de 30 µmol/l en los varones de entre 6 y 14 años y menor de 13 µmol/l en las mujeres de entre 6 y 14 años; hierro sérico menor de 60 mcg/dl y volumen corpuscular medio menor de 75 fl. Los participantes se dividieron al azar en 2 grupos de intervención: grupo A (IPC en una dosis de 50 mg/día) y grupo B (hierro aminoquelado en una dosis de 30 mg/día). El diseño del estudio fue a simple ciego (para los pacientes). Los fármacos tuvieron la misma presentación, los frascos se rotularon como hierro A y hierro B y en la etiqueta se colocaron las iniciales del paciente, su código de ingreso en el estudio, la fecha y la dosificación. Luego de una evaluación clínica inicial, se comenzó con la intervención y se entregó a los padres o tutores la medicación, las instrucciones por escrito para la administración y un calendario para el registro diario de los síntomas presentes durante el período de 2 meses que duró la intervención. Durante este lapso se realizó un seguimiento clínico y paraclínico de todos los participantes en los días 0, 30 y 60 de tratamiento. En cada consulta de seguimiento debían llevarse los frascos con la cantidad remanente del medicamento y el calendario de síntomas. Estas visitas de control tuvieron un período de ventana de 3 días. En cada visita de seguimiento se obtuvieron muestras de sangre venosa periférica para la determinación de los valores de hemoglobina, hematocrito y ferritina sérica. Los efectos adversos se determinaron a los 60 días de tratamiento.
En cuanto a la metodología estadística, una vez finalizada la recolección de los datos se realizó una estadística descriptiva de las características sociodemográficas, clínicas y paraclínicas de todos los niños para describir los grupos de intervención. Para la comparación se realizó un análisis de varianza (ANOVA). Los análisis de eficacia se basaron en el incremento de los niveles de hemoglobina y hematocrito con respecto a los valores iniciales en cada grupo, con el cálculo de pruebas no paramétricas para la diferencia de las medias con muestras relacionadas. Además, se realizaron comparaciones en los valores obtenidos entre ambos grupos con la prueba de Kruskall-Wallis (análisis de varianza ANOVA de una vía). Con respecto a la bioseguridad se comparó el porcentaje de efectos adversos (náuseas, vómitos, estreñimiento, sensación de plenitud, alergia y otros) entre los grupos y se utilizó la prueba exacta de Fisher para determinar la presencia de diferencias estadísticamente significativas. Se calculó el riesgo relativo (RR) para la aparición de efectos adversos y se determinaron los valores de p (cálculo de probabilidad).
Resultados
Participaron en el estudio 100 niños, 49.5% de los cuales recibieron tratamiento con IPC y 50.5% con hierro aminoquelado. Completaron el ensayo 69 pacientes (69%), los cuales cumplieron todos los controles durante el período de seguimiento de 60 días después de comenzado el tratamiento. Se excluyeron 31 niños (31%), con un mayor porcentaje en el grupo de hierro aminoquelado (19%) con respecto al grupo de IPC (12%). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en las características demográficas (p > 0.05). En cuanto a las características clínicas, el peso promedio fue de 11.85 ± 9.72 kg en el grupo total de participantes, un poco menor en los que recibieron IPC en comparación con los tratados con hierro aminoquelado (11.3 ± 10.74 kg frente a 12.46 ± 8.6 kg, p = 0.62). La estatura promedio fue de 80.2 ± 19.65 cm (77.08 ± 13.47 cm en el grupo de IPC y 83.60 ± 24.48 cm en el grupo de hierro aminoquelado, p = 0.17). La presencia de palidez palmar fue mayor en los niños que recibieron IPC (72.4%) que en los tratados con hierro aminoquelado (64.5%), aunque los valores promedio de hemoglobina (10.13 ± 0.77 g/dl en el grupo de IPC y 10.4 ± 0.71 g/dl en el grupo de hierro aminoquelado) y de hematocrito (31.81 ± 2.18% en el grupo de IPC y 32.9 ± 2.29% en el grupo de hierro aminoquelado) fueron similares en ambos grupos. También fueron similares los niveles de ferritina (34.61 ± 29.09 en el grupo de IPC y 42.17 ± 49.67 en el grupo de hierro aminoquelado, p = 0.64). No hubo diferencias estadísticamente significativas en las características clínicas entre ambos grupos (p > 0.05). A los 30 días de terapia, se encontró una tendencia al aumento en los valores de hemoglobina y hematocrito en ambos grupos, sin diferencias significativas entre ellos (p = 0.89 y p = 0.84, respectivamente). El incremento de los niveles de hemoglobina y hematocrito a los 30 días fue mayor en el grupo de IPC que en el grupo de hierro aminoquelado (diferencia en los valores de hemoglobina entre el inicio y los 30 días de 2.03 g/dl en el grupo de IPC y de 1.87 g/dl en el grupo de hierro aminoquelado; diferencia en los niveles de hematocrito entre el inicio y los 30 días de 4.93% en el grupo de IPC y de 4.16% en el grupo de hierro aminoquelado). En cuanto a la eficacia, con ambos tratamientos se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los valores iniciales de hemoglobina y de hematocrito y el día 30 (p = 0.000). A los 60 días, continuó la tendencia creciente de los niveles de hemoglobina, tanto en el grupo de IPC como en el de hierro aminoquelado, sin diferencias estadísticamente significativas (diferencia entre el inicio y el día 60: 2.04 g/dl en el grupo de IPC y 2.16 g/dl en el grupo de hierro aminoquelado, p = 0.85). Los valores promedio de hematocrito también continuaron su tendencia en alza, aunque la diferencia absoluta entre el inicio y el final del tratamiento fue mayor en el grupo de IPC, sin diferencias estadísticamente significativas (4.91% frente a 4.67%, p = 0.86). Los niveles de ferritina mostraron un comportamiento diferente en ambos grupos. En los niños que recibieron IPC, tendieron a mantenerse estables, si bien con una ligera disminución, mientras que en los tratados con hierro aminoquelado hubo una reducción progresiva. La disminución absoluta en los valores de ferritina observada en el grupo de hierro aminoquelado fue mucho mayor que en el grupo de IPC, diferencia estadísticamente significativa (diferencia entre el inicio y los 60 días, -1.23 en el grupo de IPC y -13.47 en el grupo de hierro aminoquelado, p = 0.000). La eficacia entre ambos tratamientos fue similar con relación a la mejoría en los valores de hemoglobina y hematocrito, con diferencias estadísticamente significativas entre los valores iniciales y finales (p = 0.000). Sin embargo, el aumento absoluto de la hemoglobina y el hematocrito con respecto al valor inicial fue mayor en el grupo tratado con IPC. El nivel de ferritina descendió de manera mucho más pronunciada en el grupo de hierro aminoquelado.
Los efectos adversos al cabo de los 2 meses de tratamiento fueron diferentes entre los grupos. En ambos, la reacción secundaria más frecuente fue el estreñimiento (10.4%), aunque el porcentaje fue mayor en los niños tratados con hierro aminoquelado (15.6%) que en los que recibieron IPC (5.7%, p = 0.73). Los pacientes tratados con hierro aminoquelado presentaron, además, sensación de plenitud (9.4%) y vómitos (6.3%); un solo niño en el grupo de IPC presentó sensación de plenitud (2.9%). En ninguno de los 2 grupos se detectaron reacciones alérgicas. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p > 0.05). El número total de efectos adversos también fue más frecuente en el grupo de hierro aminoquelado (33.3% y 13.8%) (p > 0.05). El riesgo de presentar estreñimiento y sensación de plenitud fue mayor en el grupo de pacientes tratados con hierro aminoquelado (RR < 1).
Para establecer la respuesta terapéutica como positiva, se tomó como punto de corte un incremento de 1.5 g/dl en los niveles de hemoglobina con la administración del tratamiento. El día 30, 77.8% de los niños que recibieron IPC lograron este incremento respecto de los tratados con hierro aminoquelado (63.3%). Estos porcentajes se mantuvieron casi iguales a los 60 días de terapia (75% frente a 69.7%, respectivamente). Las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p > 0.05).
Discusión y conclusión
La eficacia del IPC y del hierro aminoquelado fue similar con relación a la mejoría en los valores de hemoglobina y hematocrito, con diferencias estadísticamente significativas entre los valores iniciales y finales (p = 0.000). Sin embargo, el aumento absoluto de la hemoglobina y el hematocrito con respecto al valor inicial fue mayor en el grupo tratado con IPC. La disminución de los niveles de ferritina en el grupo de hierro aminoquelado puede deberse a la necesidad de una mayor movilización de este elemento desde el depósito de ferritina para la eritropoyesis como consecuencia de la menor biodisponibilidad del hierro aminoquelado con respecto al IPC.
En conclusión, la eficacia y la tolerabilidad fueron mayores en los pacientes tratados con IPC en comparación con los que recibieron hierro aminoquelado. La terapia con IPC fue eficaz y segura para el tratamiento de la anemia ferropénica en los niños.