Introducción

En estos momentos, la obesidad se está convirtiendo en una de las pandemias de más rápido crecimiento. La recesión económica actual podría dar lugar a una disminución de la calidad nutricional y la actividad física, aumentando aún más la prevalencia de la obesidad y los costos relacionados con la salud en los próximos años. Los efectos adversos de la obesidad sobre la salud en están, en su mayor parte, bien documentados. Sin embargo, las consecuencias para la salud sexual no son tan bien conocidas. La obesidad se asocia con disfunción eréctil en el hombre, pero la evidencia en relación con otros resultados en la salud sexual es ambigua. Algunas encuestas han reportado una mayor prevalencia de infecciones de transmisión sexual entre los obesos.

Hasta la fecha, no se han hecho estudios de población importantes sobre el impacto del sobrepeso y la obesidad en la actividad y la salud sexual, como la satisfacción sexual, los embarazos no deseados y el aborto. La mayor parte de la investigación se ha centrado en la disfunción sexual y se ha llevado a cabo con muestras clínicas de población envejecida o en hombres con obesidad mórbida. Pocos son los estudios realizados en mujeres.

La Encuesta Nacional Francesa sobre el comportamiento sexual contiene preguntas sobre relaciones y prácticas sexuales, satisfacción sexual y normas sexuales, embarazos no deseados, aborto e infecciones de transmisión sexual, siendo la única que ha recogido datos sobre el peso y la talla de los encuestados y sus parejas sexuales. Los autores investigaron el comportamiento sexual y la salud sexual utilizando el índice de masa corporal (IMC) y las implicancias para las prácticas de salud pública. El objetivo principal no fue proporcionar estimaciones sobre el comportamiento sexual de las personas obesas, sino comparar la salud sexual y los riesgos entre los individuos obesos y los de peso normal, por una parte, y entre los individuos con sobrepeso y los de peso normal por otra.

La hipótesis propuesta por los autores fue que las personas con sobrepeso, especialmente las obesas, podrían tener mayor riesgo de resultados sexuales adversos, comparados con los individuos de peso normal, debido al estigma social y la falta de un seguimiento médico adecuado. También han agregado a esta hipótesis, que el efecto del IMC en los resultados de la salud sexual sería diferente entre los hombres y las mujeres debido a que el estigma social del sobrepeso y la obesidad es más fuerte en las mujeres.

Diseño

Se hizo una encuesta de probabilidad al azar sobre el comportamiento sexual, conocida como CSF (Contexte de la Sexualité en France). La encuesta se hizo en 12.364 hombres y mujeres de 18-69 años residentes en Francia en 2006. La selección de los participantes fue al azar y estuvo integrada por 5.535 mujeres y 4.635 hombres, de los cuales 3.651 mujeres y 2.725 hombres tenían un peso normal (IMC de 18,5 a <25); 1.010 mujeres y 1.488 se hombres tenían sobrepeso (IMC 25 a <30), y 411 mujeres y 350 hombres eran obesos (IMC> 30).

Resultados

Las mujeres obesas mostraron tener menor predisposición a revelar que habían tenido una pareja sexual en los últimos 12 meses que las mujeres de peso normal (riesgo relativo [RR] 0,71). Los hombres obesos mostraron menores probabilidades de revelar que habían tenido más de una pareja sexual en el mismo período (RR 0,31) que los hombres de peso normal; también mostraron máyor probabilidad de disfunción eréctil (RR 2,58). La disfunción sexual no se asoció con el IMC entre las mujeres. Las mujeres obesas <30 años tenían menos probabilidades de solicitar anticoncepción en los servicios de salud especializados (RR 0,37) o para usar anticonceptivos orales (RR 0,34). Asimismo, eran más propensas a reportar embarazos no deseados (RR 4,26).

Comentarios

Los datos de esta encuesta nacional francesa sobre comportamiento sexual mostraron una relación interesante entre el IMC, el comportamiento sexual, los resultados adversos en la salud sexual y la importancia de algunas de estas cuestiones para las personas obesas, especialmente las mujeres. Tanto para los hombres como para las mujeres, la obesidad pareció afectar el número de parejas sexuales en los últimos 12 meses y, en las mujeres, afecta el hecho de tener una pareja sexual. Si tienen una pareja sexual, tanto los hombres como las mujeres no parecen diferir en términos de frecuencia de relaciones sexuales y prácticas sexuales, un resultado que concuerda con otras investigaciones.
 
En los hombres, el IMC más elevado se asoció con mayor riesgo de disfunción sexual mientras que la obesidad se asoció con comportamientos sexuales de riesgo e infecciones de transmisión sexual. Las mujeres obesas tenían menos probabilidades de utilizar métodos anticonceptivos eficaces, especialmente orales, e informaron más embarazos no deseados y abortos. También tenían menor probabilidad de asistir a servicios de salud reproductiva para la anticoncepción. Los datos muestran un efecto de género marcado. Las parejas de hombres y mujeres obesos eran más propensos a ser obesos, pero la asociación fue más fuerte para las mujeres que para los hombres. También hubo pruebas de que la imagen de sí mismo varía con el sexo, ya que las mujeres obesas tenían doble probabilidad de verse a sí mismas como tales en comparación con los hombres obesos. También le daban menor importancia a la sexualidad para su bienestar, lo que podría reflejar un justificativo racional de la falta de una disposición a tener una pareja sexual.

Ventajas y desventajas

Los autores confiaron más en el informe autorreferencial que en la medición objetiva del peso. En comparación con los resultados de una encuesta nacional de nutrición en Francia, en la que se hizo un registro objetivo del peso y la talla, los autores comprobaron una menor prevalencia de obesidad en ambos sexos. Otros estudios han comprobado una subestimación subjetiva del peso. Sin embargo, los errores de clasificación del IMC causados por los informes sí parecen afectar a todas las mujeres por igual, independientemente del IMC, lo que llevaría a una subestimación de la asociación entre la exposición y el resultado. No obstante, es poco probable que el error de clasificación se asocie con el informe del comportamiento sexual, ya que la talla y el peso se obtuvieron al inicio del cuestionario, antes de abordar las preguntas sobre conducta sexual y salud sexual. En el cuestionario, los datos sobre temas de salud estuvieron limitados por falta de tiempo. Se debería incluir una investigación adicional sobre las comorbilidades que podrían actuar como mediadores de la relación entre la obesidad y la actividad sexual (por ej., incontinencia urinaria, síndrome metabólico, problemas musculoesqueléticos, síndrome del ovario poliquístico).
 
Para estudiar el impacto del IMC elevado en la salud sexual, los autores tuvieron en cuenta las relaciones heterosexuales. Ellos tienen la hipótesis de que el estigma social sobre el peso es mayor para las mujeres. Por otra parte, el número de personas que informó tener solo una pareja sexual fue demasiado pequeño como para que se lleve a cabo un análisis específico. Sin embargo, los autores consideran que el impacto de la obesidad sobre las infecciones de transmisión sexual merece un análisis en profundidad, como se hizo para los hombres gay, como así el impacto de la lipodistrofia en la adquisición de riesgos sexuales entre los encuestados con HIV. El estigma social sobre el peso, que parece estar relacionado con el género, puede verse agravado por otras cuestiones específicas para las personas cuya sexualidad también puede estar estigmatizada socialmente.

Comparación con otros estudios

Las diferencias de género halladas en relación con la conducta sexual no se hallaron en otras encuestas poblacionales. Por ejemplo, en la encuesta de EE.UU. sobre salud y nutrición, los hombres y las mujeres obesos informaron por igual un número menor de parejas sexuales, comparados con los sujetos no obesos. Los autores destacan que el hallazgo de un aumento del riesgo de disfunción eréctil entre los hombres obesos también ha sido el resultado de otros estudios,  no así el hallazgo de disfunción eréctil en las mujeres. Un estudio de mujeres que participaron en un programa de adelgazamiento mostró la falta de deseo sexual y dificultades con el acto sexual en las mujeres obesas. En un estudio con control de casos, Esposito et al. también comprobaron que las mujeres obesas tuvieron más posibilidad de reportar trastornos en la excitación y menor satisfacción sexual. Sin embargo, en el presente estudio, las mujeres obesas parecen minimizar la importancia del bienestar relacionado con su sexualidad. El aumento del riesgo de embarazos no deseados en el grupo de mujeres obesas documentado en este estudio no se comprobó en un estudio realizado en EE.UU. que examinó esta asociación, aunque su enfoque no fue específicamente el de la salud sexual.

 La relación entre la obesidad y la mala salud sexual podría estar falseada `por mecanismos fisiológicos, sociales y psicológicos, pero es más probable que sean los factores sociales los que influyan en los hallazgos sobre el comportamiento sexual , en particular en las mujeres. En los países industrializados existe una considerable evidencia de que las mujeres están más sometidas a fuertes presiones sociales con respecto al peso que los hombres. También hay pruebas de que los hombres son más propensos que las mujeres a elegir a sus parejas de acuerdo al peso. Varios de los hallazgos del presente estudio—que las mujeres son más proclives a pensar que son demasiado gordas; que el número de hombres que informaron tener una pareja sexual con sobrepeso u obesidad es menor que el número de mujeres y, que las mujeres obesas tienen menos probabilidad que los hombres obesos de haber tenido una pareja sexual en los últimos 12 meses—necesitan ser considerados en este contexto. Los factores psicológicos (como la falta de autoestima sexual que lleva a la dificultad de tener sexo o iniciar las relaciones sexuales) o los factores biológicos (tales como los problemas músculo esqueléticos) también podrían estar involucrados. Sin embargo, la autoestima baja, aunque es un atributo psicológico, deriva de los estereotipos sociales en torno a la obesidad, por lo que es esencialmente de origen social, aunque socialmente es diferente a no poder encontrar una pareja. Cuanto mayor es la probabilidad de que las mujeres obesas busquen pareja en Internet, lo cual podría aumentar la posibilidad de encontrar una pareja sin vigilancia, así como la posibilidad que tienen de ocultar el peso, también pueden reflejar una fuerte presión social acerca del preso de las mujeres. La menor prevalencia de la consulta médica para la prescripción de anticoncepción entre las mujeres obesas también puede atribuirse a las preocupaciones por la imagen corporal y el peso.

La prevención de embarazos no deseados entre las mujeres obesas es un reto importante para la salud reproductiva. Se sabe que la obesidad aumenta el riesgo de resultados adversos del embarazo. El marcado aumento del riesgo de embarazos no deseados, a pesar de la menor fecundidad de las mujeres obesas, no refleja los patrones de comportamiento sexual sino la dependencia de métodos anticonceptivos menos efectivos. Estos métodos no suelen requerir la intervención médica, por lo que este hallazgo debe considerarse en conjunto con la frecuencia de la asistencia de las mujeres obesas a los servicios de salud reproductiva y podría, en parte, reflejar las opiniones negativas sobre la grasa corporal. También podría reflejar el reparo por parte de los profesionales de la salud a recetar el estrógeno-progestágeno de los anticonceptivos a las mujeres obesas debido a la preocupación por el aumento del riesgo de cuadros cardiovasculares (aunque para los criterios de elegibilidad de la OMS, el sobrepeso sólo corresponde a la categoría 2 [precaución]). Sin embargo, la menor prescripción de tales anticonceptivos para las mujeres obesas no parece estar compensada por una mayor utilización de otros métodos eficaces, como el dispositivo intrauterino o el progestágeno solo y otros métodos anticoncepción de acción prolongada reversible (que rara vez se utilizan en Francia). Sin embargo, estos métodos serían particularmente adecuados para las mujeres obesas por su elevada eficacia y bajo riesgo de tromboembolismo venoso. La menor prevalencia del uso de anticonceptivos hormonales que persistió después del ajuste de la enfermedad crónica, incluyendo los factores de riesgo cardiovasculares, también podría deberse al temor de las mujeres de aumentar de peso, una razón importante en las mujeres para suspender los anticonceptivos orales.

Conclusiones e implicancias políticas

El impacto de estos resultados en la salud pública es importante. La escala del problema y la magnitud de los efectos (en particular el aumento de 4 veces el riesgo de embarazos no deseados en las mujeres obesas) justifica su atención específica. En términos de orientación y asesoramiento, una proporción considerable de la población es obesa y fácilmente identificable como tal; el riesgo en términos de deterioro de la salud sexual va en aumento. Cualquier intento de pensar que las mujeres obesas tienen menos actividad sexual y que por lo tanto tienen menor necesidad de métodos anticonceptivos efectivos es totalmente infundado.

A la hora de prestar asesoramiento sobre salud sexual y cuidados específicos, los profesionales deben tener muy en cuenta el peso corporal, junto con los cuidados sobre el control de la fertilidad, la prevención de la infección y el asesoramiento psicosexual. Dada la sensibilidad social y del género, la obesidad en mujeres y hombres sin duda se beneficiaría con la orientación diplomática y el asesoramiento sobre cuestiones relacionadas con la prevención de la salud sexual.
 

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna

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