La úlcera corneal bacteriana es una patología devastadora que debe ser tratada inmediatamente evitando mayores daños y complicaciones en la córnea. Antes de identificar el microorganismo responsable, se recomienda utilizar un antibiótico de amplio espectro. La combinación de un tratamiento con un agente activo contra bacterias Gram-positivas (por ejemplo: cefazolina o vancomicina) y otro contra bacterias Gram-negativas (por ejemplo: gentamicina, tobramicina o amikacina) proporciona una cobertura antibacteriana de amplio espectro. Dentro de estas drogas, la gentamicina o tobramicina y cefazolina están recomendadas como tratamiento de primera línea, mientras que vancomicina y amikacina se utilizan en segundo término. En un principio deberían administrarse estos antibióticos cada 30/60 minutos. Sin embargo, la administración frecuente de varios colirios es poco práctica para los pacientes y suele no cumplirse con el tratamiento, o se convierte en una tarea sumamente difícil para las enfermeras.

Una alternativa es el uso de fluoroquinolonas. La ciprofloxacina, fluoroquinolona de segunda generación, es ampliamente utilizada como tratamiento de primera línea. Sin embargo, un estudio demostró que las fluoroquinolonas no son aconsejables como agente único para tratar úlceras bacterianas por vacíos en la cobertura de bacterias Gram-positivas.  Asimismo, varios estudios in vitro han indicado que varias bacterias se están volviendo resistentes a las fluoroquinolonas.  Aunque la moxifloxcina, fluoroquinolona de cuarta generación, pareciera tener un mayor espectro en el tratamiento de la queratitis bacteriana, la monoterapia con fluoroquinolonas se recomienda únicamente en pacientes cumplidores y úlceras no tan graves. Hasta que se identifica el origen bacteriano suele utilizarse vancomicina fortificada y amikacina cada 30/60 minutos, lo que es poco práctico tanto para los pacientes como para las enfermeras.

Otra alternativa es mezclar ambas drogas. En un estudio previo in vitro, observamos que la combinación de vancomicina fortificada y amikacina en una solución que llamamos solución VA, tuvo el mismo resultado antiséptico que las soluciones por separado, causando menos irritación ocular y siendo de utilidad en el tratamiento de la queratitis bacteriana.

En el presente estudio comparamos la eficacia clínica y la seguridad de la solución VA con el tratamiento con ambas soluciones por separado en casos de queratitis bacteriana.

Los resultados del presente estudio mostraron que la solución VA fue tan efectiva y segura como los colirios de vancomicina y amikacina por separado en el tratamiento de la úlcera corneal bacteriana. Con un tratamiento intensivo de solución VA no se observaron complicaciones graves como perforación, enucleación o evisceración en ningún caso, toda infiltración ulcerosa retrocedió, sin progresión y se completó la re-epitelización. Asimismo, se redujo considerablemente el uso de personal de enfermería.

En el estudio in vitro de la solución VA observamos que tenía la misma potencia para inhibir el crecimiento microbiano que las soluciones por separado. Además, la solución VA presento un osmolaridad y pH estable durante 2 semanas. La osmolaridad de la solución VA oscila entre 193 y 202 mOsm, siendo superior a la de la solución amikacina (45,00-48,67 mOsm) y vancomicina (48,67-50,33 mOsm) por separado. El pH de la película lagrimal normal es de 6,5 a 7,6. Los colirios con pH entre 6 y 9 son bien tolerados por los ojos humanos. Desde este punto de vista, la solución VA (pH 5,01-5,18) es más parecida a la película lagrimal que la solución de vancomicina (3,00-3,07).

Desde el punto de vista clínico, todas las úlceras cicatrizaron y todos los pacientes toleraron el tratamiento, avalando los resultados del estudio in vitro previo.

El tratamiento con antibióticos fortificados como gentamicina, tobramicina, amikacina, cefazolina y vancomicina, ha sido bastamente utilizado contra las úlceras corneales bacterianas. Para utilizar un agente de amplio espectro contra microorganismos Gram-positivos y Gram-negativos se recomiendan colirios con cefazolina combinada con gentamicina, tobramicina o fluoroquinolonas, antes de disponer del resultado del cultivo. La amikacina es activa contra cepas Gram-negativas resistentes a la gentamicina y tobramicina, y la vancomicina es recomendada en queratitis causada por bacterias Gram-positivas resistentes a la cefazolina. Por lo tanto la vancomicina y amikacina se utilizan como tratamiento de segunda línea. En centros médicos como el nuestro, sin embargo, lo utilizamos en primer lugar para tratar úlceras corneales ya que la mayoría de los pacientes fueron graves y habían recibido fluoroquinolonas o cefalosporina fortificada y aminoglucósidos antes de ser derivados.

La combinación de dos agentes ya es ampliamente utilizada en el tratamiento de glaucoma con resultados satisfactorios. Dado que los pacientes con glaucoma, en algún momento necesitan más de una medicación, el cumplimiento con el tratamiento se convierte en un verdadero problema.

Las ventajas del tratamiento compuesto, tales como eficacia, eficiencia y practicidad con respecto al tratamiento con dos agentes por separado, a la vez, indican que debe recomendarse el uso de drogas combinadas para reemplazar a múltiples drogas. Debido a que los pacientes con úlcera corneal requieren al menos dos medicamentos, el cumplimiento con el tratamiento por parte de los pacientes y la carga de trabajo de enfermeras constituyen un problema importante. Al igual que en el caso de glaucoma, la combinación fija de la solución VA es una buena alternativa en el tratamiento de la queratitis bacteriana.

El presente estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar no se comparó la irritación ocular causada por la solución VA y por el uso concomitante de vancomicina y amikacina. De todas formas, los resultados de nuestro estudio in vitro indican que la solución VA es más tolerable que el tratamiento por separado. Todos los pacientes toleraron el tratamiento y ninguno lo abandonó.

En segundo lugar los resultados microbiológicos no fueron apropiados, solo se identificaron en 78 de 223 pacientes.

Aunque la solución VA fue efectiva en el tratamiento de la úlcera corneal, recomendamos utilizar fluoroquinolonas como ciprofloxacina y ofloxacina o solución fortificada de cefalosporina  y aminoglucosido en primer lugar para tratar úlceras corneales leves, para evitar la resistencia a los antibióticos. En caso de centros médicos donde llegan pacientes derivados que ya han recibido tratamiento, sugerimos utilizar la solución VA en primer lugar. Para casos de úlceras corneales graves, se recomienda la solución VA como primera opción.

Conclusiones:

La solución tópica VA proporciona un resultado terapéutico similar al del tratamiento convencional de vancomicina y amikacina por separado, pero es más práctico y mejor tolerado por los pacientes, reduciéndose además la labor de las enfermeras.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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