Introducción
El dolor abdominal no traumático es causa frecuente de consulta en el departamento de emergencia. El enfoque de estos pacientes requiere una detallada historia clínica y exhaustivo examen físico, datos de laboratorio y estudios por imágenes.
La historia clínica y el examen físico permiten realizar el diagnóstico en el 47%–76% de los pacientes.
La tomografía computada (TC) es un método diagnóstico valioso en estos pacientes, pero existe debate sobre cuando y con que frecuencia realizar este estudio.
El objetivo principal de de los autores del presente artículo fue comparar los resultados después de realizar TC abdominal focalizada (teniendo en mente un diagnóstico determinado) versus TC abdominal global (no teniendo en mente diagnóstico alguno o la duda entre varios). La hipótesis de los autores es que la TC abdominal focalizada muestra la patología con más frecuencia que la TC abdominal global.
Métodos
Entre junio de 2003 y julio de 2004, acudieron 100 pacientes al departamento de emergencia de la University of Connecticut Health Center con dolor abdominal. Se incorporaron al estudio todos los pacientes que fueron sometidos a una TC y los médicos del departamento de emergencia debieron completar el siguiente cuestionario:
• Síntomas y signos clínicos.
• Diagnóstico presuntivo.
• Planes terapéuticos pre y post TC.
La TC abdominal focalizada se definió como la indicada por el médico con un diagnóstico específico en mente.
La TC abdominal global se definió como la indicada por el médico sin tener en mente diagnóstico específico o teniendo varios diagnósticos.
Las historias clínicas de los pacientes se evaluaron para ver los resultados, el tiempo de estadía en el departamento de emergencia y en el hospital, los procedimientos realizados y la mortalidad. Estos aspectos fueron los criterios de valoración del estudio.
Se excluyeron 13 de los 100 pacientes porque los cuestionarios eran incompletos o inadecuados.
Como metodología estadística se utilizó la prueba de T de dos colas y la prueba z para comparar proporciones.
Resultados
De los 87 pacientes con dolor abdominal, 61 (70,1%) fueron sometidos a TC abdominal focalizada y los 26 restantes a TC abdominal global.
En el primer grupo, la patología se identificó en el 63,9% de los pacientes y en el grupo que recibió TC abdominal global se detectó la patología en el 65,4% de los pacientes (P = NS). El 59% de las 39 TC que detectaron la patología confirmaron el diagnóstico presuntivo elaborado por el médico del departamento de emergencia.
No hubo diferencias en los resultados entre los pacientes sometidos a TC abdominal focalizada y los que recibieron TC abdominal global. No hubo diferencias en los criterios de valoración.
El número total de pacientes hospitalizados se redujo significativamente con los estudios de TC (P = 0,049). En el grupo que recibió TC abdominal focalizada el tiempo de hospitalización se redujo en relación al grupo que recibió TC abdominal global, pero la diferencia no fue significativa. La TC evitó la hospitalización de 8 pacientes que inicialmente se consideró que debían hospitalizarse.
Discusión
Un estudio prospectivo realizado en 2003 que evaluó la importancia de la TC en el departamento de emergencia mostró que antes de realizar la TC se planeaba hospitalizar a 402 pacientes. Después de la TC, sólo se hospitalizaron 312 pacientes. Por lo tanto, el principal impacto de realizar la TC fue evitar hospitalizaciones innecesarias en el 17% de los pacientes con dolor abdominal.
Antes de la TC, 67 de los 536 (13%) pacientes estaban programados para cirugía abdominal de urgencia. Después de la TC solo el 5% requirió tratamiento quirúrgico.
El objetivo de este estudio fue comparar los resultados de los pacientes con dolor abdominal no traumático, basados sobre TC abdominal focalizada o global. Si bien no se observaron diferencias entre ambos grupos respecto de la detección de la patología, los procedimientos realizados, la hospitalización y el tiempo de estadía hospitalaria, hubo una diferencia significativa en el manejo del paciente.
La TC eliminó los planes de hospitalización pre TC, especialmente en el grupo sometido a TC abdominal focalizada y este resultado se correlaciona con estudios previos en los que se logró evitar la laparotomía exploradora en el 28% de los casos.
La reducción de internaciones con la TC es un logro importante en tiempos en que los recursos financieros y el número de camas hospitalarias está considerablemente reducido. La TC por lo tanto, además de precisar el diagnóstico limitó el número de hospitalizaciones.
Las limitaciones de este estudio son: el número relativamente escaso de pacientes y el protocolo no ciego. Lamentablemente, en el diseño de la metodología no se contemplaron análisis de costos que hubieran sido un aporte importante adicional en el estudio. Sin embargo, la reducción importante de la tasa de hospitalizaciones y de tratamientos invasivos, permiten suponer que la aplicación de la TC en los pacientes con dolor abdominal no traumático tiene un costo beneficio favorable.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira