Introducción

Las lesiones ureterales son infrecuentes. Los uréteres son estructuras tubulares estrechas ubicadas en el retroperitoneo y están bien protegidos por las estructuras adyacentes, tales como el músculo psoas, vértebras y huesos de la pelvis [1]. Si ocurre una lesión en un uréter, generalmente se produce por un traumatismo significativo que provoca otras lesiones intraabdominales asociadas [2]. La gravedad de las lesiones asociadas dicta la presentación, manejo y resultados de los pacientes. La escasez relativa de traumatismos ureterales impide que el cirujano tenga una experiencia en profundidad con las lesiones del uréter [3].

El diagnóstico temprano de lesión ureteral ha probado ser difícil. La ausencia de hematuria retrae la atención sobre el tracto urinario en los pacientes con un trauma múltiple, lo que puede ser responsable por la demora en establecer un diagnóstico de certeza y un tratamiento adecuado [4]. Más aún, la hematuria es una indicación primaria común para la evaluación radiográfica del tracto genitourinario. La equimosis en el flanco y el dolor, deberían también ser signos a considerar [5].

La pielografía endovenosa raramente es usada en la evaluación del trauma ureteral en agudo, debido a la disponibilidad de la tomografía computada (TC) [6]. Los hallazgos radiológicos que pueden despertar sospecha, incluyen fracturas de la apófisis transversa de vértebras lumbares, atenuación perinefrítica, hematomas o líquido retroperitoneal de baja densidad.

Hallazgos adicionales incluyen imposibilidad de visualización, dilatación o desviación de los uréteres y desplazamiento de la vejiga. No obstante, la TC sola puede fallar en brindar un diagnóstico correcto de trauma ureteral. El escaneo en rápida secuencia después de la inyección de contraste, resulta en la visualización de la imagen del riñón antes de la excreción del contraste en el sistema colector y uréter, por lo que se ve poca o ninguna extravasación. Por lo tanto, toda vez que se sospeche una lesión ureteral, se necesita un abordaje en 3 fases con escaneos tardíos en la fase excretora, de 3 a 8 minutos después de la inyección del contraste. Si se realizan TC excretoras tardías basado en los hallazgos iniciales anteriormente descritos [7], muchos lesiones ureterales y de la unión ureteropélvica pueden ser identificadas.

Sin embargo, las pruebas de diagnóstico pre e intraoperatorio pueden fallar en revelar una lesión ureteral [8]. Además, los pacientes traumatizados, particularmente aquellos con trauma penetrante, típicamente están en condición crítica, con múltiples lesiones asociadas y pueden estar demasiado inestables para una evaluación adecuada antes de la operación [9]. Frecuentemente, las lesiones con riesgo de vida tienen prioridad sobre el diagnóstico de lesión del tracto urinario [10]. Por lo tanto, la mayoría de las lesiones traumáticas ureterales se diagnostican durante la exploración quirúrgica. Característicamente, las lesiones son identificadas intraoperatoriamente, ya sea por inspección y exploración directa, o con la ayuda del azul de metileno o índigo carmín endovenosos, para identificar la extravasación [9]. La exploración intraoperatoria tiene una sensibilidad del 88,9%  a través de múltiples series sobre lesiones traumáticas  ureterales [11].

Aunque las lesiones ureterales raramente ponen en riesgo la vida, si no son reconocidas o si son manejadas inadecuadamente, pueden llevar a la pérdida del riñón afectado o a complicaciones tardías como fístulas urinarias o sepsis [7]. Por lo tanto, es fundamental una alta sospecha clínica para un diagnóstico oportuno y el conocimiento de los patrones de lesión puede ser de mucho valor en el manejo de esos pacientes.

En la literatura, predominan las series de casos provenientes de instituciones aisladas, que son frecuentemente pequeñas y difíciles de generalizar. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo fue caracterizar la lesión ureteral secundaria a traumatismo no iatrogénico en una gran base de datos multi-institucional.

Pacientes y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de la National Trauma Database (NTDB) 7.0, para los años 2002 a 2006. La NTDB es la más grande colección de datos de trauma en el mundo, con aproximadamente 1.8 millones de registros provenientes de aproximadamente 700 centros de trauma de los Estados Unidos. Los datos de la NTDB no están identificados individualmente para cumplir con las regulaciones de la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA). Este estudio fue exceptuado de la aprobación del comité de revisión institucional.

