Introducción

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que se asocia con morbimortalidad, empleo de los servicios de salud y costos económicos importantes. Aunque la capacitación para el autocontrol puede contribuir al descenso de la glucemia, demanda mucho tiempo y recursos.

Las consultas de control grupales posibilitan no sólo mejorar el autocontrol, sino mejorar el acceso a la atención, disminuir costos y aumentar la eficacia de la atención para los pacientes con enfermedades crónicas. Los modelos para las visitas grupales comprenden los grupos de autocontrol y los consultorios clínicos grupales (CCG). Los primeros enseñan y estimulan a los pacientes para cambiar conductas a fin de lograr el mejor control de su enfermedad crónica. Sin embargo, aunque estos grupos aumentan la capacitación y los conocimientos, sus efectos sobre las enfermedades crónicas han sido modestos.

Los CCG constituyen un modelo más intensivo en el que a la educación en el autocontrol se añade el tratamiento médico personalizado de la enfermedad crónica. Este modelo disminuyó las consultas urgentes en varias experiencias. Sin embargo, los pocos ensayos realizados sobre CCG en diabetes mostraron resultados contradictorios.

El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de los CCG sobre la glucemia y la presión arterial (PA) entre pacientes con diabetes e hipertensión.

Métodos

Estudio aleatorio, controlado comparativo de CCG en relación con la atención habitual entre pacientes de atención primaria.

Se incorporaron 239 pacientes de dos centros con diabetes e hipertensión (hemoglobina A_1c [HbA_1c] más reciente ≥ 7,5%) e hipertensión (presión sistólica más reciente >140 mm Hg o presión diastólica > 90 mm Hg).

Se asignó aleatoriamente a los pacientes de cada centro para asistir a un CCG o recibir la atención tradicional. El CCG estuvo formado por 7-8 pacientes y un equipo de atención compuesto por un médico clínico de atención primaria, un farmacéutico y una enfermera u otro educador especializado en diabetes. Cada reunión comprendió interacciones grupales estructuradas, coordinadas por el educador. El farmacéutico y el médico ajustaban la medicación según la HbA_1c y la PA de cada paciente.

Las reuniones grupales se efectuaron cada 2 meses (7 reuniones en 12 meses). Cada grupo tuvo el mismo equipo de atención en todas las reuniones. Al llegar a cada sesión de CCG se controlaba la PA y se recopilaban los valores domiciliarios de la glucemia de cada paciente. Después, éstos asistían a una sesión educativa brindada por la enfermera o el educador. Los miembros del grupo seleccionaban los temas de un listado, de modo que cada CCG podía adaptar las sesiones educativas a las necesidades de sus miembros. Las sesiones eran interactivas.

El farmacéutico y el médico de atención primaria evaluaban las historias clínicas, las presiones arteriales y los registros domiciliarios de la glucemia durante cada sesión y creaban planes personalizados para la medicación o los hábitos de vida a fin de mejorar la presión y el nivel de HbA_1c. Cada reunión duraba 90-120 minutos.

Todos los pacientes continuaron recibiendo su atención primaria habitual.

Parámetros de resultados y determinaciones

Los parámetros de resultados a priori fueron las cifras de HbA_1c y la presión arterial, medidas al comenzar el estudio, en la mitad y al finalizar el mismo.

Antes de comenzar el estudio los autores interrogaron sobre las características demográficas, la duración de la diabetes y la distancia entre el hogar y el centro médico.

Se verificaron los episodios adversos en ambos grupos a los 6 meses y al término del estudio.

Se determinó el empleo de servicios de salud entre 1 y 13 meses después de la incorporación al estudio.

Procedimientos de seguimiento

Se determinaron la HbA_1c y la PA y se distribuyeron cuestionarios al inicio, en el punto medio (mediana de seguimiento, 6,8 meses) y al término (mediana de seguimiento, 12,8 meses) del estudio.

Criterios de valoración

El criterio principal de valoración, especificado a priori, fue la proporción de pacientes que lograron las metas terapéuticas para cifras de HbA_1c (< 7,0%) y PA (tanto sistólica < 130 mm Hg como diastólica < 80 mm Hg).

Un estudio publicado antes de finalizar la obtención de los datos y antes de ver cualquier resultado sugirió que era mejor analizar las cifras de HbA_1c como una variable continua. Los autores decidieron por lo tanto analizar sus resultados principales como variables continuas. También decidieron que la PA sistólica sería su principal indicador de control de la hipertensión, porque es de más difícil control que la presión diastólica.

Resultados

Doscientos quince pacientes (90%) llegaron al punto medio de seguimiento del estudio y 211 pacientes (88%) finalizaron el estudio.

Al inicio del estudio los pacientes de ambos grupos tenían características similares.

Se crearon 18 CCG con 6-8 pacientes por grupo. En promedio, los pacientes asistieron al 78,4% de las sesiones.

Parámetros principales de valoración

Al término del estudio, la media de la PA sistólica fue 7,3 mm Hg (IC del 95% CI, 1,7-12,8 mm Hg) menor en el grupo CCG que en el grupo que recibió la atención habitual. En el punto medio del estudio, la media de la presión sistólica fue 5,7 mm Hg (IC del 95%, 0,06-11,4 mm Hg) menor en el grupo CCG que en el grupo que recibió la atención habitual.

Las cifras medias de HbA_1c fueron el 0,33% (IC, -0,13 a 0,80%) menores en el grupo CCG que en el grupo que recibió la atención habitual; en el punto medio del estudio, la diferencia de las cifras medias de HbA_1c entre los grupos fue del 0,20% (IC, -0,25 a 0,66).

Parámetros secundarios de valoración

Al finalizar el estudio, la presión diastólica media fue 3,8 mm Hg (IC, 0,76-6,9 mm Hg) menor en el grupo CCG que en el de atención habitual. En el punto medio del estudio, el 24% de los pacientes CCG y el 21% del grupo que recibió atención habitual mostraron un control tensional adecuado. El control de la glucemia (HbA_1c < 7,0%) fue similar en ambos grupos (OR, 1,5 [IC, 0,7-3,3]).

Episodios adversos

Más del 50% de los pacientes en el grupo CCG no sufrieron caídas ni mareos, en relación con el 37% en el grupo de atención habitual (P = 0,006). En ambos grupos se produjeron pocos efectos adversos relacionados con el estudio.

Discusión

Los consultorios clínicos grupales pueden mejorar la calidad, los resultados y la eficiencia de la atención para pacientes con enfermedades crónicas. Los resultados de este trabajo muestran que los pacientes con diabetes e hipertensión que asistieron a CCG lograron normalizar mejor su PA a los 6 meses que los que recibieron la atención habitual; esta diferencia se mantuvo al año. Los CCG no mejoraron las cifras de HbA_1c. Los pacientes en el grupo CCG efectuaron significativamente menos visitas al servicio de urgencias.

El efecto más importante fue el mayor descenso de la PA y esto aparentemente no se debió a una mayor adherencia en el CCG ya que ambos grupos tuvieron cumplimiento terapéutico similar. El tratamiento personalizado y el mayor contacto con el médico y el farmacéutico explicarían este mejor resultado.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira