Desarrollo
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica y con recaídas que afecta la piel y articulaciones y reduce la calidad de vida. Su fisiopatología es complicada, aunque varios avances en los años recientes han generado nuevas opciones terapéuticas.
La psoriasis es una enfermedad cutánea muy frecuente que puede comenzar a cualquier edad. En España, su prevalencia es del 1.5% y la edad media de inicio es 29.1 años.
Sin embargo, en el 25-30% de los pacientes, las primeras manifestaciones ocurren antes de los 15 años, con una menor frecuencia en neonatos.
La psoriasis de presenta en el 2% de las visitas dermatológicas pediátricas. La afectación familiar es muy marcada, el 30-50% de los familiares de primer y segundo grado están afectados.
La participación de niños en ensayos clínicos está generalmente restringida por razones éticas, y la información disponible en psoriasis ha sido extrapolada de adultos y experiencias personales de los autores. Sin embargo, es importante recordar que un niño no es un “adulto pequeño”, especialmente a la hora de tomar decisiones con respecto al tratamiento.
La mayoría de los casos de psoriasis de la infancia se controlan bien con drogas tópicas, que tienen pocos efectos adversos. Algunos pacientes no responden a éstas terapéuticas, o la superficie del cuerpo afectada es tan grande que la cantidad de droga absorbida puede conducir a efectos adversos. En estos casos, se deben elegir opciones terapéuticas más fuertes que implican efectos adversos mayores y riesgos a largo plazo. La relación riesgo-beneficio puede optimizarse administrando tratamientos individuales.
La fototerapia convencional con UVB de banda ancha tiene una longitud de onda de 295-350 nm. Durante las últimas décadas se han desarrollado nuevas lámparas UVB con longitudes de ondas angostas de 304-311 nm. El UVB de banda angosta es extremadamente eficaz en el tratamiento de psoriasis, sin necesitar el uso de agentes fotosensibilizantes, como en el caso de psoraleno-UVA (PUVA). Su longitud de onda significa que la penetración de la epidermis está reducida, por lo que su acción terapéutica está limitada a queratinocitos, células de Langerhans y linfocitos epidérmicos, en los que induce secreción de interleuquina-10 apoptosis de linfocitos y disminuye la presentación de antígenos.
El efecto adverso a corto plazo del UVB de banda angosta es el eritema, aunque el tratamiento excepcionalmente debe discontinuarse. No se han observado efectos a largo plazo hasta la actualidad. El UVB es un importante factor en la patogénesis del cáncer de piel, pero el UVB de banda angosta tiene menores riesgos que el UVB de banda ancha. Pocos estudios discuten los riesgos potenciales, la mayoría de ellos son retrospectivos con escaso número de pacientes, y ninguno incluye niños. Es difícil decidir que es más importante, si el riesgo de cáncer de piel derivado del UVB de banda angosta, el riesgo inherente a la edad adulta, o el riesgo derivado del PUVA en pacientes que reciben ambos tratamientos. Se necesitan de estudios nuevos multicéntricos prospectivos para determinar el riesgo real carcinogenético a largo plazo en fototerapia de UVB de banda angosta.
Hipótesis
El UVB de banda angosta es una terapéutica segura y efectiva en pacientes pediátricos con psoriasis, especialmente para aquellos en los que los tratamientos de primera línea (terapias tópicas) fueron insuficientes. Puede utilizarse como paso previo a terapias sistémicas, que tienen mayores efectos adversos.
Objetivos
Objetivos primarios
Evaluar la eficacia y seguridad a corto plazo del UVB de banda angosta en el tratamiento de psoriasis pediátrica.
Objetivo secundario
Comparar los resultados con los obtenidos en otros estudios de psoriasis pediátrica.
Materiales y métodos
Diseño
Estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo de la información de historias clínicas de los pacientes en estudio.
Se estudiaron 20 niños que habían sido tratados en la unidad de dermatología pediátrica del Hospital General Universitario Gregorio Marañon, Madrid, España.
Criterios de inclusión
Estaban basados en las indicaciones que corrientemente se usan para realizar UVB de banda angosta.
Pacientes con psoriasis que habían sido tratados con UVB de banda angosta entre agosto del 2005 y diciembre del 2007.
Pacientes que no tuvieron respuesta satisfactoria con la terapia tópica.
Pacientes con superficie corporal extendida para indicar tratamientos tópicos.
Criterios de exclusión
Pacientes que habían recibido previamente fototerapia.
Pacientes mayores de 18 años o menores de 5 años.
Presencia de lesiones cutáneas malignas o premalignas.
Anormalidades en los mecanismos de reparación del ADN.
Enfermedades que involucran alto riesgo de neoplasias cutáneas.
Enfermedades exacerbadas por fototerapia.
Tratamientos inmunosupresores.
Consumo de medicación relacionada con fenómenos fototóxicos o fotoalérgicos.
Variables estudiadas
Edad, sexo, tiempo transcurrido desde el diagnóstico, familiares con psoriasis
Fototipo, tipo de psoriasis
Indice de severidad del área afectada por psoriasis inicial (PASI) y PASI final
Porcentaje de compromiso en el PASI inicial
Número de sesiones de tratamiento
Sesiones de mantenimiento
Máxima dosis, dosis acumulada
Eventos adversos
Protocolo terapéutico
Luego de la selección se realizaba una historia clínica completa y un exámen físico completo. La dosis inicial se determinaba acorde al fototipo cutáneo de Fitzpatrick, debido a que en niños es difícil determinar la dosis eritematógena mínima. En cada sesión de fototerapia la dosis de UVB de banda angosta se incrementaba 10-20% por sesión, alcanzando un máximo de 3000 mJ/cm2, dependiendo de las características del paciente. Si se detectaba algún signo de eritema, se mantenía la dosis. La frecuencia de tratamiento era de 3 sesiones por semana, con 48hs de descanso entre ellas. En España no se administran las sesiones de mantenimiento de manera rutinaria en pacientes con psoriasis debido al riesgo potencial a largo plazo de carcinogénesis.
Por lo tanto, las sesiones de mantenimiento se realizaban sólo en situaciones especiales cuando era necesario prolongar el efecto terapéutico (ej rápida recaída), siempre luego de informar a los padres sobre la relación riesgo/beneficio y luego de obtener el consentimiento informado. Si un paciente perdía una sesión se administraba la misma dosis en la sesión siguiente, si perdía una semana de tratamiento, la dosis se reducía el 50%, y si perdía más de 2 semanas se reiniciaba el tratamiento.
Cuando aparecía eritema (mínimo o asintomático), se continuaba administrando la dosis en el mismo patrón, sólo se suspendía temporariamente en pacientes con eritema sintomático o moderado.
Durante el tratamiento, las áreas no afectadas y genitales se protegían con anteojos con protección UV, pantallas solares y ropa. El tratamiento se realizaba con lámparas Philips TL-01_UV-B, bajo la supervisión de una enfermera entrenada en fototerapia y un dermatólogo.
Se utilizaban tratamientos adicionales como emolientes, usando los corticoides tópicos e inmunomoduladores en aquellas áreas en las que no llega la fototerapia (ej orejas, cuero cabelludo, ingle).
Los pacientes se monitoreaban mensualmente y en situaciones que requerían manejo médico (ej eventos adversos).
Los autores consideraron la respuesta de la fototerapia como excelente si el PASI inicial mejoraba el 90%. La respuesta se consideraba buena cuando el PASI mejoraba entre 75% y 90% y moderada cuando mejoraba entre el 50% y 75%. Cuando la mejoría del PASI era menor del 50%, los autores consideraban que no había mejoría. El tratamiento finalizaba cuando el PASI mejoraba al menos 50%, no se observaba progreso luego de 15-20 sesiones, o por otras razones (ej eventos adversos, incapacidad para concurrir a las sesiones)
Resultados
Se estudiaron 20 niños con psoriasis. Todos completaron el tratamiento excepto uno, que no pudo concurrir a fototerapia.
El 25% de los pacientes eran varones y el 75% niñas. La edad media era 13 años (5-17). El tiempo transcurrido desde el diagnóstico al tratamiento fue de 24 meses (1-96), y en el 40% de los casos, había antecedentes familiares.
El 20% tenía psoriasis guttata y el 80% psoriasis en placas. Según el fototipo el 35% era tipo II, 50% tipo III, y 15% tipo IV.
El PASI medio inicial era 8.25 (2.7-22.2) y el PASI final era 1 (0-7). De los 20 pacientes incluídos en éste estudio, 52.17% mejoraron más del 90% del PASI inicial al final del tratamiento. Según respuesta el 17.39% presentaron una buena respuesta (mejoría entre el 75% y 90%), y el 21.73% presentaba mejoría moderada. No se observó mejoría en el 8.69% de los pacientes. El número medio de sesiones administradas a los pacientes cuyo PASI inicial mejoró más del 90% fue 28.5 y el promedio fue 31.75 sesiones.
En la mayoría de los pacientes (70%), la enfermedad se controló por un periodo largo: el periodo de remisión media fue de 8 meses (4-18). Seis pacientes necesitaron un nuevo curso de tratamiento debido a recaídas. Dos pacientes de 9 y 15 años continuaron con sesiones de mantenimiento 1 o 2 veces por semana, y el efecto del tratamiento fue prolongado.
El número medio de sesiones por curso fue 28 (10-59). La dosis media acumulada fue 40841 mJ/cm2 (5992-144037), y la dosis máxima fue 3000 mJ/cm2 (873-3000).
No se observaron efectos adversos en el 65% de los pacientes, y la mayoría del 35% restante tenían eritema, aunque esto no condujo a discontinuar la terapia.
La mayoría de los pacientes recibieron el tratamiento sin problemas y estuvieron satisfechos con los resultados, perdieron una media de 3 días (0-13), a pesar de que el tratamiento se administró durante las horas escolares.
En este estudio, los autores mostraron que la fototerapia UVB es un recurso válido en el tratamiento de los niños con psoriasis, que es refractaria a los tratamientos de primera línea. Esta opción está disponible en casos bien definidos, y sirve como alternativa a los tratamientos sistémicos. Pocos estudios determinan la eficacia y seguridad de UVB de banda angosta en pacientes pediátricos, aún menos en el caso de psoriasis.
Pasic y col y Juri y col estudiaron la eficacia de UVB de banda angosta en pacientes pediátricos y con otras dermatosis inflamatorias en un periodo de 5 y 7 años, respectivamente. Los periodos de estudio fueron mayores al estudio actual y el número de pacientes fue similar a éste estudio (20 y 35 pacientes respectivamente).
Cuando los autores comenzaron éste estudio, la unidad de fototerapia en pediatría estaba funcionando desde hacía 2 años y 4 meses, por lo que, el número de tratamientos que pudieron administrar fue relativamente pequeño. Ambos Pasic y Jury obtuvieron mejoría en el PASI inicial de más del 90% en 45% y 63% de sus pacientes, respectivamente, y no demostraron mejoría en 15% y 9%, resultados muy similares a los obtenidos por los autores.
El estudio de Young en 1996 evaluó el UVB de banda ancha en 10 niños afectados por psoriasis y otras dermatosis, pero no especificó los resultados en términos de eficacia y efectos adversos.
En el 2007, Kumar y col reportaron sus experiencias en el tratamiento de psoriasis en niños con UVB de banda angosta. Estos autores estudiaron 20 niños y obtuvieron una mejoría de más del 90% en el PASI inicial en el 60% de los pacientes, y no se observó mejoría en el 10%. Las dosis acumulada y máxima usadas en ese estudio fueron 42865 (16870-75090) mJ/cm2 y 3295 (1650-4620) mJ/cm2, respectivamente. El número medio de sesiones fue 24.2 (17-30), y se observaron efectos adversos en el 10%. Estos resultados, que fueron similares al de los autores, son bastante alentadores.
La principal limitación de éste estudio es el pequeño número de pacientes analizados. Como éste estudio es retrospectivo y se realizó durante un periodo de tiempo corto, los autores no pudieron estudiar los riesgos a largo plazo de UVB de banda angosta en niños. Se necesitan más estudios en el futuro, prospectivos para evaluar la seguridad y eficacia de ésta técnica a largo plazo y determinar la relación riesgo-beneficio de la fototerapia en niños, no sólo para el tratamiento de la psoriasis sino también para el tratamiento de otras dermatosis inflamatorias con pobre respuesta a las drogas tópicas.
¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?
Los autores observaron que la fototerapia con UVB de banda angosta es una opción terapéutica segura y efectiva a corto plazo para los pacientes pediátricos afectados por psoriasis severa. Puede usarse antes de los tratamientos sistémicos (que tienen más efectos adversos severos) en pacientes que no responden a drogas tópicas. Los efectos adversos con UVB de banda angosta son mínimos, y la adherencia al tratamiento es alta.
Fig 1 Antes de la terapia.
Fig 2. Después de la terapia.
♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello