En la actualidad, el uso frecuente de la ecografía transvaginal (ETV) permite detectar muchos quistes de ovario simples en las mujeres posmenopáusicas. Debido a que la historia natural de los quistes de ovario simples no se conoce por completo, no se ha establecido aún cuál es el manejo apropiado para los quistes incidentales simples en las mujeres posmenopáusicas. Hasta el momento, la recomendación para el manejo de los quistes de ovario simples ha sido el enfoque quirúrgico agresivo, pero algunos investigadores dudan de la necesidad de ser extirpados.

Los autores del presente estudio han evaluado la prevalencia, la incidencia y la historia natural de los quistes simples, en una cohorte de mujeres mayormente posmenopáusicas estudiadas mediante la ETV, pertenecientes al grupo de intervención del Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO).

Diseño del estudio

Los quistes simples se diagnosticaron en una cohorte de 15.735 mujeres del grupo de intervención del estudio de pesquisa PLCO, en el que a lo largo de 4 años se hicieron ETV, con intervalos de 1 año. Las mujeres que ingresaron en el análisis fueron las que en la ETV se visualizaban ambos ovarios.

Resultados

En la primera ETV en la que se visualizaron por completo ambos ovarios se detectaron quistes simples en el 14% de las mujeres. Al año siguiente, la incidencia de quistes de ovario simples nuevos fue 8%.  El 54% de las mujeres que en la primera ETV se visualizaban ambos ovarios seguía teniendo 1 solo quiste mientras que el 32% no tenía ningún quiste. Según sus resultados, los autores sostienen que los quistes simples no aumentan el riesgo de cáncer de ovario invasivo. 

Historia natural de los quistes simples

Entre los ovarios con un quiste simples en la primera visualización ecográfica, el 79% tenía 1 quiste, el 15% tenía 2 quistes y el 7% ≥3 quistes. Un año después, el 54% de los ovarios con 1 solo quiste seguían teniendo 1 solo quiste y el 32% ya no presentaba ningún quiste. La desaparición de los quistes fue menos común en los ovarios que tenían ≥2 quistes (23%) aunque más de la mitad de las veces, los ovarios con múltiples quistes tenían un número reducido de quistes simples al año siguiente.

Aproximadamente el 8% de los ovarios con 1 quiste simple, al año siguiente tenían quistes simples múltiples y el 6%, más quistes complejos o nódulos sólidos. Los ovarios que contenían quistes simples múltiples eran algo más propensos que los ovarios con 1 solo quiste a tener quistes complejos o nódulos sólidos en el año siguiente (7%, 2 quistes simples; 11% ≥3 quistes simples). El desarrollo de quistes complejos o nódulos sólidos en el transcurso de 1 año se observó en los ovarios que comenzaron el estudio mostrando 1 quiste (1%).  El cambio promedio del nivel de CA-125 durante un período de 1 año no se asoció con un aumento del número de quistes complejos o la progresión de quistes simples a quistes más complejos.

Las mujeres cuya ecografía mostró ≥ 1 quiste simple en el primer estudio de detección no tuvieron un aumento significativo del riesgo de desarrollar cáncer ovárico invasivo (9/2.217 mujeres; 0.41%) comparadas con sus homólogas sin quistes (55/12.638 mujeres; 0.44%). En la segunda visualización ecográfica completa, dentro del programa de pesquisa, las mujeres con 1 quiste simple nuevo tuvieron la misma ocurrencia de cáncer ovárico invasivo posterior  (1/459 mujeres; 0.22%) que las mujeres que no tenían quistes simples en dos ecografías de detección consecutivas  (11/4.939 mujeres; 0.22%). Al hacer el cálculo de los factores de riesgo de cáncer de ovario utilizando un análisis corregido con variables múltiples no se hallaron modificaciones. En ese análisis se compararon las mujeres con prevalencia de quistes con las mujeres sin quistes, y, las mujeres con quistes incidentales con las mujeres sin quistes.

Comentarios

El análisis de 4 ETV seriadas en el contexto de una pesquisa a gran escala de cáncer, realizadas en mujeres en su mayoría posmenopáusicas, los autores determinaron que los quistes de ovario simples son un hallazgo ecográfico incidental común. El aumento en el tiempo del número de quistes o de la complejidad de los quistes no fue frecuente,  y muchos quistes se resolvieron por completo al cabo de 1 año. El mayor número de quistes simples se correlacionó con el desarrollo posterior de quistes complejos. Sin embargo, los quistes simples no se asociaron con el desarrollo de cáncer de ovario, el cual es un resultado activamente comprobado en el PLCO. 

En este análisis, la prevalencia de quistes simples (14%) basada en la observación de la primera ecografía de pesquisa en la que se vieran por completo los ovarios, fue algo más baja que los resultados basales previos del estudio PLCO  (15,7%). Estos valores caen dentro del rango de prevalencia estimado en la literatura  pero situado cerca del límite superior. Muchos datos provienen de la aparición y la evolución de quistes simples en mujeres posmenopáusicas estudiadas en series de casos más pequeñas. Oyelese et al. resumieron los resultados de 5 estudios de finales de la década de 1.980 y toda la década de 1.990. El número de mujeres posmenopáusicas examinadas osciló entre 149–7.705, con una prevalencia de quistes simples de 3,3–14,8%. Levine et al. comprobaron que el 17% de 184 mujeres tenía quistes anexiales simples luego del primer examen con ETV y ecografía transabdominal. Más recientemente, un estudio  importante de pesquisa de cáncer de ovario, de la Universidad de Kentucky, mostró que el 18% de las 15.106 mujeres con quistes de ovario uniloculares fue descubierto durante la realización del programa de pesquisa. Hasta el momento, no hay datos publicados sobre la incidencia de quistes de ovario simples.

Una de las fortalezas importantes del presente estudio, dicen los autores, fue el uso de  la ETV para evaluar el desarrollo de quistes nuevos en las mujeres cuyos  ovarios no tenían quistes en estudios de pesquisa previos. La incidencia de quistes simples fue aproximadamente 8% por año y permaneció bastante constante durante todo el transcurso del trabajo, aun en las mujeres de más edad. La expectativa de seguir hallando quistes simples, aún después de varias imágenes sin quistes y en mujeres cercanas a los 70 años, refuerza la importancia de hacer una vigilancia ecográfica seriada de los quistes de ovario simples.

La pesquisa seriada a intervalos estándar también brinda una noción de la historia natural de los quistes de ovario simples. Un tercio de los ovarios con quistes simples no tenía quistes en el examen del año siguiente. Aún los ovarios con ≥3 quistes simples estaban libres de quistes 1 año después, el 25% de tiempo. Los estudios previos informan una tasa de resolución que supera el 23%. En el estudio de la Universidad de Kentucky, luego de un seguimiento promedio de 4,6 años, la proporción de quistes simples que se resuelve espontáneamente fue 83%. La evolución más común de los ovarios con quistes simples en el estudio PLCO, 1 año después de la primera ecografía de detección,  fue tener el mismo número de quistes simples. El hallazgo del 54% de quistes simples persistentes al año es comparable con el 49% informado en 1.234 mujeres observadas durante una media de 3 años y el 56%, luego de 2 años, informado por Castillo et al. en 104 mujeres.

“En nuestro estudio,” dicen los autores, “al año siguiente, solo el 6% de los ovarios pasó de tener 1 solo quiste de ovario simple a tener un quiste más complejo, aunque esto fue más común en los ovarios con quistes simples múltiples.” En el estudio de la Universidad de Kentucky, el seguimiento comprobó que el 22% de los quistes había desarrollado septos o áreas sólidas.

Durante décadas,  el manejo estándar de los hallazgos anormales en los ovarios de las mujeres posmenopáusicas ha sido la intervención quirúrgica. En la década de 1980 y a partir de los resultaos de un pequeño estudio, fue cuestionada la  necesidad del abordaje quirúrgico. Un trabajo reciente basado en la evidencia no pudo arribar a conclusiones definitivas sobre la sensibilidad y la especificidad del monitoreo periódico de los quistes simples para la detección del cáncer, pero puso de relieve que la observación prolongada de los quistes simples mediante ETV seriadas puede potencialmente ser un enfoque seguro. Posteriormente, el American College of Obstetricians and Gynecologists estableció que los quistes simples hallados en la ecografía “pueden ser controlados con seguridad sin intervención quirúrgica, aun en las mujeres posmenopáusicas.

Este estudio refuerza la creencia acerca de que, probablemente, los quistes simples no son precursores o marcadores de mayor riesgo de cáncer y que las mujeres con o sin quistes de ovario simples tienen una tasa equivalente de cáncer de ovario invasivo al cabo de 8 años de seguimiento. Estos datos coinciden con los del estudio realizado en la Universidad de Kentucky, en el cual se detectaron solo 10 cánceres de ovario en 2.700 mujeres con quistes simples, luego de un promedio de 6 años de seguimiento. Tampoco se comprobó el desarrollo de cáncer en las mujeres con 1 solo quiste de ovario simple. Asimismo, aunque en este estudio se identificó una correlación potencial de los quistes simples, incluyendo el mayor riesgo en mujeres más jóvenes con mayor grado de educación y menopausia precoz, los factores de riesgo de cáncer tradicionales (mayor edad, antecedentes familiares de cáncer de mama o de ovario, multiparidad, infertilidad) no se asociaron con los quistes simples, lo cual refuerza un informe previo.

Entre las limitaciones del estudio, se informa  que los resultados estuvieron restringidos a las mujeres con ambos ovarios visualizados durante la ETV de pesquisa. Solo en el 52% de las mujeres pesquisadas se visualizaron ambos ovarios y la tasa de presentación de quistes de ovario en las mujeres cuyos ovarios no fueron visualizados podría ser diferente. Incorporando los quistes simples que fueron observados en el 26% de mujeres con 1 solo ovario visualizado y asumiendo que el 22% restante de las mujeres a las que nunca se les visualizaron los ovarios no tenían ningún quiste, se puede calcular un límite inferior de prevalencia del 11% para todas las mujeres estudiadas en el programa de detección.

Algunos quistes persistentes pueden reflejar la resolución y el reemplazo de los quistes en el mismo ovario. En un estudio previo, la mitas de los quistes simples se resolvió dentro de los 60 días y en otro estudio, un tercio lo hizo dentro de los 3 meses, lo cual indica que, entre los dos estudios de detección con intervalo de 1 año, en algunos ovarios pudo haberse producido la resolución y el reemplazo del quiste. Por otra parte, los datos de este estudio no permiten distinguir claramente si los quistes complejos hallados después de la detección previa de un quiste simple representan una progresión morfológica o la aparición independiente de un quiste complejo en el mismo ovario. El aseguramiento de la calidad de los resultados del PLCO indica que el examen mediante la ETV fue satisfactoriamente reproducible. Si en la ETV no se visualizaron quistes,  el 99% de las veces tampoco se visualizaron quistes en el examen de aseguramiento de la calidad. Si el examen inicial mostró 1 quiste simple, el mismo fue observado en el 88% de las veces en el examen de aseguramiento de la calidad. Finalmente, el protocolo del estudio PLCO no incluyó la evaluación sistemática durante un seguimiento de la atención recibida en respuesta a la detección de los quistes simples, porque dicha detección no fue considerada dentro del programa de pesquisa. Por lo tanto, los autores no utilizaron los datos de las cirugías de los quistes simples o la interpretación anatomopatológica el tejido de los quistes.

Conclusiones

Los datos de la ETV surgidos de un importante programa de pesquisa de cáncer confirman que los quistes de ovario simples son hallazgos incidentales comunes en las ETV de las mujeres >55 años y siguen siendo comunes luego de varias rondas de pesquisa, a lo largo de su envejecimiento. Con frecuencia, los quistes simples se resuelven o persisten sin progresión. Las mujeres con un quiste simple de ovario no parecen tener mayor riesgo de desarrollar cáncer de ovario invasivo. Estos hallazgos avalan la reciente recomendación de hacer el seguimiento de los quistes uniloculares en las mujeres posmenopáusicas, sin recurrir a la intervención quirúrgica.

♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

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