Introducción

Los pacientes que se someten a una angioplastia (ATC) están tratados con aspirina y clopidogrel. Sin embargo, los autores afirman que la alta reactividad plaquetaria residual puede limitar el beneficio del clopidogrel en ≤ 21% de los individuos y esto aumenta la tasa de eventos cardiovasculares durante el procedimiento y en el seguimiento a largo plazo.

Junto con factores genéticos, celulares y clínicos, la reactividad plaquetaria basal es un poderoso predictor de la respuesta subóptima al clopidogrel. Es así como una mayor reactividad plaquetaria se relacionó con enfermedad vascular periférica más grave y difusa. Por lo tanto, los autores trataron de determinar si la función endotelial alterada, un marcador precoz de aterosclerosis, se correlaciona con la reactividad plaquetaria tras la administración de clopidogrel.

Métodos

Un total de 89 pacientes que fueron sometidos a una cinecoronariografía electiva fueron evaluados prospectivamente en búsqueda de arteriopatía periférica. Sólo se incluyeron aquellos a los que se les realizaría posteriormente una ATC electiva (n = 59). Se excluyeron los individuos que cursaran un síndrome coronario agudo, fueran alérgicos al clopidogrel, tuvieran antecedentes de hemorragia digestiva o trombocitopenia, estuvieran pretratados con clopidogrel, presentaran insuficiencia renal crónica, tuvieran comorbilidades graves o una fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 60%.

A los pacientes con lesiones coronarias se les realizó una ATC y recibieron 600 mg de clopidogrel en las 12 horas previas al procedimiento. A todos los enfermos se les extrajo sangre para evaluar la función endotelial periférica. Luego, se les extrajo sangre durante la ATC y a las 24 horas de ésta para determinar el grado de inhibición plaquetaria tras recibir el clopidogrel. Se midió la función endotelial periférica mediante la amplitud del pulso digital con el Endothelial Peripheral Arterial Tonometry y se determinó el valor del Framingham Reactive Hyperemia Index (Endoscore).

Además de las mediciones previas, también se determinó el factor de von Willebrand (vWF) y la actividad del cofactor ristocetina (vWF:RiCo) como marcadores del grado de disfunción endotelial. El nivel plasmático de selectina P fue considerado como un marcador de la actividad plaquetaria.

Al realizar la ATC se extrajo sangre para determinar la respuesta plaquetaria a la aspirina y al clopidogrel. El método utilizado evaluó la vía del P2Y12 (clopidogrel) y de la aspirina.

Una vez cumplidas 24 horas de realizada la intervención, los investigadores determinaron los valores de troponina T para descartar necrosis miocárdica periprocedimiento.

La hipótesis del presente trabajo consistió en que los sujetos con disfunción endotelial presentarían niveles de reactividad plaquetaria altos luego de la administración del clopidogrel, comparados con los pacientes con función conservada. Las variables continuas se mostraron como media ± error estándar de la media, mientras que las de distribución no normal se expresaron como mediana ± rango intercuartil. La correlación entre las variables se determinó mediante las pruebas de Pearson o las de Spearman. Los autores consideraron un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo.

Resultados

El valor promedio de Endoscore fue de 0.47 ± 0.30. El valor promedio del vWF y de su actividad fue de 1.40 ± 0.81 U/ml y 103 ± 28%, respectivamente.

El valor de Endoscore se correlacionó significativamente con el vWF:RiCo (r = -0.52; p = 0.0001), lo que implicó una mayor actividad del vWF frente a una mayor disfunción endotelial periférica. No se halló correlación entre el Endoscore y el valor del vWF (r = -0.006; p = 0.967). El Endoscore se correlacionó significativamente con el valor basal de selectina P (r = -0.36; p = 0.159), lo que sugiere mayor reactividad plaquetaria en presencia de mayor disfunción endotelial.

Tampoco se halló correlación significativa entre las unidades de reacción a la aspirina y el Endoscore (r = -0.20; p = 0.159). Este valor se correlacionó inversamente con la unidad de reacción del P2Y12 (r = -0.41; p = 0.002) y directamente con el porcentaje de inhibición del P2Y12 (r = 0.36; p = 0.009), lo que sugiere una mayor reactividad plaquetaria residual tras la administración de clopidogrel en presencia de mayor disfunción endotelial.

El valor promedio de Endoscore fue significativamente inferior en los pacientes que presentaron elevación de la troponina T que en aquellos que no lo presentaron.

Discusión

En el presente trabajo los autores hallaron una fuerte correlación entre la función endotelial periférica y la reactividad plaquetaria. Además, demostraron una correlación directa entre la disfunción endotelial y la mayor reactividad plaquetaria residual tras la administración de clopidogrel, lo que contribuiría con un resultado desfavorable tras la ATC.

Con estos resultados se comprobó una mayor actividad del vWF (mayor vWF:RiCo) en los pacientes con mayor disfunción endotelial (menor Endoscore); sin embargo, no observó correlación con los niveles del vWF. Además, se demostró mayor reactividad plaquetaria (mayor valor de selectina P) en los pacientes con mayor disfunción endotelial (menor Endoscore), lo que confirma la asociación entre el grado de disfunción endotelial y la agregabilidad plaquetaria.

Se ha tratado de explicar la respuesta plaquetaria subóptima al clopidogrel mediante diversos mecanismos, mas la reactividad plaquetaria basal es un fuerte predictor de la respuesta plaquetaria al clopidogrel. La actividad plaquetaria basal está aumentada en los pacientes con enfermedad coronaria o arteriopatía periférica y podría limitar el grado de inhibición producido por el clopidogrel. Así, los autores comprobaron que la disfunción endotelial (menor Endoscore) se correlacionó significativamente con una mayor actividad plaquetaria residual tras la administración de clopidogrel (más unidades de reacción al P2Y12 y menor porcentaje de inhibición del P2Y12). No se observó correlación alguna con las unidades de reacción a la aspirina y con la disfunción endotelial.

Los investigadores afirman que la elevación de la troponina T tras la ATC es relativamente común, aunque es un marcador de mal pronóstico. Una mayor reactividad plaquetaria luego de la administración de clopidogrel se asoció significativamente con la necrosis miocárdica en los pacientes sometidos a una ATC electiva. Además, varios estudios demostraron que la función endotelial era un predictor de eventos adversos cardiovasculares. Así, los realizadores del presente trabajo especulan que la mayor actividad del vWF observada en los pacientes con mayor disfunción endotelial podría aumentar la adhesión y la agregación plaquetarias. Por lo tanto, aumentaría la predisposición hacia un estado trombótico que, eventualmente, sería el responsable de la embolia en la microcirculación distal y la necrosis observada en la ATC.

En cuanto a las limitaciones del presente trabajo, la muestra poblacional pequeña es una de ellas. Es necesario confirmar los hallazgos mediante un estudio que incluya un mayor número de pacientes. Un posible factor de confusión correspondería a las variantes genéticas de las enzimas del sistema enzimático citocromo P450, aunque éstas sólo tendrían un papel menor al considerar la correlación significativa entre la disfunción endotelial y la reactividad plaquetaria basal (evaluada mediante la selectina P).