Introducción

La piel humana tiene la importante función de barrera entre el huésped y el ambiente físico, químico y biológico.  Es una puerta de entrada para agentes infecciosos peligrosos y es un target vulnerable para toxinas ambientes.  La piel del recién nacido difiere de la piel del adulto, lo que incrementa el riesgo de inestabilidad térmica, daño cutáneo, infección percutánea y toxicidad percutánea de los agentes tópicos aplicados.  Para evitar el diagnóstico y tratamiento inapropiado e investigaciones innecesarias, los clínicos deben ser concientes del proceso de adaptación posnatal, condiciones fisiológicas y de maduración de la piel del recién nacido y del cuidado cutáneo requerido.

Estructura y función de la piel neonatal.

Al nacimiento la piel del recién nacido que sufre un proceso de adaptación en el periodo neonatal, se cubre de una sustancia lipofílica, blanca, grasosa, el vermis caseoso (fig 1).  Este es un material proteolipídico sintetizado en parte por las glándulas sebáceas y queratinocitos durante el embarazo.  Los neonatos que nacen antes de las 28 semanas de gestación y pesan menos de 1000 g de peso carecen de éste manto protector.  El vermix caseoso cumple varias funciones como prevención de la pérdida de agua, regulación de la temperatura y mantenimiento de la inmunidad innata.

Figura 1 Vermix caseoso en el tronco (a) y área inguinal (b) de un infante de término recién nacido

Se han identificado constituyentes antimicrobianos en el vermix caseoso, indicando que puede tener la función prenatal de proteger al feto de la corioamnionitis subaguda y facilitar la colonización de la piel con microorganismos no patogénicos luego del nacimiento.  El vermix caseoso puede también mantener la hidratación de la piel en el nacimiento y facilita la formación del manto ácido, una caída en el PH cutáneo que ocurre en las semanas posteriores al nacimiento.  Hasta el tercer trimestre la piel del feto no tiene la barrera lipídica madura, ni un tejido subcutáneo sustancial, ni membranas germinativas, granulosa y espinosa de la piel madura.  Debido a la barrera cutánea vulnerable, los recién nacidos prematuros están más comprometidos comparados con los de término, cuya piel tiene una estructura y composición similar a la del adulto.

Histológicamente, el desarrollo epidérmico es completo a la semana 34 de gestación.  El tiempo requerido para la completa adaptación neonatal y alcanzar el estado de la barrera cutánea del recién nacido de término es dependiente de la edad gestacional del prematuro y lleva desde pocas horas hasta varias semanas, mientras que algunos prematuros requieren mayor tiempo.

La pérdida transepidérmica de agua (TEWL), que se incrementa proporcionalmente con la inmadurez de la permeabilidad de la barrera epidérmica, es casi 15 veces mayor en los prematuros que nacen a las 25 semanas comparados con los neonatos de término.  La TEWL ocasiona una morbilidad significativa por la deshidratación, inestabilidad térmica y disbalance electrolítico.  El contenido de lípidos en la piel es otra respuesta adaptativa conocida que ocurre en la piel postnatal.  El estrato córneo consiste en lípidos, principalmente ceramidas, que juegan un rol esencial en la función de barrera epidérmica, especialmente en la prevención de TEWL.  Las alteraciones en la función de las ceramidas cutáneas pueden ocasionar infecciones bacterianas cutáneas.  A las 2 semanas del nacimiento, la superficie cutánea baja su PH desde neutro a 5-5.5, coincidente con el PH de la piel adulta.  Este es el “manto ácido” que se piensa que provee un ambiente favorable para la colonización de bacterias comensales y el crecimiento de organismos patógenos.  La piel provee una barrera mecánica entre el huésped y el medio.  La piel vulnerable de un infante de pretérmino es susceptible al trauma, y es limitada la superficie de unión dermo-epidérmica.  La epidermis dañada es una puerta de entrada para agentes infecciosos, y el deterioro de la función de barrera cutánea es un factor de riesgo para sepsis nosocomial.

La toxicidad percutánea es conocida en los infantes de pretérmino, en los cuáles la inmadurez de la permeabilidad de la barrera epidérmica resulta en incremento desproporcionado de la absorción.  Las capacidades del metabolismo inmaduro de drogas puede contribuir al incremento de riesgo en ésta población.

Las estructuras dérmicas están bien desarrolladas, aunque puede existir un grado de inmadurez funcional.

Bajo la influencia de andrógenos maternos y fetales, las glándulas sebáceas son comparativamente hipertróficas por varias semanas luego del nacimiento.  La termorregulación por vasoconstricción de los capilares dérmicos es limitada y la función ecrina no madura hasta el término.

El infante nacido antes de la semana 36 de gestación no suda en respuesta a un cambio de temperatura en periodo inmediato de recién nacido, pero el nacimiento tiene una influencia de maduración en las glándulas sudorales écrinas.

A las 2 semanas de vida, la sudoración ocurre en infantes nacidos a las 28 semanas de gestación.  La sudoración ocurre inicialmente en la frente y luego se extiende al tronco y miembros.

Textura de la piel y color.

La apariencia de la piel de un recién nacido depende primariamente de la maduración, origen racial y cantidad del vermix caseoso.  La actividad, distribución y cantidad de grasa, y niveles de hemoglobina y bilirrubina, y el tipo e intensidad de luz disponible produce variaciones de la piel.

La piel del infante de término no tiene edema y tiene pigmentación limitada y arrugas.  El edema en el recién nacido de término debe hacer sospechar de hipoalbuminemia.  La piel de los prematuros es fina y delicada, y tiende a ser roja.  En infantes extremadamente prematuros, la piel es gelatinosa, mientras que en los infantes post-término la piel es arrugada (fig 2a).

Figura 2 (a)  Piel de la mano de un infante post-término con arrugas, (b) piel rosada-rojiza de la cara de un infante sano de término 1 hora luego del nacimiento

Los bebes sanos tendrán un color rojizo-rosado luego de las primeras horas de vida (fig 2b), pero pueden estar cubiertos por una capa grasosa llamada vermix, que se puede ser amarillento en los postmaduros o verdoso si pasó meconio antes del nacimiento.

La palidez puede representar asfixia, shock, o edema.  La anemia fisiológica del recién nacido y anemia de la prematurez son los 2 tipos de anemia más comunes de los neonatos.  El reconocimiento temprano de la anemia puede conducir al diagnóstico de eritroblastosis fetal, hematoma subcapsular del hígado o bazo, hemorragia subdural, sepsis, o tranfusión fetal-materna o de gemelo a gemelo.  Sin ser anémicos los infantes postmaduros tienden a ser pálidos con piel más gruesa que los infantes de pretérmino y de término.

Los recién nacidos con coloración amarillenta de la piel más allá de las piernas deben someterse a estudios de laboratorio urgentes con dosaje de bilirrubina total sérica.  La ictericia fisiológica aparece entre las 24 y 72 horas de vida, con un incremento de 12 mg/dL del nivel de bilirrubina en infantes de término.  En infantes prematuros, el pico puede ser de 10-12 mg/dL en el quinto día de vida, posiblemente incrementándose a más de 15 mg/dL sin ninguna anormalidad del metabolismo de bilirrubina.

Cualquier elevación de bilirrubina sérica total mayor de 17 debe presumirse como patológica, y debe garantizar la investigación de su causa e intervención.  La aparición de ictericia en las primeras 24 horas es siempre anormal, y debe investigarse incompatibilidad Rh y ABO.  La ictericia en infantes de pretérmino requiere de una evaluación cuidadosa, y la presencia de letargia, pobre alimentación, hepatoesplenomegalia, inestabilidad de la temperatura, o apnea en un bebe con ictericia puede ser un marcador de una enfermedad seria.

En los recién nacidos, el incremento de la descamación epidérmica puede atribuirse a la sequedad cutánea por incremento del turn over epidérmico (fig 2d).  Normalmente, los infantes de término tienen poca o ninguna descamación hasta el primer o segundo día de vida, y el peeling es generalmente completo en pocos días.  La descamación no ocurre en los infantes prematuros hasta la segunda o tercera semana después del nacimiento.  Al nacimiento, la descamación es anormal y ocurre frecuentemente en infantes de término con anoxia uterina aguda.  No requiere tratamiento.

Figura 2 (c)  recién nacido con ictericia, y (d) descamación en el tronco y brazo de un recién nacido

La anetodermia de la prematurez es resultado de la susceptibilidad de la piel de los infantes muy prematuros.  Se caracteriza por pérdida focal del tejido dérmico elástico, ocasionando áreas de flacidez o piel tipo hernia de saco que no se espera que resuelvan con el tiempo. 

Lanugo pelo y uñas.

Un pelo fino, suave e inmaduro (lanugo) generalmente cubre el cuero cabelludo y frente, también puede cubrir la cara del prematuro (figs 3a,b). En infantes de término el lanugo es generalmente reemplazado por vello.  Los infantes nacidos antes de las 24 semanas de gestación nacen sin lanugo. Penachos de pelo en la zona lumbosacra sugieren una anormalidad subyacente como espina bífida oculta, o un tumor.  Las uñas son rudimentarias en infantes muy prematuros (fig 3c), pero pueden sobresalir de las yemas de los dedos en infantes post-término (fig 3d).

Figura 3 (a,b) Lanugo en  a) cara y (b) espalda de un infante de pretérmino (c,d) Uñas de dedos de manos son (c) rudimentarias en un infante de pretérmino y (d) sobresalen de la yemas de los dedos en un infante de post-término

Inestabilidad vasomotora cutánea.

La inestabilidad vasomotora y lentitud en la circulación periférica se revelan por el enrojecimiento o livedo purpúrico en un infante que llora, cuyo color puede oscurecerse con el cierre de la glotis que precede un llanto vigoroso, y por una acrocianosis cuando tienen frío.

La cianosis traumática del parto algunas veces se asocia con petequias (fig 4a), es común en la cara en circulares de cordón y puede asociarse a hemorragia intraventricular y mortalidad.  La cianosis localizada se diferencia de la equimosis por el blanqueo momentáneo (con cianosis) que ocurre luego de la presión.

La cianosis durante el llanto puede ser normal y resulta de una elevación transitoria de la resistencia vascular pulmonar con shunt de derecha a izquierda, pero los ataques de cianosis deben estudiarse seriamente. 

Es esencial comprobar si la cianosis es central evaluando si la lengua es azul.  La cianosis central es un signo que requiere una investigación urgente.

El color arlequín es un fenómeno cutáneo inusual que se observa en infantes recién nacidos, son episodios transitorios, benignos de eritema bien delimitado en la mitad del cuerpo con blanqueo simultáneo contralateral.  El tiempo más común de aparición es entre los 2 y 5 días de vida.

El cambio de color se desarrolla repentinamente y dura entre 30 s a 20 min.  Se piensa que la condición no tiene morbilidad asociada.

El cutis marmorata se refiere a la apariencia reticulada y moteada de la piel, causada por una distribución desigual del flujo sanguíneo capilar superficial (fig 4b).  El patrón generalmente se precipita por exposición al frío, y es más común en infantes pretérmino.

Figura 4 (a) Moretones traumáticos con petequias en el codo de un infante de pretérmino; (b) cutis marmorata involucrando las piernas de un recién nacido caracterizado por la apariencia reticulada y moteada de la piel

E cutis marmorata recurrente o persistente más allá del periodo neonatal se llama livedo reticularis.  El livedo reticularis es generalmente fisiológico pero puede asociarse con una variedad de condiciones congénitas y adquiridas patológicas, incluyendo el síndrome de Down, trisomia 18 y síndrome de Cornelia de Large como con la vasculopatía o vasculitis franca atribuíble a un amplio rango de procesos infecciosos, inflamatorios o neoplásicos.  El cutis marmorata telangiectásico congénito (CMTC) es una anormalidad congénita que tiene un patrón reticular de cutis marmorata pero se caracteriza por un patrón vascular reticular persistente localizado, segmentario o generalizado con una apariencia marmórea azulada o purpúrica, que está presente al nacimiento o a poco de nacer.  Las características mayores incluyen cutis marmorata, flebectásia, telangiectasia y ocasional ulceración y atrofia de la piel involucrada.  El moteado reticulado generalmente se hace más notorio con el frío pero no desaparece con el calentamiento.  Las piernas, están comúnmente involucradas, seguidas del tronco y cara.  Los pacientes con CMTC requieren un seguimiento a largo plazo de las lesiones cutáneas, anormalidades asociadas y desarrollo psicomotor.  El pronóstico es generalmente bueno, con lesiones cutáneas mejorando durante la infancia.  No requiere tratamiento.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

Los problemas cutáneos en niños en las primeras semanas de vida pueden causar preocupación, aún en neonatólogos experimentados y dermatólogos pediatras.  La piel de los recién nacidos de término y pretérmino tienen diferencias respecto a la piel del los adultos y de los jóvenes.  El entendimiento de la naturaleza de la piel neonatal, las condiciones fisiológicas y no fisiológicas de los neonatos de término y pretérmino, y los cuidados cutáneos son esenciales en la práctica pediátrica.  Este artículo discute la piel neonatal y sus fenómenos fisiológicos.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello