La calidad y cantidad adecuada de sueño se reconocen cada vez más como elementos fundamentales para muchos aspectos de la salud y el desarrollo infantil. En niños, el sueño insuficiente ha sido vinculado con un pobre desempeño escolar, alteraciones somáticas, trastornos de conducta, y problemas de salud mental. Además, los trastornos del sueño durante la infancia se asocian con un aumento de incidencia de ansiedad y depresión, comportamientos agresivos, y problemas de atención en la edad adulta, lo que sugiere un impacto tardío y duradero de estos trastornos sobre la salud mental. Un sueño pobre en niños también predice el desarrollo de obesidad y sus morbilidades asociadas, lo que indica una influencia importante en la salud.
Más del 25% de los niños experimentan algún tipo de trastorno del sueño durante su infancia. Entre los niños con asma, la prevalencia de trastornos del sueño es más alta, con 40% a 60% de los mismos con alguna dificultad. Los niños asmáticos son casi 4 veces más propensos a experimentar trastornos respiratorios durante el sueño, lo que resulta en interrupción y disminución de la eficiencia del sueño, reducción de su calidad, aumento de los niveles de actividad nocturna, y somnolencia diurna. Se ha demostrado que la eficiencia del sueño mejora con el tratamiento efectivo de los síntomas del asma, pero incluso los niños con asma clínicamente estable tienen peor calidad de sueño y más somnolencia diurna que los niños sin asma.
La exposición al tabaco es un factor de riesgo para los trastornos de sueño en adolescentes y adultos. El tabaquismo se asocia con cambios en la arquitectura del sueño, y los fumadores experimentan una latencia mayor para iniciar el sueño y un dormir más ligero. Adultos y adolescentes fumadores reportan más problemas para iniciar el sueño y para su mantenimiento, dificultad para despertarse, y somnolencia diurna. Las mujeres que fuman durante el embarazo son más propensas a reportar falta de sueño, dificultad para iniciar el sueño, vigilia temprana en la mañana, corta duración del sueño, ronquidos, y somnolencia diurna excesiva, en comparación con las embarazadas que no fuman. Curiosamente, las mujeres no fumadoras pero que están expuestas al humo del tabaco en el embarazo también presentan más dificultades en el sueño, incluyendo insuficiencia y dificultad para iniciar el sueño y corta duración del mismo en comparación con las no expuestas.
Este efecto de la exposición al humo del tabaco sobre el sueño en mujeres adultas aumenta la preocupación por el posible impacto en los niños cuya miembros familiares fuman. Hay escasa información sobre la influencia de la exposición al humo del tabaco en los patrones de sueño en la infancia. Se ha reportado que los niños pequeños que están expuestos al humo de tabaco, ya sea antes de nacer o tras el nacimiento, tienen una calidad más pobre de sueño y más síntomas de trastornos respiratorios del sueño, en comparación con aquellos no expuestos. Debido a que el humo del tabaco es un contribuyente conocido en la gravedad del asma, la exposición al mismo puede tener un efecto particularmente marcado en el sueño de los niños con esta patología. Aunque esta posibilidad ha recibido poca investigación empírica, la exposición secundaria al humo del tabaco ha sido asociada con un aumento de los despertares nocturnos en niños asmáticos. Una de las principales limitaciones de estos estudios que relacionan la exposición al humo del tabaco y los trastornos del sueño en niños, es el hecho de que se basan en los informes de los padres sobre la exposición, en lugar de marcadores biológicos más precisos y objetivos de exposición al tabaco.
El objetivo de este estudio fue examinar la relación entre la exposición secundaria al humo del tabaco y los patrones de sueño en un grupo de niños con asma. Se utilizó un marcador biológico de exposición al tabaco, el nivel de cotinina sérica, para cuantificar la exposición objetiva, y un estudio sobre sueño infantil validado para caracterizar los patrones de sueño. La hipótesis de los autores fue que los niños con asma expuestos secundariamente a niveles más altos de humo de tabaco presentan más trastornos del sueño, según lo informado por los padres, en comparación con niños con niveles más bajos de exposición.
Métodos
En este trabajo se utilizó el Estudio de Prevención del Asma de Cincinnati (Cincinnati Asthma Prevention Study), un estudio de intervención basado en modificaciones ambientales en el hogar con filtros de aire para partículas de alta eficiencia, y cuyos resultados se centraron en los síntomas del asma, la utilización de asistencia sanitaria, y la función pulmonar. Para el estudio actual, antes de iniciar la intervención se midieron la exposición al humo del tabaco, los patrones de sueño del niño, y las covariables potenciales.
Participaron de la muestra niños de 6 a 12 años de edad. Todos los niños tenían diagnóstico médico de asma tratada en el año previo y el antecedente de la exposición al humo de ≥ 5 cigarrillos/día en su hogar, de acuerdo con el informe de los padres. Los niños fueron identificados a partir de los registros clínicos y de facturación hospitalarios, y los padres de 1678 niños fueron contactados para realizar un estudio de detección y solicitud de participación, cuando el niño era elegible. Los niños fueron excluidos si presentaban otras enfermedades respiratorias, patologías cardíacas, retraso mental, u otras condiciones graves de restricción para la participación en el estudio. De 348 participantes elegibles, 232 se enrolaron y completaron el estudio principal (67% de participación), y 219 tuvieron los datos completos correspondientes al estudio actual y fueron seleccionados para el análisis.
Se recopilaron datos mediante una encuesta detallada sobre la exposición diaria de los niños al humo del tabaco en el hogar, en el automóvil, y otros lugares, incluyendo horas de exposición, número de cigarrillos por día, si el niño estaba en la misma habitación durante el acto de fumar, y si las ventanas estaban abiertas durante la exposición en el auto. La exposición secundaria al humo de tabaco también se midió objetivamente utilizando los niveles de cotinina sérica detectados en las muestras recogidas en la visita inicial a la casa, que representaron la principal medida de exposición. La cotinina, un metabolito de la nicotina, es un biomarcador confiable de la exposición al humo del tabaco. Sus niveles séricos proporcionan una vista a corto plazo de la exposición en las últimas 48 a 72 horas. Sin embargo, debido de la estabilidad de los patrones de exposición en el tiempo, la medición de cotinina en un momento determinado es representativa de la exposición diaria típica. Los niveles séricos de cotinina fueron medidos por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades mediante métodos previamente establecidos. Se aplicó una transformación logarítmica base 2 para el análisis de los niveles séricos de cotinina debido a la distribución desigual de los datos. Esto proporcionó una interpretación más simple de los coeficientes del análisis de regresión, considerando un aumento en la escala de sueño igual al coeficiente del logaritmo del nivel de cotinina por cada duplicación del nivel de la misma.
Se utilizó el Cuestionario sobre Hábitos de Sueño en Niños (CHSN) para medir los patrones de sueño infantil en las últimas 2 semanas, según lo informado por el cuidador principal. El CHSN provee una puntuación total de los trastornos del sueño y puntuaciones para 8 escalas (resistencia a la hora de dormir, retraso en el inicio del sueño, duración del sueño, ansiedad de sueño, despertares nocturnos, parasomnias, trastornos respiratorios del sueño, y somnolencia diurna). Este instrumento se utiliza en ambientes clínicos y de investigación para proporcionar una descripción amplia de los patrones de sueño infantil. Las medidas de consistencia interna para toda la escala son altas (α= 0.68 para una muestra de la comunidad y α= 0.78 para una muestra clínica), y la fiabilidad test-retest entre las escalas también (r = 0.62-0.79). Una puntuación total del CHSN ≥ a 41 tiene una sensibilidad de 0.80 y una especificidad de 0.72, con una clasificación apropiada del 80% en un grupo de trastornos del sueño en cuestión clínicamente relevantes. Para garantizar la uniformidad a través del estudio, las respuestas del cuidador fueron registradas por un asistente de investigación entrenado.
La severidad del asma fue reportada como leve, moderada, grave o muy grave por el cuidador del niño. Las categorías grave y muy grave se combinaron debido al pequeño tamaño de este último grupo. El informe de los padres sobre los síntomas del asma es una medida eficaz para caracterizar el asma infantil. Los padres también informaron sobre el uso de medicamentos para el asma por parte del niño, incluyendo el uso de broncodilatadores de acción corta, esteroides inhalados de acción prolongada, y esteroides administrados por vía oral prescritos para el tratamiento de las exacerbaciones.
Otras covariables medidas fueron depresión materna (Beck Depression Inventory II) y la calidad del ambiente hogareño, medida con el Instrumento de Observación para la medición del Medio Ambiente Hogareño (Home Observation for Measurement of the Environment - HOME) para niños de escuela primaria.
El instrumento HOME es principalmente un herramienta de observación que evalúa la calidad del ambiente hogareño, incluyendo características físicas, variedad de la estimulación, y comportamiento fomentado por los padres, y fue completado en el seguimiento a los 12 meses.
El análisis univariado incluyó evaluación de las frecuencias y estimación de medias y desvíos stándard (DS) asociados. Debido a distribuciones no normales, los niveles séricos de cotinina se reportaron como medias geométricas e intervalos de confianza del 95% (IC 95%), y los ingresos hogareños como medianas y valores de percentilos 25 y 75. Se utilizó regresión lineal para el análisis de la somnolencia diurna y de la escala de perturbación total del sueño. Las distribuciones de las escalas de sueño reflejaron diferentes grados de no normalidad; por lo tanto, las respuestas se dicotomizaron, aproximadamente al valor del percentilo 75, utilizando regresión logística. Para cada medida de resultado, se desarrollaron 3 modelos para reflejar: (1) la asociación bivariable simple entre exposición y sueño, (2) la asociación después del ajuste para todas las covariables (edad, sexo, raza, tabaquismo materno durante el embarazo, estado civil, educación materna, ingresos de los hogares, densidad de los hogares, número de hermanos, depresión materna, puntuación del HOME, gravedad del asma, y uso de medicamentos para la misma), y (3) la asociación luego del ajuste para covariables importantes, en representación del modelo final estadísticamente más parsimonioso. Para los modelos finales, la edad, el sexo, y la severidad del asma se mantuvieron independientemente de la significancia estadística. Otros covariables fueron retenidas si representaban variación significativa en la escala de sueño dada (p < 0.05). Además, si la eliminación de la covariable del modelo se asociaba con un cambio > al 10% en el coeficiente de regresión de los niveles de cotinina sérica, entonces se mantenía en el modelo.
Resultados
La edad media de los sujetos en la visita inicial fue de 9.4 años. Un 61% de los niños eran varones y 56% de raza negra. Los niños en la muestra fueron expuestos a una mediana de 13 cigarrillos al día en sus hogares según lo informado por sus padres, y la media geométrica de concentración de cotinina sérica en la muestra fue de 1,16 ng/ml. La correlación entre los niveles de cotinina y la exposición reportada por los padres fue de 0.39 (p < 0.0001) para la muestra completa.
Los valores medios para los trastornos del sueño en general y las puntuaciones de las escalas de sueño en los niños de esta muestra se ubicaron entre las muestras clínicas y de control reportadas por Owens y col. La consistencia interna para la medición del sueño también fue comparable a los resultados de Owens. Sorprendentemente, el 93% de los niños de la muestra tenía una puntuación total de trastornos del sueño en el CHSN (≥ 41) que puede ser considerada clínicamente relevante. La media de tiempo de sueño informado por los padres fue 9.6 horas por noche.
En el análisis bivariado, las asociaciones entre el logaritmo de los niveles de cotinina sérica y los patrones de sueño del niño fueron significativas para la resistencia a la hora de dormir, la ansiedad de sueño, parasomnias, trastornos respiratorios del sueño, somnolencia diurna y trastornos del sueño en general, pero no para el retraso del inicio del sueño o en la duración del mismo. No hubo asociación entre la duración total del sueño nocturno y los niveles séricos de cotinina.
En el análisis multivariado que incluía todas las covariables potenciales de los patrones de sueño infantil, se halló que los niveles más altos de exposición al humo del tabaco se asociaron significativamente con puntuaciones más altas (es decir, con más problemas) en el retraso de la aparición del sueño, parasomnias, somnolencia diurna, y en las escalas de trastornos totales del sueño. Modelos finales, incluyendo covariables que sólo tenían una relación con la escala de sueño de interés o que afectaban el coeficiente para los niveles de cotinina, revelaron una importante asociación entre la exposición al humo del tabaco y el aumento del retraso en el inicio del sueño, parasomnias, trastornos respiratorios del sueño, somnolencia diurna, y en los trastornos del sueño en general.
Varias covariables permanecieron en los modelos finales debido a sus asociaciones con las escalas de sueño. El aumento de la edad se asoció significativamente con una disminución de la resistencia a la hora de dormir, más problemas con la duración del sueño, menor ansiedad de sueño y menores trastornos del sueño en general. El asma más severo se asoció con mayores problemas en la duración del sueño y despertares nocturnos más frecuentes. El tabaquismo materno durante el embarazo se asoció con una disminución en el retraso del inicio del sueño. El tener padres solteros se asoció con menos parasomnias y con un aumento en la somnolencia diurna. Un bajo ingreso familiar se asoció con una disminución de la duración del sueño y de la somnolencia diurna. Los niveles más altos de depresión materna se asociaron con parasomnias más frecuentes, aumento de somnolencia diurna, y una mayor alteración del sueño en general. Un mayor número de hermanos y una alta densidad poblacional en la vivienda se asociaron con disminución de los trastornos respiratorios del sueño. Por último, el uso de medicamentos inhalatorios de acción prolongada para el asma se asoció con menos parasomnias.
Los autores encontraron interacciones entre los niveles de cotinina y el sexo para el retraso en la aparición del sueño (odds ratio [OR]: 0.63; p= 0.011) y en la ansiedad de sueño (OR: 1.47; p= 0.05); además realizaron un análisis de regresión estratificado por sexo para esas escalas, controlando las covariables retenidas en los modelos finales de la muestra completa. Para los varones, se encontró una relación estadísticamente significativa entre los niveles de cotinina en suero y puntajes más altos en el score para la ansiedad de sueño (OR: 1.54; p= 0.003). Para las niñas, se encontró una relación estadísticamente significativa entre los niveles de cotinina sérica y el retraso en el inicio del sueño (OR: 1.54; p= 0.008).
Discusión
Para los niños con asma, los autores hallaron que la exposición al humo de tabaco se asoció con mayores trastornos del sueño según lo reportado por los padres. En concreto, ante el aumento de la exposición al humo del tabaco, los padres informaron que sus hijos presentaban mayor retraso en el inicio del sueño, parasomnias y trastornos respiratorios del sueño más frecuentes, aumento de la somnolencia diurna, y una mayor alteración del sueño en general. Dos escalas de sueño mostraron importantes interacciones entre el sexo y el nivel de cotinina. En el análisis de regresión estratificado según sexo, una mayor exposición al humo del tabaco se asoció con mayor ansiedad de sueño en los niños y un mayor retraso en el inicio del sueño en las niñas.
La exposición al humo del tabaco se asoció con un aumento de la incidencia de parasomnias en esta muestra de niños. Las parasomnias reflejan la activación parcial tanto de los movimientos oculares no rápidos como rápidos durante el sueño, y aunque por lo general benignas, pueden ser muy angustiantes para los niños y sus familias. Más del 80% de los niños en edad preescolar experimentan parasomnias, pero su incidencia disminuye con la edad. Los hombres adultos fumadores reportan más pesadillas y sueños perturbadores que aquellos que no fuman, pero no se informaron asociaciones entre mujeres.
Los niños en este estudio experimentaron una mayor ansiedad de sueño con el aumento de la exposición al humo del tabaco. Los terrores nocturnos se presentan en más del 79% de los jóvenes de 8 a 16 años de edad. En contraste con los resultados de los autores, sin embargo, se han reportado con mayor frecuencia entre las niñas (72%) que en los varones (55%). Para las niñas en este estudio, la mayor exposición al humo del tabaco se asoció con mayor retraso en el inicio del sueño, consistente con los informes de que tanto hombres como mujeres fumadores presentan un aumento en la dificultad para iniciar el sueño. Ningún otro estudio ha investigado la relación entre la exposición secundaria al humo del tabaco y el retraso en el inicio del sueño en los niños.
El mecanismo exacto mediante el cual esta exposición puede afectar el sueño de los niños no es claro. Se analizan brevemente 3 posibles explicaciones: la exacerbación de los síntomas respiratorios, los mecanismos de activación de la nicotina, y los síntomas de abstinencia. En los adultos, se sabe que el hábito de fumar puede exacerbar los trastornos de las vías respiratorias, tales como apneas obstructivas del sueño, y la exposición al humo del tabaco ha sido asociada con el aumento de los ronquidos en mujeres embarazadas. Entre los niños, el tabaquismo materno reportado por los padres se asoció con el aumento de los ronquidos, y con la exacerbación de los síntomas respiratorios nocturnos ante la exposición al humo del tabaco.
De hecho, los niveles más altos de exposición se asociaron con mayores trastornos respiratorios del sueño en los niños de este estudio. Es probable que la exposición al humo del tabaco actúe como un irritante de la vía aérea superior, aumentando los síntomas de los trastornos respiratorios del sueño, contribuyendo así a los trastornos del sueño en general entre los niños con asma.
Aunque los adolescentes y adultos fumadores reportan trastornos del sueño, una relación causal clara entre el tabaco y los trastornos del sueño ha sido difícil de establecer. La nicotina es un estimulante que puede contribuir al aumento de la excitación y de la atención en los fumadores, probablemente por estimulación de la neurotransmisión de la acetilcolina y la activación del sistema dopaminérgico a nivel cerebral. La nicotina se asocia con una arquitectura alterada del sueño, que resulta en una reducción del tiempo de sueño y en su eficiencia, mayor latencia de sueño, sueño más ligero, y disminución de los movimientos oculares rápidos durante el mismo.
Los despertares nocturnos frecuentes entre los fumadores a menudo se relacionan con la retirada del sueño. Durante las primeras etapas de la abstinencia de fumar, los adultos fumadores experimentan dificultades para conciliar el sueño, reducción de la eficiencia del sueño, y mayor latencia para los movimientos oculares rápidos durante el mismo.
Colrain y col. reportaron un aumento de los despertares nocturnos y de la somnolencia como hallazgos más frecuentes durante una investigación sobre el cese del tabaquismo. El insomnio, la alteración del sueño, y la ansiedad también son síntomas de abstinencia a la nicotina que figuran en el Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales, 4º edición. Estos síntomas en muchas formas se asemejan a los reportados en este estudio. Es posible que los niños expuestos al humo del tabaco experimenten un cierto grado de abstinencia a la nicotina durante el sueño, que da lugar a interrupciones en el proceso normal del sueño. A pesar de que estos síntomas de abstinencia entre los niños expuestos al humo del tabaco, para el conocimiento de los autores, no han sido observados en la literatura, varios estudios presentan pruebas de que los recién nacidos que fueron expuestos a la nicotina del tabaco en el periodo neonatal experimentan cierta abstinencia luego del nacimiento. Esta área requiere más estudios.
La exposición al humo del tabaco resulta en una cantidad mucho menor de ingesta de nicotina que con el tabaquismo activo. Estudios sobre los efectos de la exposición al humo del tabaco en el sueño han incluido reportes de los trastornos entre hombres adultos, embarazadas, y niños en edad preescolar, lo que indica que incluso la exposición a pequeñas cantidades de nicotina, como ocurriría en la exposición secundaria, son suficientes para afectar al sueño negativamente. Este estudio aporta evidencia adicional de que la exposición al humo del tabaco afecta el sueño de niños en edad escolar con asma.
Este estudio presenta ciertas limitaciones. Todos los niños en el mismo tenían asma, y los resultados no pueden generalizarse a las poblaciones de niños sin esta patología. Sin embargo, estos resultados pueden ser el reflejo de los riesgos a la exposición al humo del tabaco para aproximadamente el 9% de los niños en Estados Unidos que actualmente presentan asma.
Todos los niños en este estudio estaban expuestos al humo del tabaco, y se pueden generalizar estos hallazgos sólo a los niños expuestos. El grado de exposición varió mucho en la muestra, y no hubo evidencia de efectos curvilíneos o umbrales que pudieran sugerir un nivel "seguro" de exposición. Además, los datos nacionales indican que más de la mitad de los niños están expuestos al humo del tabaco. En este estudio, los datos sobre el sueño de los niños se obtuvieron solamente del informe de los padres. Estudios adicionales en esta área deberán incluir el reporte de los trastornos del sueño por los niños y medidas adicionales para evaluar los patrones de sueño, tales como la polisomnografía, la actigrafía, o reportes diarios detallados del sueño. Por último, los autores no recabaron información sobre antecedentes de prematuridad en la muestra, lo que podría ser un importante contribuyente para los trastornos del sueño.
Conclusiones
Entre los niños con asma, la exposición al humo del tabaco afectó el sueño negativamente, como lo demuestra un mayor retraso en el inicio del sueño, parasomnias y trastornos respiratorios del sueño más frecuentes, aumento de la somnolencia diurna, y una mayor alteración del sueño en general. Las consecuencias de un sueño inadecuado en los niños no son triviales. Los trastornos del sueño se han relacionado con el aumento de trastornos de conducta, problemas de salud mental, y pobre desempeño escolar en niños. Además, los efectos de la falta de sueño en la infancia pueden persistir en la edad adulta en forma de obesidad, trastornos del humor y de la conducta. La reducción de la exposición al humo del tabaco es un área con potencial para un impacto significativo en la salud física y emocional y en el rendimiento escolar de la población pediátrica.
Comentario: Son bien conocidos los efectos que produce la exposición al humo del tabaco tanto en forma activa como pasiva. El efecto nocivo de esta exposición, además de contaminar el medio ambiente, puede exacerbar los cuadros respiratorios y alérgicos en niños con factores predisponentes, contribuir a la muerte súbita del lactante, influir negativamente en la vida prenatal, y como se describe en este estudio, favorecer la aparición de trastornos del sueño entre otros cuadros clínicos. Los trastornos del sueño no sólo pueden afectar un buen descanso, sino que también pueden llevar a problemas de conducta y bajo rendimiento escolar, cuadros que pueden mantenerse hasta la edad adulta. En un intento por disminuir esta situación, se le debe informar a los padres sobre los riesgos de exponer a sus hijos al humo del tabaco, sobre los efectos nocivos del consumo del cigarrillo, y sugerirles mantener un ambiente libre de humo ante la presencia de niños, favoreciendo de esta manera un ambiente familiar saludable.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol