Introducción

El uso de dispositivos de engrampado durante las resecciones rectales y colónicas se ha convertido en una práctica estándar [1,2]. Esos instrumentos pueden ser empleados para realizar confiadamente los pasos críticos de ligadura, anastomosis y cierre aponeurótico. Existen muchos tipos de engrampadoras comercialmente disponibles, por ejemplo, para ligaduras circulares, aplicadoras de clips y engrampadoras endoscópicas. La engrampadora circular en uno de dichos instrumentos; es un dispositivo anastomótico de uso único que coloca una doble hilera escalonada de ganchos de titanio entre los tejidos intervinientes. Puede crear anastomosis término-terminales, término-laterales o látero-laterales. La engrampadora circular viene en una variedad de diámetros de la hilera de ganchos para ser usada de acuerdo con el espesor de los tejidos.

A pesar de la popularidad de la engrampadora circular y de otros tipos, existen pocos trabajos que caracterizan la consistencia del uso de estos dispositivos. Más importante aún, ¿Cuáles son las consecuencias de un percance con un dispositivo de engrampado? El objetivo de este estudio fue revisar y reportar la experiencia de los autores con la engrampadora circular durante las resecciones de colon izquierdo.

Métodos

Este estudio retrospectivo fue llevado a cabo utilizando la base de datos clínicos prospectiva aprobada por el IRB (Institutional Review Board), del Servicio de Cirugía Colorrectal del New York Presbyterian Hospital en la ciudad de Nueva York. Una serie consecutiva de 349 pacientes, que fueron sometidos a resecciones rectales y del colon izquierdo entre el 1 de noviembre de 2000 y febrero de 2007 comprendieron el grupo en estudio. Se incluyeron casos de cirugía laparoscópica, abierta e híbridos. Tres cirujanos colorrectales becados para entrenamiento realizaron las operaciones y la engrampadora circular EEA fue usada en todos los casos. Las historias clínicas, partes operatorios y registros en Internet fueron revisados para obtener datos adicionales relacionados con los resultados en los pacientes. El error técnico fue definido como “una falla del dispositivo para realizar lo previsto o para cumplir sus especificaciones de funcionamiento” [3] y se aplicó sólo a la engrampadora EEA. El mismo incluyó, pero no se limitó, a lo siguiente: error del operador, defectos en la línea de engrampado, anillos incompletos, pruebas de filtración positivas y falla primaria del dispositivo. Los errores técnicos fueron identificados intraoperatoriamente durante la aplicación del dispositivo o en la inspección posterior a su aplicación. La misma involucró una evaluación visual de los anillos anastomóticos (delgados o incompletos), prueba de filtración de aire y examen endoscópico de la línea de engrampado. Aquellos identificados en la inspección posterior a la aplicación fueron considerados como errores anastomóticos. Los casos que no exhibieron un error técnico constituyeron el grupo control. La conversión fue definida como cualquier laparotomía no planificada y este criterio se aplicó sólo a los casos en que la intención era completarlos laparoscópicamente. Los procedimientos de emergencia fueron excluidos de la recolección de datos y del análisis. Una ileostomía fue etiquetada como “no planificada” si el parte quirúrgico describía explícitamente su creación como no intencional.

Los resultados son presentados como medias y desviación estándar, a menos que se establezca lo contrario. Las variables continuas entre los grupos fueron comparadas usando una prueba de t no apareada. Las variables categóricas fueron comparadas usando una prueba de chi cuadrado. Se usó un programa estadístico (SPSS, Inc) para realizar el análisis. En todas las instancias, la significación estadística fue determinada por un valor de p menor de 0,05.

Resultados

Se realizaron 349 resecciones quirúrgicas y 67 (19%) involucraron un error técnico con la engrampadora circular. El procedimiento más comúnmente efectuado durante el período en estudio fue la sigmoidectomía; la indicación más común para la resección quirúrgica fue la diverticulitis (Tablas 1 y 2).

TABLA 1: Tipos de procedimientos realizados

TABLA 2: Antecedentes clínicos de los pacientes

En relación con el abordaje quirúrgico, el más común fue el laparoscópico (Tabla 3). De los 67 errores con la engrampadora, 35 fueron identificados durante la aplicación del dispositivo y los 32 restantes en la inspección posterior. Los tipos de errores más comunes fueron las pruebas de filtración positivas, la dificultad para colocar o retirar la engrampadora y los anillos inadecuados (Tabla 4). No hubo diferencias estadísticamente significativas en las características de base de los pacientes entre el grupo control y el de error.

TABLA 3: Tipos de abordajes quirúrgicos

TABLA 4: Tipos de errores técnicos

En relación con los resultados, los pacientes en el grupo con error fueron más propensos a tener hemorragia gastrointestinal (p = 0,023), íleo (p = 0,002) y requerir transfusión de sangre (p = 0,004) durante la internación. Los cuatro casos de sangrado gastrointestinal fueron todos hemorragias clínicas no relacionadas con la línea de engrampado. Los casos laparoscópicos que involucraron un error técnico con la engrampadora tuvieron también más probabilidad de ser convertidos, cuando se los comparó con aquellos que no exhibieron un error técnico (22% vs 13%; p = 0,045). El 34% de los pacientes que tuvieron un error técnico requirieron una ileostomía, en comparación con el 17% de los pacientes en el grupo control (p = 0,0003). Hubo 32 casos (9%) que involucraron un error anastomótico y 2 casos con falla primaria del dispositivo (0,6%). Hubo una única muerte en el grupo global y se debió a un infarto de miocardio postoperatorio.

En el escrutinio ulterior, las ileostomías en el grupo con error técnico fueron más probablemente no planificadas, en relación con el grupo control (Tabla 5). No obstante, la tasa de reversión de la ileostomía en ambos grupos fue comparable (81% vs 70%; p = 0,28). La frecuencia de los casos, en relación con el diámetro del engrampado fue la siguiente: 232 (31 mm), 106 (28 mm), 7 (no especificado), 2 (34 mm) y 2 (25 mm). No hubo mayores diferencias en los resultados clínicos, basado en el diámetro de la engrampadora circular utilizada.

TABLA 5: Incidencia y tasa de reversión de las ileostomía de derivación

Cuando se analizaron los resultados del grupo con error técnico en relación con el sexo, tampoco se observaron diferencias significativas.

Discusión

La restitución de la continuidad gastrointestinal después de una resección anastomótica es un paso común en la cirugía abdominal. Durante la década pasada, las engrampadoras han suplantado a las suturas manuales, facilitando el proceso. Esto se debe, en gran parte, al hecho de que ofrecen resultados consistentes y reducen el tiempo operatorio y el trauma ocasionado por una prolongada manipulación de los tejidos [4,5]. Sin embargo, existen datos no concluyentes, tales como si esos dispositivos son o no superiores a las anastomosis hechas a mano en términos de filtraciones, dehiscencias o formación de abscesos [6-8]. Estos instrumentos, con mayor probabilidad que otros avances tecnológicos, tienen una capacidad inherente para fallar.

Chan y col. [9], describen una incidencia de malfuncionamiento de las engrampadoras del 1,7% (10 de 565 casos) durante nefrectomías laparoscópicas. De esas, sólo 3 (0,53%) fueron directamente atribuibles a una falla primaria en el instrumento. Deng y col. [10], reportaron una incidencia institucional de malfuncionamiento de la engrampadora GIA del 1% durante procedimientos urológicos laparoscópicos. Cuando combinaron sus datos con la base de datos Manufacturer and User Facililty Device Experience (MAUDE) de la FDA (Food and Drug Administration), hubo disponible para el análisis un total de 55 pacientes con 60 problemas. Se identificó la morbilidad significativa y mortalidad en el 45% de los pacientes (22 de 55). Quince pacientes requirieron conversión a cielo abierto debido a la imposibilidad para controlar la hemorragia, 8 recibieron transfusiones de sangre y 2 fallecieron postoperatoriamente. Aunque el número total reportado de fallas en los dispositivos en el estudio de Deng y col., fue ciertamente alto (60), también se debe remarcar que el grueso del mismo fue obtenido de una base de datos voluntaria sin ningún denominador. Además, los detalles operativos pertenecientes a esos casos no estuvieron disponibles.

En la serie de los autores del presente trabajo, la incidencia de error técnico del dispositivo de engrampado fue del 19% (1 en 5 casos). Algunas posibles razones para la tasa observada incluyen el alto grado de participación de los residentes de cirugía y pacientes con varias condiciones preexistentes. Los que se entrenan en cirugía tienen un conocimiento limitado en relación con las técnicas apropiadas para una aplicación rápida y confiable del dispositivo. En la institución de los autores, los residentes participantes fueron a menudo del 3º año de postgraduados (rango más alto 5º año). Una resistencia aumentada durante la aplicación o una “sensación anormal” acompañan típicamente a la mayoría de los errores con la engrampadora. Los residentes participantes, de distintos años, tienen aún que reconocer esa sensación, lo que requiere una extensa experiencia [11]. Es posible que la alta incidencia de errores técnicos estuviera influenciada por una diferencia en la curva de aprendizaje del funcionamiento de la engrampadora. Tal vez esos 2 ítems – experiencia del cirujano y error técnico – deberían ser examinados por separado en estudios futuros [12].

La radioterapia preoperatoria ha mostrado que incita cambios epiteliales y vasculares en el tejido afectado; por ejemplo, pérdida del volumen del lecho capilar y cambios en la integridad mucosa [13]. Esos cambios pueden causar un desvío en el rango indicado de engrampadora para el grosor de los tejidos. Los autores no tienen un censo confiable de los pacientes que recibieron terapia radiante neoadyuvante. Otros factores relacionados con los pacientes que pueden contribuir a la falla de la anastomosis colónica incluyen un estado nutricional pobre, inflamación local y uso crónico de esteroides. Un número considerable de pacientes de este estudio fueron sometidos a operaciones por enfermedad diverticular y otras causas no malignas; como resultado de ello, los datos relacionados con el nivel de la anastomosis (distancia desde la línea dentada) no fueron registrados. Además, dado que todos los procedimientos fueron electivos, no se registró prospectivamente la clasificación de Hinchey.

Aunque el grupo con error técnico tuvo una incidencia más alta de sangrado gastrointestinal, íleo y transfusión de sangre, no hubo diferencia estadísticamente significativa en la duración de la estadía hospitalaria entre ambos grupos. No obstante, hubo una tendencia clínicamente significativa hacia una estadía más prolongada entre los pacientes en el grupo de error técnico (8,2 días versus 7,0 días; p = 0,381). Esta observación puede ser parcialmente explicada por el hecho de que la estadía hospitalaria no es la mejor medida del estado de salud del paciente para el alta [14]. En el actual clima de prestaciones médicas, el momento del egreso del paciente es afectado fácilmente por las expectativas del paciente, ineficiencia general, no disponibilidad de apoyo social postoperatorio y cultura administrativa. Todos esos factores están fuera del control del médico.

La mayoría de los percances con el dispositivo (72%) fueron manejados exitosamente sin requerir una conversión a cirugía abierta. En esos casos, la anastomosis fue rehecha usando una segunda engrampadora o la línea de engrampado existente fue reforzada con suturas manuales. En la estimación de los autores, la mayoría de las fallas de engrampadora descritas en la literatura publicada son prevenibles. El error del usuario y no un defecto primario del dispositivo, fue la causa más común de malfuncionamiento de la engrampadora [15]. Esto implica que es necesario fomentar entre los practicantes un mejor conocimiento de los diseños, de la técnica adecuada y de las limitaciones de estos dispositivos. La experiencia del operador es crítica, no sólo para reconocer los problemas de la engrampadora sino también para corregirlos e, incluso, prevenirlos. Sobre todo, las engrampadoras deben ser vistas como una ayuda y no como un reemplazo para una técnica quirúrgica precisa [4].

Todos los procedimientos tienen un riesgo inherente para las complicaciones que es independiente del dispositivo empleado. Es difícil adscribir todas las complicaciones postoperatorias a la engrampadora que ayuda en la cirugía. Los errores técnicos que involucran al dispositivo de engrampado pueden ocurrir y esto le advierte al cirujano que debe estar vigilante cuando usa estos instrumentos. La gran mayoría de ellos son corregibles intraoperatoriamente y los cirujanos necesitan tener un plan de acción cuando ocurren. La investigación adicional está claramente justificada, para reproducir los resultados de los autores y para investigar la contribución, si la hay, de la clasificación de Hinchey sobre las enfermedades graves preexistentes (clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos) y el nivel de la anastomosis, en el error técnico.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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