Los criterios de inclusión para la lesión ureteral fueron los códigos de diagnóstico 867.3 (lesión del uréter con herida abierta dentro de la cavidad) o el 867.2 (lesión del uréter sin herida abierta en la cavidad), de la International Classification of Diseases (ICD). Se registró la incidencia de las lesiones ureterales durante ese intervalo de tiempo, así como las lesiones asociadas y los resultados en esos pacientes. El grado de lesión fue medido con el Injury Severity Score (ISS).

El análisis estadístico fue realizado utilizando STATA/MP versión 10 (College Station, TX). La significación estadística fue definida como un valor de P menor de 0,05.

Resultados

De las 22.706 lesiones genitourinarias por trauma registradas en la base de datos (incluyendo riñón, uréter, vejiga y uretra), un total de 582 pacientes fueron identificados con lesiones ureterales. Globalmente, la edad media fue de 31 años. Esos pacientes fueron predominantemente hombres (84%), 38% blancos, 37% negros, 18% hispanos y 7% de otras etnias. El ISS medio para todos los pacientes fue 16,5.

La Tabla 1 presenta la comparación de los datos demográficos de los casos de trauma cerrado versus penetrante. Hubo 224 (38%) lesiones cerradas y 358 (62%) abiertas. Las edades promedio fueron 37 años y 27 años en los casos cerrados versus penetrantes, respectivamente (P < 0,001). Aunque los hombres predominaron en el trauma cerrado y penetrante, la proporción de pacientes masculinos fue significativamente más alta en el trauma penetrante (91% vs 73%). Además, como en muchas otras lesiones traumáticas, la mayoría de los pacientes con trauma cerrado fueron blancos y los negros e hispanos comprendieron la mayor proporción en el trauma penetrante. También se notó que la mayoría de los blancos tuvieron sus lesiones ureterales por un mecanismo cerrado (71,0%), mientras que la mayoría de los negros e hispanos (90,2% y 76,0%, respectivamente) las tuvieron por lesión penetrante.

TABLA 1: Datos demográficos de los pacientes

La Tabla 2 presenta el mecanismo de la lesión. Las injurias ureterales cerradas estuvieron más probablemente asociadas con colisiones de vehículos de motor (49% trauma cerrado). En los pacientes con lesiones ureterales penetrantes, el 88% fue causado por heridas con arma de fuego.

TABLA 2: Mecanismos de lesión ureteral

La Tabla 3 presenta la severidad de la lesión y los resultados en los pacientes. El ISS promedio fue 21,5 entre los traumatismos ureterales cerrados, versus una media de 16,0 para los pacientes con trauma penetrante (P < 0,001). Un total del 17% de los pacientes se presentó con shock (17% cerrado y 16% penetrante). Las tasas de mortalidad fueron similares entre los 2 grupos (9% vs 6%, cerrado y penetrante, respectivamente; P = 0,116). La estadía hospitalaria promedio fue significativamente más larga para los casos penetrantes que para los cerrados (17,2 vs 13,5 días; P = 0,037), aún cuando el ISS promedio fue más bajo en los casos penetrantes, como se comentó previamente.

TABLA 3: Severidad de la lesión y resultados

La Tabla 4 presenta las categorías de lesiones asociadas. Los pacientes con trauma ureteral penetrante tuvieron una incidencia más alta de lesiones asociadas de vísceras huecas (intestino delgado, 46% vs 3%; intestino grueso, 44% vs 7%; P < 0,000) y de lesiones vasculares (38% vs 13%; P < 0,000), en comparación con los pacientes con traumatismo ureteral cerrado. No obstante, el patrón de las lesiones vasculares fue diferente en los casos cerrados y penetrantes; aunque hubo más lesiones arteriales en los casos cerrados (9% vs 5%) hubo más lesiones venosas en los casos penetrantes (27% vs 16%). Los pacientes con trauma cerrado tuvieron más probabilidad de tener lesiones óseas que los traumas ureterales abiertos, incluyendo fracturas pélvicas (20% vs 1%; P = 0,001) y vertebrales (3% vs 0,3%; P = 0,001).

TABLA 4: Pacientes en cada categoría de lesiones asociadas en casos cerrados y penetrantes

La Tabla 5 presenta los vasos sanguíneos más comúnmente lesionados, mostrando el patrón de lesiones arteriales versus venosas en trauma cerrado y penetrante. El vaso más comúnmente lesionado fue la vena ilíaca (18% de los traumas penetrantes, < 1% en los traumas cerrados), seguido por la arteria ilíaca (10% de los traumas penetrantes, 5,8% de los cerrados) y la vena cava inferior (7% para el trauma penetrante, 2% para el trauma cerrado).

TABLA 5: Lesiones en vasos sanguíneos específicos, con prevalencia del 1% o mayor

Comentarios

Este fue un estudio grande sobre la lesión ureteral.

Históricamente, la incidencia de la lesión ureteral causada por trauma no iatrogénico es baja. La serie más grande conocida antes de este reporte incluyó 118 pacientes sobre un período de 40 años, en una única institución [15]. El análisis retrospectivo de la NTBD hecho por los autores del presente trabajo, concordó con los datos previamente publicados, que mostraban que la mayoría de las lesiones ureterales eran causadas por trauma penetrante (62%), con una vasta proporción de ellas (55%) asociada con heridas por arma de fuego. Se ha estimado que las heridas por arma de fuego en el abdomen provocan una lesión ureteral en el 2% al 5% de las veces [12]. La bala puede dañar el uréter por sección directa, o la lesión por la explosión puede interrumpir el flujo sanguíneo intramural, resultando en una necrosis ureteral. A diferencia de la mayoría de las lesiones por arma de fuego, las heridas por arma blanca, que son responsables por sólo el 5% de las lesiones ureterales, generalmente involucran solamente un segmento corto del uréter [13].

Interesantemente, los datos de los autores mostraron que la proporción de lesiones ureterales causadas por trauma cerrado (38%) fue más alta que la tasa previamente reportada de 4% o menos [3]. Esto puede deberse a que una base de datos basada en población brinda una pintura más representativa que los reportes de una única institución académica.

Los cirujanos deben tener un alto índice de sospecha para detectar la lesión ureteral y la visualización directa de la injuria es la mejor y más confiable modalidad de diagnóstico del trauma ureteral penetrante [8,14]. El conocimiento de las lesiones asociadas puede incrementar la probabilidad de que el cirujano explore el uréter por una potencial disrupción. La mayoría de las injurias asociadas en el trauma penetrante fueron lesiones del intestino delgado y grueso, lo que corrobora los hallazgos de la serie con heridas por arma de fuego que abarcó 40 años, en un hospital urbano, reportada por Perez-Brayfield y col [15]. Contrariamente, los datos del presente estudio mostraron una gran incidencia de lesiones vasculares asociadas (38% vs el 13% descrito por Perez-Brayfield) con el trauma ureteral penetrante. Los datos de la NTDB consultada por los autores muestran que, entre los pacientes con trauma penetrante, la mayoría de las lesiones vasculares son de naturaleza venosa  (97 de 135), siendo la más común la de la vena ilíaca. El uréter se halla en estrecha proximidad con la vena ilíaca y viaja oblicuamente, cruza por arriba a los vasos ilíacos e ingresa en la pelvis ósea [16]. De manera no sorprendente, 70% (21 de 30) de las lesiones vasculares asociadas entre los traumatismos cerrados, fueron arteriales. Los mecanismos de lesión ureteral en el trauma cerrado incluyen la disrupción del uréter por las fracturas óseas y por la compresión contra las estructuras óseas. Otros mecanismos de trauma ureteral cerrado involucran a la desaceleración o aceleración, en donde el uréter se rompe en sus puntos fijos en las uniones ureteropélvica y ureterovesical [13]. La lesión venosa asociada con el trauma cerrado es relativamente infrecuente. La injuria de la vena ilíaca es rara en el trauma cerrado debido a que el anclaje alto de los cinturones de seguridad restringe a la columna vertebral. Las lesiones de la unión ureteropélvica (UUP) son causadas usualmente por desaceleración brusca, lo que crea una fuerza de cizallamiento sobre el pedículo renal. Dado que el uréter está fijo en el retroperitoneo, mientras el riñón es relativamente móvil, el uréter puede ser lacerado o avulsionado de su fijación en la UUP por este mecanismo [17]. La lesión de la arteria renal es más común en el trauma cerrado que en el penetrante. Aunque los autores no pudieron diferenciar entre la arteria renal derecha e izquierda en este análisis, creen que las injurias ocurren más comúnmente sobre el lado izquierdo. Dado que la arteria renal izquierda sale de la aorta en un ángulo más cercano a los 90º que la arteria renal derecha, la arteria renal izquierda es más vulnerable al estiramiento y disrupción de la íntima por una fuerza de desaceleración vertical, como se ve en caídas desde alturas o accidentes de helicópteros [18].

Entre las lesiones ureterales traumáticas demostradas en esta serie, el 16,6% se presentó con shock (17% cerradas y 16% penetrantes). No es infrecuente pasar por alto las lesiones ureterales en la exploración inicial, porque la atención está enfocada en el manejo de la inestabilidad hemodinámica y el la extensa pérdida de sangre por las otras lesiones. También, los pacientes con shock en el momento de la admisión, han demostrado tener más complicaciones, incluyendo fístula urinaria, lo que puede resultar de la hipoperfusión [19].

Una contradicción que observaron los autores fue la observación de que el trauma penetrante tenía un ISS más bajo que el trauma cerrado (16,0 vs 21,5), pero estaba asociado con estadías más prolongadas. Esto puede ser el reflejo de un subregistro del ISS en los pacientes con trauma penetrante. El ISS suma el puntaje de gravedad para las 3 lesiones más severas, pero solamente considera una lesión por región corporal. Por lo tanto, se puede sospechar que el ISS subregistra la gravedad en el trauma penetrante si hay lesiones múltiples por región corporal [20]. Las tasas de mortalidad no fueron significativamente diferentes entre los pacientes con trauma ureteral cerrado versus penetrante en esta serie. Esta es otra indicación de que el ISS puede subestimar la magnitud de las lesiones asociadas multisistémicas y de vísceras huecas del trauma ureteral penetrante.

Hace aproximadamente 20 años, la incidencia de la lesión ureteral fue reportada como menor al 1% de todos los traumatismos urológicos [21]. La revisión de 5 años realizada por los autores sobre la NTDB sugiere que el porcentaje actual es más del doble (2,5%; 582 lesiones traumáticas ureterales de un total de 22.706 traumatismos urológicos registrados en la NTDB). El aumento probablemente sea el resultado de una mejora en los métodos de evacuación y estabilización del trauma, con sobrevida de pacientes más gravemente lesionados al evento traumático y sometidos a una evaluación más profunda. Un paciente que podía morir por una lesión ureteral no reconocida en el pasado, tiene ahora la misma lesión diagnosticada y tratada [14]. Además los modernos métodos por imágenes son más confiables y algunas injurias ureterales que podían no ser detectadas en el pasado, ahora son reconocidas.

Una de las limitaciones de esta serie fue la imposibilidad de confirmar los hallazgos mediante la revisión de las historias clínicas. La NTDB no evalúa la ubicación o extensión de la lesión (proximal; UUP hasta el borde superior del sacro; medial, borde inferior del sacro; distal, hasta la vejiga) o la clasificación de la lesión presentada por Moore y col. [22] (grado I, contusión o hematoma; grado II, sección < 50%; grado III sección mayor del 50%; grado IV, sección completa con desvascularización < 2 cm; grado V, avulsión con desvascularización > 2 cm). Aunque la base de datos incluye procedimientos asociados que ocurren con el trauma cerrado o penetrante, no delinea claramente el manejo de las lesiones ureterales. Basado en la revisión de 25 años de la injuria ureteral traumática en un centro urbano de trauma, Elliot y McAninch [23] reportaron que la mayoría de las lesiones ureterales traumáticas son pérdidas segmentarias cortas en el uréter superior y pueden ser reparadas con debridamiento y anastomosis libre de tensión. El análisis es limitado en el sentido de que los procedimientos quirúrgicos están definidos por los códigos de procedimiento del ICD-0, lo que hace difícil describir el curso del tratamiento. Dado que la NTDB u otras bases de datos están construidas, variables tales como la ubicación, grado y manejo de la lesión ureteral podrían ser incluidas.

Conclusiones

Las lesiones ureterales son relativamente infrecuentes y se las ve aproximadamente en 3 de cada 10.000 admisiones por trauma. La injuria ureteral ocurre más comúnmente en el trauma penetrante que en el trauma cerrado (una relación de aproximadamente 2:1). La lesión más comúnmente asociada con el trauma ureteral cerrado es el daño de la pelvis ósea y de las espinas lumbosacras, mientras que los pacientes con trauma ureteral penetrante es más probable que tengan lesiones viscerales y vasculares.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi 

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