La degeneración macular asociada con la edad es una de las principales causas de ceguera en personas mayores de 50 años, en los países desarrollados. El tipo neovascular de esta patología es responsable en 90% de los casos de pérdida grave de visión. Este tipo se caracteriza por el crecimiento de vasos coroidales dentro del espacio subretiniano, lo que causa exudación y hemorragias que dañan los fotorreceptores y deterioran la visión central. El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) tiene un rol clave en este proceso. El VEGF no solo es importante en la patofisiología de la DMAE, sino que también está involucrado en la progresión tumoral ya que estimula el desarrollo de nuevos vasos que nutren a los tumores. Asimismo, está asociado al proceso de aterotrombosis de dos maneras. En primer lugar, puede inducir el desarrollo de la circulación colateral que protege contra la isquemia causada por el angostamiento de los vasos normales. En segundo lugar, puede promover la génesis de microvasos dentro de la placa ateroesclerótica, aumentando la probabilidad de hemorragias y trombosis conduciendo a síndromes isquémicos agudos como apoplegía o infarto de miocardio. La terapia anti-VEGF ha sido aprobada para tratar tumores y más recientemente para tratar la DMAE, demostrando efectos muy positivos sobre la pérdida de visión. Sin embargo, a pesar de ser administrada mediante una inyección intraocular, estas drogas pueden detectarse en la sangre circulante. Debido al rol del VEGF en la patofisiología de la ateroesclerosis, debe tenerse en cuenta que la posibilidad de efectos adversos cardiovasculares es similar a los informados para la terapia anti-VEGF en oncología.

Riesgo cardiovascular y terapia anti-VEGF para tratar DMAE

El VEGF estimula la síntesis de óxido nítrico (NO), provocando múltiples efectos vasculo-protectores. También se ve involucrado en la hemostasis mediante la expresión de factor tisular. El bloqueo de estas acciones puede en teoría producir distintos efectos adversos. La mayoría de dichos efectos han sido confirmados con el uso sistémico del inhibidor de VEGF bevacizumab en diversas patologías malignas.

ACS= síndrome coronario agudo: AMI= infarto agudo miocardio; DAG = diacilglicerol; PI3k = fosfatidilinositol 3-quinasa; PKB = proteina quinasa B (también conocido como Akt); PLC-γ = fosfolipasa C; PKC = proteina quinasa C; VEGFR2 = subtipo de receptor de VEGF que pertenece a la familia de las tirosina quinasas.

El uso de inhibidores de VEGF en DMAE puede en teoría estar asociado con incremento del riesgo cardiovascular, ya que estos agentes han podido detectarse en plasma luego de la administración intraocular tanto en animales  como en humanos. Debe seguir investigándose la seguridad de estos agentes antes de confirmar o rechazar la posibilidad de efectos adversos cardiovasculares de los inhibidores de VEGF. No sería ético realizar ensayos controlados con placebo debido al efecto positivo con respecto a la visión demostrado por estos agentes. Probablemente podrían ser  probados con el inhibidor  selectivo de VEGF, con un diseño que no excluya pacientes con enfermedad cardiovascular previa. Sin embargo, estos futuros estudios deberían tener una cantidad de participantes similar a la utilizada en ensayos cardiovasculares (entre 1000 y 10.000 participantes) para garantizar la solidez de los resultados. Esto complica su desarrollo ya que la DMAE tiene menor prevalencia que la enfermedad cardiovascular.

Debido a que la población con DMAE, sufre frecuentemente de un alto riesgo cardiovascular y teniendo en cuenta los efectos secundarios de la terapia anti-VEGF, observados en oncología y en estudios de DMAE, se deberían seguir algunas reglas simples. Primero: Si el paciente padece aterotrombosis, es decir tiene antecedentes de accidente cerebro-vascular, patología cardíaca isquémica o patología arterial periférica, se debe confirmar que el paciente sea controlado con regularidad por un especialista para asegurar un buen tratamiento cardiovascular. Los pacientes con diabetes también deberán someterse a evaluación cardiovascular ya que esta afección es considerada equivalente a la patología arterial coronaria. Finalmente, se debe controlar estrictamente la presión sanguínea antes de comenzar con la terapia anti-VEGF para minimizar la posibilidad de desarrollar hipertensión.

El VEGF juega un rol importante en la homeostasis del sistema cardiovascular, ya que está involucrado en la formación de vasos colaterales y en el desarrollo de microvasos dentro de la placa ateroesclerótica. El uso sistémico de terapia anti-VEGF en cáncer provoca aumento de sucesos hemorrágicos y tromboembólicos, como así también de hipertensión. Las nuevas drogas anti-VEGF se detectan en la sangre. Ya que los pacientes con DMAE presentan un alto riesgo de problemas cardiovasculares, se justifica la realización de ensayos clínicos que investiguen la seguridad de estos tratamientos. Los estudios realizados hasta el momento indican que el tratamiento con pegaptanib sódico es seguro, pero existe preocupación con respecto a la seguridad de ranibizumab. Evidentemente se requieren más ensayos controlados y prospectivos para aclarar las dudas con respecto a las terapias anti-VEGF para tratar la DMAE. 

Conclusiones

Si bien los tratamientos anti-VEGF tienen excelentes resultados sobre la visión de pacientes con DMAE, deben ser utilizados con un estricto control cardiovascular por parte de especialistas, debido a los efectos secundarios de estas drogas. Es necesario continuar con la investigación en cuanto a la seguridad del uso de estos agentes.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en oftalmología.

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