Introducción

El objetivo del tratamiento antitrombótico dual con aspirina y clopidogrel en los síndromes coronarios agudos (SCA) es limitar la aterotrombosis y minimizar el sangrado, inclusive en los pacientes que se someten a una angioplastia (ATC). El estudio Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel–Thrombolysis in Myocardial Infarction 38 (TRITON-TIMI 38) probó que el tratamiento con prasugrel disminuyó de forma significativa el criterio de valoración compuesto de muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio (IAM) no fatal o accidente cerebrovascular (ACV) no fatal y aumentó el riesgo de sangrado grave TIMI no relacionado con la cirugía de revascularización miocárdica (CRM).

La medida en que el prasugrel debe ser considerado de elección en el tratamiento de los SCA no sólo depende del equilibrio entre los riesgos trombóticos y hemorrágicos sino también de un factor económico. Por tal motivo, en el presente trabajo se compararon los costos globales del tratamiento con clopidogrel frente a la terapia con prasugrel y se evaluó la rentabilidad de ambos abordajes desde el punto de vista del sistema de salud de los EE.UU. en términos de costo incremental por año de vida ganado.

Método

El estudio TRITON-TIMI 38 fue de tipo multicéntrico, internacional, aleatorizado y controlado, en el que se incluyeron 13 608 pacientes con SCA de riesgo moderado a alto que fueron sometidos a ATC programada. Se realizó la comparación entre el tratamiento con prasugrel (60 mg de dosis de carga y 10 mg/día de dosis de mantenimiento) y con clopidogrel (300 mg de dosis de carga y 75 mg/día de dosis de mantenimiento) por 6 a 15 meses. El criterio primario de valoración fue el compuesto de muerte por causa cardiovascular, IAM no fatal o ACV no fatal. El criterio de valoración de seguridad fue el sangrado grave TIMI no relacionado con la CRM.

El criterio primario de valoración económico fue el costo total durante el estudio y, en caso de que una droga fuera más efectiva y a la vez más costosa, se realizó un análisis de la rentabilidad incremental. Todos los costos fueron determinados según el valor del dólar estadounidense a 2005.

La información de la reinternación se extrajo de todas las hospitalizaciones relacionadas con los criterios de valoración de los pacientes que participaron de este estudio económico. A la internación índice y a todas las reinternaciones se les asignó un diagnóstico principal y se determinó el tipo de procedimiento practicado para luego asignarle un costo según las tasas de reembolso de Medicare. Además, se estipularon costos incrementales aparte para reflejar las complicaciones relacionadas con las intervenciones.

El costo de las drogas evaluadas fue el del mercado en agosto de 2009. También se realizó una comparación entre el prasugrel y el clopidogrel genérico, el cual estará disponible en EE.UU. a partir de 2011.

El promedio de seguimiento de los pacientes del estudio económico fue de 14.7 meses para ambos grupos. Para estimar la expectativa de vida con un período de seguimiento tan breve se consideró la base de datos Saskatchewan Health Database, que tiene un seguimiento de 1 a 15 años. La estimación de la expectativa de vida luego de un IAM o un ACV no fatales también se realizó a partir de los pacientes de esta base de datos.

Los datos categóricos fueron informados con frecuencias, mientras que los continuos como media ± desviación estándar (DE). Los criterios de valoración clínicos se compararon mediante los modelos de riesgos proporcionales de Cox. Todos los análisis se realizaron de acuerdo con el protocolo por intención de tratar.

Los autores evaluaron la rentabilidad desde el punto de vista del sistema de salud de EE.UU. con la utilización de un horizonte de vida; el criterio primario de valoración fue el costo incremental por año de vida ganado. Se obtuvo la tasa incremental de rentabilidad (TIR) del prasugrel frente al clopidogrel al dividir el costo neto asociado con el tratamiento con prasugrel por la diferencia en la pérdida de expectativa de vida resultante del fallecimiento, el IAM no fatal o el ACV no fatal. Al realizar un análisis secundario del costo-utilidad se determinaron los beneficios en términos de años ajustados por la calidad de vida.

Resultados

Durante el seguimiento precoz (en los primeros 30 días) se observó una reducción de la tasa de riesgo ligeramente mayor en la población general que en la población económica (hazard ratio [HR] 0.77 contra 0.79). Sin embargo, en los siguientes 30 días el impacto del prasugrel fue superior en el grupo económico (HR 0.81 contra 0.87).

La incidencia de IAM periprocedimiento durante la internación índice fue superior en los pacientes que recibían clopidogrel (5.3% contra 4.6%; p = 0.13). El aumento de U$ 38 por paciente debido a eventos hemorrágicos relacionados con los procedimientos en el grupo tratado con prasugrel fue parcialmente compensado por la reducción de los costos asociados con los IAM periprocedimiento de U$ 19. Por lo tanto, el promedio de los costos de la internación índice no presentó diferencias significativas entre los dos grupos.

La incidencia de reinternación por causas cardiovasculares o hemorrágicas fue de 36.4 por 100 pacientes tratados con prasugrel y de 37.7 por 100 pacientes tratados con clopidogrel (p = 0.39). Una segunda ATC correspondió al 43% de todas las reinternaciones y fue menos frecuente en los individuos que recibieron prasugrel (14.1 contra 17.7 por 100 pacientes; p = 0.0002). Esta droga se asoció, a su vez, con un descenso significativo de la incidencia de múltiples ATC o IAM (68 [2.0%] contra 81 [2.4%] contra 17 [0.51%] pacientes con > 1 y > 2 internaciones vinculadas con ATC o IAM, respectivamente; p = 0.0002). La tasa de internación por sangrado fue superior en el grupo tratado con prasugrel (3.4 contra 2.3 por 100 pacientes; p = 0.0079).

Los costos totales por la reinternación en las personas tratadas con prasugrel fueron U$ 517/paciente menores. Además, la mayoría de las compensaciones de costos fueron debidas a la reducción de las internaciones por ATC. En resumen, los costos en salud acumulados fueron U$ 221 menos por cada paciente que recibía prasugrel.

La disminución de IAM no fatal en los pacientes tratados con prasugrel hizo que la pérdida de la expectativa de vida secundaria a IAM no fatal, ACV no fatal o muerte por causa cardiovascular fuera menor.

Según el análisis de los autores, la comparación del tratamiento con prasugrel frente a clopidogrel por 14.7 meses reduciría los costos en U$ 221 y aumentaría la expectativa de vida en 0.102 años, por lo que sería beneficioso desde el punto de vista económico. La TIR del tratamiento con prasugrel fue menor de U$ 50 000 por año de vida ganado en el 99.8% de los pacientes.

Al evaluar los costos y los eventos durante los primeros 30 días, el prasugrel se asoció con una compensación de costos de U$ 218, un ahorro neto de costos de U$ 192/paciente y una ganancia proyectada de 0.053 años en la expectativa de vida. El prasugrel también probó reducir los costos más allá del día 31 de tratamiento. Por tal motivo, esta droga se mantuvo como económicamente favorable durante la totalidad de la terapia.

La inclusión de los costos en salud cardiovasculares en los años de vida agregados mantuvo la TIR en menos de U$ 10 000 por año de vida ganado en el 83.0% de las repeticiones bootstrap y en menos de U$ 50 000 por año de vida ganado en el 99.5% de dichas repeticiones.

Si el costo hipotético del clopidogrel genérico fuese de U$ 1/día, el costo neto del prasugrel aumentaría a U$ 996/paciente, con una TIR asociada de U$ 9 727 por año de vida ganado. Al analizar los primeros 30 días de tratamiento, el prasugrel se mantuvo como la estrategia de tratamiento dominante. A partir del día 31, esta droga presentó un costo incremental de U$ 1 088/paciente, con una TIR correspondiente de menos de U$ 50 000 por año de vida ganado.

Discusión

El presente trabajo corresponde a la primera evaluación económica prospectiva que compara el prasugrel con el clopidogrel en el tratamiento de los SCA. La primera droga probó ser la estrategia económicamente dominante, ya sea por una mayor reducción de costos como por un aumento de la expectativa de vida.

El principal beneficio del prasugrel fue la reducción de los IAM no fatales, lo que dio el 73% de la ganancia proyectada de la expectativa de vida. Además, el beneficio económico primario se debió a la disminución de la frecuencia de internaciones por una nueva ATC, lo cual dio más de U$ 600/paciente en compensación de costos.

Si bien muchos de los indicadores de sangrado para estimar el impacto sobre la expectativa de vida no estaban presentes en la Saskatchewan Health Database, los autores consideran que las hemorragias graves TIMI tienen un impacto idéntico sobre la expectativa de vida que los IAM no fatales. Así, el prasugrel permaneció como una estrategia dominante, a pesar de que la ganancia de la expectativa de vida se redujo de 0.102 años a 0.081 años.

Los análisis históricos de rentabilidad del prasugrel probaron que esta droga es la estrategia dominante, ya sea en los primeros 30 días de tratamiento como en los restantes. Además, el prasugrel podría reducir el número de internaciones por una nueva ATC o un IAM comparado con el clopidogrel.

La disminución de los costos y el aumento de la expectativa de vida fueron mayores en los grupos de más alto riesgo. Por el contrario, en los sujetos con antecedentes de ACV o de accidente isquémico transitorio se observó una tendencia hacia resultados clínicos peores en términos de los criterios primarios de valoración y los criterios hemorrágicos. Esto llevó a una reducción de la expectativa de vida de 0.14 años con el prasugrel.

Inclusive con el advenimiento del clopidogrel genérico en 2011, el prasugrel continuaría como la estrategia terapéutica económicamente dominante durante los primeros 30 días de tratamiento. Si bien esto no sucedería en los días subsiguientes, aún así sería favorable con las múltiples intervenciones terapéuticas aceptadas.

A pesar de los resultados del trabajo, éste presenta limitaciones. Por ejemplo, los costos médicos del estudio TRITON-TIMI 38 no fueron obtenidos de la totalidad de los países participantes del trabajo. Además, la menor frecuencia de internaciones por ATC en ausencia de IAM representa una gran proporción de la compensación de costos con el prasugrel. Sin embargo, se desconoce si esta diferencia entre los grupos de tratamiento se encontraría en una población de un estudio no económico. Por otra parte, las definiciones de hemorragia periprocedimiento e IAM pueden ser diferentes a las estipuladas en el estudio TRITON TIMI 38.

Conclusión

Para los pacientes que se someten a una ATC en el contexto de un SCA, el tratamiento con prasugrel es altamente rentable comparado con la terapia con clopidogrel. Además, en muchas circunstancias puede ser más económico, ya sea en la fase subaguda o a largo plazo. Agregan los autores que todavía se necesitan más estudios para comprender la duración óptima del tratamiento y la rentabilidad en un contexto distinto de un SCA.