Introducción
La ira está relacionada con un pronóstico desfavorable en pacientes con enfermedad coronaria porque puede inducir isquemia miocárdica y arritmias. Esta observación está lejos de ser absoluta ya que varía con la intensidad y duración de la ira y de la capacidad de cada individuo de regular las emociones.
Los pacientes con tendencia fácil a la ira y alta tendencia a reprimirla se considera que pertenecen al “Tipo D” y tienen riesgo aumentado de efectos adversos.
El objeto del presente estudio fue: a) investigar la asociación entre la ira reprimida y la aparición de futuros episodios cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria; b) evaluar la hipótesis de que la personalidad Tipo D podría explicar la asociación entre la ira reprimida y el pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria.
Métodos
Población
Se incorporaron al estudio 644 pacientes con enfermedad coronaria (583 hombres y 63 mujeres) y una edad promedio de 55,8 años. El 54% tuvo infarto de miocardio previo y el 74% recibió algún tipo de tratamiento invasivo Cirugía de revascularización coronaria o angioplastia con stent).
Evaluación de los pacientes
Al inicio del estudio todos los pacientes fueron sometidos a una prueba de tolerancia al ejercicio y la ira y la ira reprimida se evaluaron mediante la escala Spielberger State-Trait Anger Scale. Según el grado de ira, los pacientes se clasificaron en tercilos (grado bajo, intermedio y alto grado de ira). Los pacientes que alcanzaron una puntuación ≥ 20 tenían sentimientos de ira o situaciones negativas y de frustración.
Los pacientes que tenían ira y al mismo tiempo no la manifestaban o eran incapaces de expresarla fueron considerados como pacientes con ira reprimida. Para identificarlos se utilizó una escala de 4 ítems:
• ¿Las personas que lo rodean perciben que usted está enojado?
• ¿Suele contener su ira?
• ¿Si alguien se retrasa en una cita, usted se lo señala?
• ¿Le expresa su ira a los demás?
La escala se expresó en tercilos y los pacientes que tenían una puntuación ≥ 20 tenían ira reprimida en el tercilo más alto.
La personalidad tipo D se evaluó según las escalas Trait Anxiety and Heart Patients’ Psychological Questionnaire Social Inhibition. En este estudio, 174 pacientes (27%), tenían personalidad tipo D.
La reducción de la función sistólica se definió como fracción de eyección ≤ 50% y el estado funcional se estableció mediante la prueba de tolerancia al ejercicio. La enfermedad coronaria grave se definió como lesión de 3 vasos con una reducción ≥ 70% del diámetro intraluminal.
Criterios de valoración. El criterio de valoración principal fue la aparición de un gran episodio cardíaco adverso, definido como la combinación de muerte, infarto de miocardio y necesidad de procedimiento de revascularización después de un seguimiento de 6,3 años.
El criterio de valoración secundaria fue la combinación de muerte de causa cardíaca e infarto de miocardio.
Resultados
Durante el seguimiento, el 20% de los pacientes sufrieron un gran episodio cardíaco adverso y los factores pronóstico asociados con riesgo de gran episodio cardíaco adverso están señalados en la Tabla 1. Los mismos factores pronóstico estuvieron asociados con el criterio de valoración secundaria (muerte/infarto de miocardio).
Tabla 1 Factores pronóstico de futuro gran episodio cardíaco adverso.
| Factor | Odds ratio | 90% intervalo de confianza | Índice de P |
| Edad | 0,95 | 0,93-0,98 | = 0,001 |
| Fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 0,50% | 1,84 | 1,07-3,18 | = 0,029 |
| Baja tolerancia al ejercicio | 1,26 | 1,82-2,83 | = 0,004 |
| Ausencia de procedimiento de revascularización al inicio | 1,64 | 1,03-2,61 | = 0,039 |
En los pacientes con personalidad tipo D, la presencia de ira reprimida fue del 17,8% comparada con sólo el 4,2% de los pacientes sin personalidad tipo D. En los primeros, la tasa de gran episodio cardíaco adverso y de muerte/infarto de miocardio fue significativamente mayor que en los segundos (Figura 1).
Figura 1. Porcentaje de gran episodio cardiovascular adverso (GECA) y de muerte/infarto de miocardio según la existencia o no de personalidad tipo D.
Conclusiones
Los pacientes con episodios frecuentes de ira tenían mayor tasa de gran episodio cardíaco adverso, pero esta asociación se atenuaba después de ajustar para la edad y la gravedad de la enfermedad. Los pacientes con ira reprimida tenían 3 veces más riesgo de peor resultado que los pacientes sin ira reprimida y esta diferencia se mantuvo después de ajustar la variable de gravedad de la enfermedad.
Los pacientes con personalidad tipo D tenían una tasa significativamente mayor de ira reprimida que los pacientes sin personalidad tipo D.
La ira induce disfunción endotelial, isquemia miocárdica, e inestabilidad eléctrica cardíaca y eventualmente puede desencadenar arritmias ventriculares. La ira reprimida sólo suprime la exteriorización del sentimiento de ira pero no suprime el impacto fisiológico y estos pacientes tienen factores de riesgo adicionales como alteraciones del sueño y mayor respuesta inmunitaria.
Los pacientes con ira reprimida habitualmente no discuten con el médico sus manifestaciones clínicas y emocionales y el profesional corre el riesgo de hacer un subdiagnóstico. Por lo tanto, los pacientes con ira reprimida constituyen un grupo vulnerable que debe ser más estrictamente controlado y requiere tratamiento clínico adicional.
El médico debe tratar de detectar los pacientes con episodios frecuentes e intensos de ira reprimida y si es necesario derivarlos a terapias conductuales.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira