Introducción

La aterosclerosis de la arteria carótida es una causa importante de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. La endarterectomía carotídea es un tratamiento eficaz tanto para los pacientes sintomáticos como para los asintomáticos. El stent carotídeo es otra opción terapéutica. El objetivo principal de este estudio (Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial CREST) fue comparar los resultados de ambos procedimientos entre pacientes con estenosis carotídea extracraneal sintomática o asintomática.

Métodos

CREST es un estudio aleatorio, controlado, con criterios de valoración ciegos. Participaron pacientes de 108 centros de los Estados Unidos y de 9 centros de Canadá entre diciembre de 2000 y julio de 2008.

Se consideró que los pacientes eran sintomáticos si habían sufrido un accidente isquémico transitorio, amaurosis fugaz o un ACV leve no discapacitante causado por estenosis carotídea dentro de los 180 días previos a la asignación aleatoria.

Los requisitos para la incorporación al estudio fueron estenosis del 50% o más en la arteriografía, del 70% o más en la ecografía o del 70% o más en la arteriografía por tomografía computarizada o por resonancia magnética si la estenosis en la ecografía era del 50-69%. En 2005 se incluyó a los pacientes asintomáticos, para quienes los criterios fueron estenosis del 60% o más en la arteriografía, del 70% o más en la ecografía o del 80% o más en la arteriografía por tomografía computarizada o resonancia magnética si la estenosis en la ecografía era del 50-69%.

Se asignó aleatoriamente a los pacientes a stent carotídeo o endarterectomía carotídea.

Stent carotídeo. El protocolo especificó el empleo de la endoprótesis RX Acculink y siempre que fuera posible el dispositivo de protección embólica RX Accunet. Por lo menos 48 horas antes de la colocación del stent, los pacientes recibieron aspirina, 325 mg dos veces al día y clopidogrel 75 mg dos veces al día. Después del procedimiento, los pacientes recibieron una o dos dosis de 325 mg de aspirina por día durante 30 días y clopidogrel, 75 mg por día o ticlopidina, 250 mg dos veces al día durante 4 semanas. Se recomendó continuar con el tratamiento antiplaquetario durante más de 4 semanas después del procedimiento.

Endarterectomía carotídea. Los pacientes recibieron por lo menos 48 horas antes 325 mg de aspirina por día y continuaron con esa dosis durante un año o más. Otras opciones fueron ticlopidina 250 mg dos veces al día, clopidogrel 75 mg por día, aspirina 81 mg por día o aspirina y dipiridamol de liberación prolongada dos veces al día.

Evaluaciones de los criterios de valoración. Se efectuó evaluación neurológica al iniciar el protocolo, 18-54 horas después del procedimiento, un mes después y a partir de allí cada 6 meses.

Se midieron las enzimas cardíacas antes del estudio y 6-8 horas después del procedimiento. Se efectuó un electrocardiograma (ECG) antes del stent o la endarterectomía, así como 6-48 horas después y un mes más tarde. Se efectuó ecografía carotídea antes del procedimiento; 1, 6, y 12 meses después y a partir de allí una vez al año. El estado general se evaluó al iniciar el tratamiento, a las 2 semanas y al mes después del procedimiento y al año de la asignación aleatoria a cada grupo.

El criterio principal de valoración fue el conjunto de cualquier ACV, infarto de miocardio o muerte durante el período desde la aleatorización hasta 30 días después del procedimiento (período periprocedimiento) o ACV homolateral dentro de los 4 años de la aleatorización. Comités de estudio que desconocían a qué grupo fue asignado cada paciente diagnosticaron el ACV o el infarto de miocardio.

Resultados

Para 2502 pacientes con una mediana de seguimiento de 2,5 años:

• No hubo diferencia significativa entre un grupo y el otro en las tasas a 4 años del criterio principal de valoración (7,2% y 6,8%, respectivamente; índice de riesgo con el stent, 1,11; IC del 95%, 0,81-1,51; P = 0,51).

• No hubo diferencias en el efecto del tratamiento en relación con el criterio principal de valoración según el estado sintomático (P = 0,84) o el sexo (P = 0,34). La tasa a 4 años de ACV o muerte fue del 6,4% con el stent y del 4,7% con la endarterectomía (índice de riesgo, 1,50; P = 0,03); las tasas entre los pacientes sintomáticos fueron del 8,0% y del 6,4% (índice de riesgo, 1,37; P = 0,14).las tasas entre los pacientes asintomáticos fueron del 4,5% y del 2,7% (índice de riesgo, 1,86; P = 0,07), respectivamente.

• Las tasas periprocedimiento de los distintos componentes de los criterios de valoración fueron diferentes entre el grupo stent y el grupo endarterectomía: para muerte (0,7% vs. 0,3%, P = 0,18), para ACV (4,1% vs. 2,3%, P = 0,01), y para infarto de miocardio (1,1% vs. 2,3%, P = 0,03).

• Después de este período, las incidencias de ACV homolateral con stent y con endarterectomía fueron igualmente bajas (2,0% y 2,4%, respectivamente; P = 0,85).

• Se detectó que había relación entre la edad y la eficacia del tratamiento: el stent tendió a ser más eficaz para los pacientes más jóvenes y la endarterectomía para los más viejos.

• Durante el período periprocedimiento, las tasas del criterio principal de valoración no fueron significativamente diferentes entre el grupo stent y el grupo endarterectomía entre los pacientes sintomáticos (6,7% vs. 5,4%; índice de riesgo para el stent, 1,26; IC del 95%, 0,81-1,96) o entre los pacientes asintomáticos (3,5% vs.3,6%; índice de riesgo, 1,02; IC del 95%, 0,55-1,86).

• Las parálisis de pares craneales fueron menos frecuentes durante el período periprocedimiento con el stent (0,3%, vs. 4,7% con la endarterectomía; índice de riesgo, 0,07; IC del 95%, 0,02-0,18).

• La tasa de ACV o muerte a los 4 años fue del 6,4% en el grupo stent y del 4,7% en el grupo endarterectomía (índice de riesgo, 1,50; IC del 95%, 1,05-2,15; P = 0,03); las tasas respectivas fueron del 8,0% y del 6,4% entre los pacientes sintomáticos (índice de riesgo, 1,37; IC del 95%, 0,90-2,09; P = 0,14) y 4,5% y 2,7% entre los pacientes asintomáticos (índice de riesgo, 1,86; IC del 95%, 0,95-3,66; P = 0,07).

Conclusiones

Entre los pacientes con estenosis carotídea sintomática o asintomática, el riesgo del criterio principal de valoración compuesto de ACV, infarto de miocardio o muerte no difirió significativamente en el grupo tratado con stent de la arteria carótida y el grupo tratado con endarterectomía carotídea. Durante el período periprocedimiento, hubo mayor riesgo de ACV con el stent y mayor riesgo de infarto de miocardio con la endarterectomía.

Los pacientes jóvenes tuvieron menor tasa de episodios después del procedimiento con stent que con la endarterectomía, mientras que los pacientes de edad avanzada tuvieron menos episodios después de la endarterectomía carotídea. El riesgo absoluto bajo de recurrencias de ACV con ambos procedimientos indica el avance logrado con estas técnicas.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira